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aura toute chance de se produire à l’union de deux tissus de densité différente, done à la périphérie de foyers latents. Et, comme le dit Amscer, « Un projectile pénétrant dans le thorax ne rencontrera qu’exceptionnellement dans sa trajectoire pulmonaire ces foyers latents et comme, d’autre part, ceux-ci sont habituellement ganglio-hilaires, le projectile, en atteignant une semblable région, lèsera presque fatalement le cœur ou les gros vaisseaux et entrafnera une hémorragie incompatible avec la survie ». « Ce double fait, dit Pico», explique la rareté de développement de la tuberculose pulmonaire chez les blessés de poitrine ».

Nous avons déjà vu, d’autre part, comment Lupasou, faisant intervenir les corps histaminiques du foyer contus, expliquait la rareté de la tuberculose après plaies pénétrantes.

Après la rupture du foyer latent, les germes, auparavant emmurés, vont pouvoir se répandre alentour et les lésions s’étendre. AMBERSON dit même que de nouveaux foyers pourront apparaître à distance, isolés du foyer primitif, et il en donne l’explication suivante : à la suite de la déchirure, une hémoptysie souvent importante se produira, entraînant du matériel caséeux et des bacilles. Ainsi, tant que dure le saignement, à chaque inspiration, des bacilles pourront être aspirés dans les différentes parties des poumons, pénétrer dans des alvéoles, d’où de nouvelles lésions possibles. C’est ce qu’il appelle « tuberculose traumatique pas aspirtion ».

Voyons maintenant comment va évoluer la maladie. Après les signes de contusion, la douleur, les symptômes de début sont très différents avec chaque malade ; ils pourront être plus ou moins précoces, plus ou moins marqués ; mais, dans la plupart des cas, l’attention du médecin est attirée par l’apparition d’une hémoptysie caractéristique, car elle signe une déchirure du parenchyme.

Très précoce, presque immédiatement après le traumatisme, ou se produisant dans les 2 ou 3 premiers jours,

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elle n’est souvent pas unique mais peut, avec une fréquence variable, se répéter pendant une semaine et se tarir après quelques jours. Comme le signale VIvanT, « il ne semble pas qu’il y ait de rapport entre l’abondance de l’hémoptysie et l’évolution tuberculeuse ». Dans certains cas, le saignement pourra ne pas s’extérioser. Notons aussi qu’une hémoptysie post-traumatique n’indique pas forcément l’existence de tuberculose, même latente : « Un poumon, parfaitement homogène, ne représentant aucune séquelle, pourra fort bien, sous un choc violent, être l’objet d’une déchirure qui se traduira par une hémoptysie. Mais cet incident sera sans lendemain chez le sujet non allergique, en raison de l’absence de tout foyer de tuberculose pulmonaire ancien », dit Porx.

L'évolution ultérieure est variable. En dehors de quelques rares cas de pneumonie traumatique, qui ne se résoud pas immédiatement, le début sera insidieux. Le malade reste plus fatigué qu’il ne devrait l’être par les suites normales de son accident. Il perd l’appétit, maigrit, commence à tousser, à cracher, et on assiste progressivement au développement d’une tuberculose pulmonaire avec maximum de lésions au niveau du point traumatisé. Si on a pu constater auparavant que le sujet était indemne de tuberculose, on peut dire qu’il s’agit alors d’un cas typique de tuberculose traumatique.

Voyons maintenant quelques observations

OBSERVATION N° 1 — Publiée par PiLop

P... Henri, sergent-pilote au 31° régiment d’aviation, classe 1913, entre au Val-de-Grasse le 4 janvier 1924, pour tuberculose pulmonaire évolutive.

Rien de notable dans ses antécédents personnels. Il a été incorporé, le 22 octobre 1914, dans l'infanterie, et a servi dans cette arme jusqu’en 1917 où il est entré, sur sa demande, dans l'aviation, après un examen médical sévère. Nommé

pilote, la même année, il fait partie d’une escadrille active de bombardement, d’abord sur le front français, puis en Palestine, jusqu'en avril 1919, sans aucune interruption de service. Il est démobilisé, le 16 août 1919 et rengage, deux ans plus tard, dans les mêmes fonctions, après avoir exercé le métier de pilote pendant plus d’un an dans une entreprise civile de transports aériens.

