DISCUSSION DE CES OBSERVATIONS

Nous avons présenté trois observations qui peuvent situer en gros les trois types de cas sur lesquel le médecin expert pourra être amené à se prononcer.

Dans l’observation n° 1, nous avons des renseignements très précis sur les antécédents de cet aviateur qui avait dû subir avant son accident plusieurs examens cliniques et radiologiques. L'importance du traumatisme est évidente puisqu'il en résulta une fracture de côte et une subluxation acromio-claviculaire ; une hémoptysie se produisit et se répéta.

Après trois mois durant lesquels le blessé à « traîné », les premiers signes d’une invasion bacillaire se manifestèrent et le diagnostic de tuberculose pulmonaire qui fut posé est certain.

Dans un tel cas, le diagnostic de tuberculose traumatique ne saurait être mis en doute.

Dans l’observation n° 2, nous sommes en présence d’un sujet dont on ne peut préciser de façon certaine l’état antérieur. Il a subi un traumatisme thoracique très net. Le

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diagnostic de tuberculose ne put être posé que plus d’un an après l’accident; dans cete intervalle pourtant, il semble bien que l’évolution bacillaire se faisait très lentement.

Ici, évidemment, on ne peut affirmer l’origine traumatique de la maladie, en raison du manque de renseignements sur l’état antérieur. Mais le blessé, avant l’accident, était bien portant et, ensuite, son état n’a cessé de s’aggraver ; de plus, les lésions prédominent dans la région atteinte par la contusion. Aussi, malgré le manque de certitude, on peut parler de tuberculose traumatique.

Dans l’observation n° 3, enfin, nous avons affaire à un homme qui, avant son accident, menait une vie normale et avait toutes les apparences d’une bonne santé. La radiographie qui a permis le faire le diagnostic de tuberculose traumatique a révélé que le blessé était certainement déjà porteur de lésions bacillaires mais torpides ; en effet, les lésions fibreuses du sommet du poumon gauche semblent être anciennes et devoir dater de bien avant la contusion.

Quoiqu'il en soit, le malade, avant l’accident, menait, nous l’avons dit, une vie normale et il est vraisemblable que, sans lui, il n’aurait pas présenté de poussée évolutive, et si ici on ne peut parler de tuberculose traumatique, on peut cependant dire que le traumatisme est responsable de l’évolution aiguë.

TUBERCULOSE PLEURALE TRAUMATIQUE

Elle survient le plus souvent après contusion du thorax, avec ou sans fracture de côte. Deux cas sont à considérer qui, tous les deux, peuvent être d’ origine traumatique.

Dans une première catégorie, on à affaire à une pleurésie séro-fibrineuse elassique, sans lésion pulmonaire traumatique, qui apparaît quelques jours ou quelques semaines après l’accident, revêtant une syptomatologie banale avec début plus ou moins aigu, douleur, Dérte température,

Bon nombre de cas se terminent par la résorption; mais l’atteinte pleurale peut aussi se prolonger avec atteinte de la corticalité et, progressivement, il se développe une tuberculose pulmonaire.

Il semble qu’on peut expliquer ces pleurésies par la rupture d’un tubercule pleural. D’après Perir, il pourrait aussi s'agir, dans ces cas, de localisation bacillaire due

au traumatisme. Citons une observation que lui-même a présentée

Un homme de 31 ans, ancien tuberculeux guéri depuis 10 ans, n'ayant plus présenté aucun symptôme de sa maladie pul: monaire, est, dans un accident d’auto, atteint d’une contusion de la région latérale gauche du thorax. Il peut cependant dans la soirée être reconduit à son domicile, ne se plaignant que d’une douleur mal localisée et d’un point de côté exagéré à la respiration.

Après quelques jours de repos, survient un accès de fièvre entre 38,5 et 39.5, qui fait porter le diagnostic de grippe.

Mais la fièvre persiste, la gêne respiratoire augmente et un examen radiologique montre la présnce d’un épanchement pleural gauche. La ponction exploratrice ramène un liquide citrin, dont l’analyse montra la nature séro-sanguinolente.

L’état du malade ne s’améliore pas : petite toux, amaigrissement considérable, inappétence absolue, température oscillant autour de 39°.

Le malade meurt six semaines après l'accident.

Dans une deuxième catégorie de cas, la pleurésie apparaît après une perforation pulmonaire causée par le traumatisme, ce qui implique nécessairement la préexistence d’une altération pulmonäire tubereuleuse. De telles pleurésies sont presque toujours purulentes et, en réalité d aillurs, ce sont souvent de pyopneumothorax. | :

En général, le traumatisme est une contusion ou un effort violent qui amènent une perforation au niveau d’un

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foyer cortical. Le début est classique, avec sensation de déchirure intense, point de côté, angoisse, dyspnée. Dans quelques rares cas, il peut s’agir d’une plaie pénétrante dont le trajet passe par un foyer bacillaire et la plèvre est infectée secondairement.

TUBERCULOSES OSTÉOARTICULAIRES TRAUMATIQUES

Tout ce que nous avons dit de la tuberculose pulmonaire traumatique, nous pourrions en gros le répéter ici.

Disons cependant que la tuberculose ostéoarticulaire traumatique semble plus fréquente. Von VoLKMANXN ne disait-il pas : « Toute tuberculose ostéoarticulaire ne conduit pas à une bacillose locale ». LiniGer trouve, de son côté, l’origine traumatique dans 80 % des cas de tuberculose ostéoarticulaire. Il est vrai que tous les deux prenaient en considération tous les traumatismes, même les

plus légers.

Mais, si nous ne tenons compte que des cas où l’origine accidentelle est certaine et si nous n’envisageons, comme nous l’avons spécifié plus haut, que des traumas uniques et nets, les pourcentages diminuent considérablement ; il semble qu’ainsi on puisse parler de 5 pour 1.000, ce qui fait tout de même une fréquence 5 fois plus grande que pour la localisation pulmonaire. Il faut cependant remarquer qu’il est beaucoup plus difficile d’avoir des données précises sur l’état antérieur d’un os, d’une articulation, que sur celui des poumons. On pratique souvent et facilement un examen radiologique pulmonaire ; faire la même chose pour tout le squelette n’est évidemment guère possible. Ainsi dans bien des cas étiquetés tuberculose traumatique, il n’y a peut-être qu’aggravation d’une lésion évolutive qui ne s’était pas encore manifestée.

Cependant, un autre fait peut expliquer que la tuberculose ostéoarticulaire traumatique est relativement fré-