Lors de son rengagement, il est l’objet d’un nouvel examen médical minutieux, qui ne révèle, en particulier, aucune lésion de l’appareil respiratoire. Au mois de juillet 1922, il est désigné pour l’armée du Levant où il assure, pendant un mois, un service complètement actif, sans le moindre fléchissement

de son état de santé.

Le 30 mai 1923, il tombe avec son avion d’une hauteur de 50 mètres et l’on constate, à l’Hôpital de Beyrouth où il est transporté, une forte contusion thoracique du côté droit, avec sub-luxation acromio-claviculaire et fracture de la neuvième côte. Il crache du sang pendant 4 jours, puis se rétablit assez rapidement et sort de l’hôpital au bout de 20 jours. Après un mois de convalescence, il est utilisé comme chef d’atelier au parc d’aviation de Beyrouth. Cependant, il n’a jamais cessé de tousser, dit-il, depuis son accident, et accuse bientot un peu de gêne respiratoire, de la diminution progressive des forces, de l’amaigrissement ; la toux devient rapidement plus fréquente, s’accompagnant d’une expectoration jaunâtre.

A la fin du mois d’août, 3 mois après son accident, il présente de petites hémoptysies et rentre à l'Hôpital de Beyrouth, d'où il est rapatrié pour tuberculose pulmonaire évolutive, le 27 septembre 1923, après examens radioscopiques et bactériologiques positifs. À son retour en France, il obtient une permission de 3 mois, au cours de laquelle il reprend des forces et du poids, mais continue à tousser et à cracher. Sur le conseil de son médecin, il se présente à la place de Paris en fin de congé et est hospitalisé au Val-de-Grâce,

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C’est un sujet vigoureux, bien musclé, Poids : 68 kgs 400. Taille : 1 m. 70. Pas de fièvre pendant les 20 jours de sa mise en observation à l’hôpital. Pouls 80-90. Tension artérielle : 12-7 (Vaquez). Signes d’imprégnation bacillaire réduits au minimum. Il tousse peu, expectore par jour 6 à 8 crachats muco-purulents, assez richement bacillifères (10 à 15 bacilles par champ, aux examens directs pratiqués le 8 et le 11 janvier).

Son thorax est large et bien développé. On constate une subluxation acromio-claviculaire droite avec gêne légère dans les mouvements extrêmes et une fracture ancienne de la neuvième côte droite dont le cal est à peine appréciable à la palpation.

L'examen pleuro-pulmonaire révèle à droite, dans toute la hauteur de l’hémithorax, de la diminution de sonorité à la percussion, s’exagérant en submatité à la base, de l’augmentation des vibrations vocales, une respiration généralement diminuée avec inspiration basse et granuleuse et expiration prolongée. On perçoit en outre, après la toux, de petits craqaements humides inspiratoires dans la zone d’alarme et l’espace omo-vertébral, ainsi qu’à la base, où ils se mêlent à des frottements fins superficiels. Rien de notable à gauche.

A l’écran radioscopique, on voit : diaphragme et sinus normaux. Fortes ombres hilaires. Voiles d'aspect pommelé au tiers supérieur du poumon droit, Espace rétro-cardiaque clair. La radiographie précise et confirme la scopie : voile intéressant la totalité de l’hémithorax droit, avec fines pommelures surajoutées et confluentes, particulièrement denses dans le lobe supérieur. Images de cavernules dans la région sous-claviculaire et le sommet du même côté. Quelques taches suspectes vers la base, |

OBSERVATION N° 2 — Présentée par PERRIN.

Isaac P.., 38 ans, camionneur, recoit, le 27 novembre 1927, dans la région sous-claviculaire droite, un coup de brancard de charrette. Le coup est si violent qu’il est projeté contre un

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mur voisin et reste plusieurs minutes dans l'impossibilité absolue de parler, la respiration véritablement « coupée ». Néanmoins, il continue sa route après quelques moments et effectue les courses qui lui restaient à faire, et, le lendemain matin, il reprend son travail. Mais, vers 10 h. 30, il éprouve une grande difficulté pour lever une balle de marchandises, s’y reprenant à trois fois différentes. C’est alors que, brusquement, dans un effort, il crache du sang rouge à pleine bouche.

L'accident étant établi suivant la procédure habituelle, le malade vient se faire examiner : l’on constate à l’auscultation, un foyer de râles crépitants très forts sous la clavicule droite. Dès ce moment, 3 jours après l’examen, il existe de la fièvre (38°2). Le foyer ainsi révélé devait évoluer, les râles devenant plus humides et prenant le type bulleux, le malade toussant et crachant, mais n’ayant toutefois pas présenté de nouvelles hémoptysies.

D'ailleurs, quoique n’étant pas guéri, il tient absolument à reprendre son travail contre l’avis du médecin traitant ; c’est seulement 13 mois après qu’il songe à consulter au dispensaire, mais il est facile de se rendre compte par l’interrogatoire que l’évolution, plus ou moins sournoisement, a continué sans interruption notable depuis l’accident : le malade se sentail constamment fatigué, étant forcé d’interrompre de temps en temps son travail; il avait des sueurs abondantes la nuit. Tous les matins, il toussait et rendait quelques crachats.

Au dispensaire, on se trouve en face d’un homme amaigri, à l’air fatigué. L’auscultation montre une submatité du sommet droit, avec, au niveau de la zone d’alarme, un souffle intense, entouré de râles bulleux consonnants : quelques râles plus discreis sont perçus en dedans de l’omoplate gauche, De plus, le pouls bat à 92, la température axillaire est. à. 38°7 (hs Wu | red

L'examen radiocospique montre : lobite supérieure drôité limitée à la partie inférieure par la petite scissure, avec au centre une excavation, Des pommelures denses, dans le reste

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du champ droit, sauf à la base. À gauche: lésions sous-claviculaires discrètes.

Enfin, un examen de crachats, pratiqué le 14 janvier 1928, montrait des B.K. en abondance.

Antécédents : mère morte à 42 ans d’hémoptysie foudroyante. Un frère mort, suite de pleurésie à 13 ans.

Personnels : à 7 ans, épisode pulmonaire identifié, successivement : bronchite, pleurésie, fluxion de poitrine.

Depuis, va bien. Il a accompli son service militaire.

OBSERVATION N° 3 — Inédite, due à l’obligeance de M. le Pr. PUECH

Le 10-11-48, M. F.. Paul, âgé de 49 ans, négociant en produits agricoles. Circulant en automobile, est victime d’une collision avec un camion. Il se heurte violemment avec la poitrine contre son volant, puis est projeté hors de la voiture. Il est atteint de contusions superficielles multiples, d’entorse tibio-tarsienne droite et fait immédiatement après le traumatisme une abondante hémoptysie. Un examen radiographique ne décèle pas de fracture de côte.

Les suites immédiates sont assez favorables ; les diverses contusions s’atténuent assez rapidement. Cependant, F.…. continue à souffrir de la partie antérieure de l’hémithorax gauche et conserve une oppression légère qui l’oblige parfois à s’asseoir sur son lit. L’hémoptysie du premier jour ne s’est pourtant pas renouvelée et il n’y a pas de toux. Perte de poids de cinq kilos.

Mais, vers la mi-décembre, apparaissent des quintes de toux suivies d’expectorations muco-purulentes. Bien que respirant avec peine, F... n’a pourtant pas de fièvre. Mis en observation, il a subitement, au mois de février 1949, une hémoptysie abondante.

L'examen clinique révèle au sommet gauche, en arrière, de la matité, une exagération des vibrations vocales, un souffle

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tubo-caverneux sans bruits surajoutés, avec fort retentissement de la voix et de la toux.

L'examen radiologique montre une réaction marquée de l’hémithorax gauche, surtout dans la région de l’apex, qui présente une image cavitaire de petites dimensions, mais très nette au milieu d’une zone très fibreuse opaque.

A l’examen des crachats, on trouve des B.K. assez nombreux.

On n’a que fort peu de renseignements précis sur les antécédents de F.….. qui déclare avoir joui avant son accident d’une bonne santé. Il a fait son service militaire, a été mobilisé en 1939-1940 sans indisponibilité ; il menait une vie active, ayant souvent à se déplacer pour son commerce.