DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE TRAUMATIQUE

Un homme chez qui on aura diagnostiqué une tubereulose à la suite d’un traumatisme aura une tendance na-, turelle à faire établir une relation de cause à effet entre son accident et l’apparition de sa maladie. La justice demandera alors à un médecin expert de se prononcer. Sur quels faits celui-ci devra-t-il s’appuyer pour conclure ? Quelles recherches devra-t-il s’appliquer à faire ?

En premier lieu, il aura

— à s’enquérir de l’état antérieur du blessé ;

— puis à fairé la preuve du traumatisme ;

— à démontrer la réalité de la tuberculose ;

— à établir la relation entre le point traumatisé et la région malade ;

— à dire si les délais d'apparition de la maladie sont compatibles avec une relation de cause à effet.

« Cette enquête, ainsi, permettra d’éliminer certains revendicateurs dont l’unique ambition est d’obtenir une rente qui leur permette de vivre aux dépens de la communauté » (VIVANT).

Nous allons essayer d’éclaircir ces divers points.

Etude de l’état antérieur

C’est sans doute le plus délicat de l’expertise, et, pourtant, sans une connaissance assez précise de ce point, il est très osé de poser le diagnostic de tuberculose traumatique.

Il est quelquefois très difficile, sinon impossible, d’avoir des renseignements médicaux précis, car le médecin traitant, lié par le secret professionnel, ne pourra apporter aucune aide sur les antécédents du sujet. Souvent, on doit se rapporter surtout aux dires du plaignant. Bien entendu, il faut d’abord rechercher s’il y a eu des troubles pouvant avoir un rapport avec la tuberculose actuelle, mais en ne se bornant pas à l’organe malade.

L'expert trouvera des éléments très utiles dans les renseignements fournis par les services médico-sociaux d’entreprises, concernant les interruptions de travail, ou changements d'occupation nécessités par l’état de santé, pendant les 2 ou 3 années précédant le traumatisme, ainsi que dans les diagnostics portés pour expliquer ses arrêts de travail lorsqu'ils existent (Bour@goïrs).

Actuellement, la radiodépistage systématique de la tuberculose pulmonaire dans les entreprises, les collectivités, apporte un précieux appoint.

S'il s’agit d’un sujet ayant été militaire peu de temps auparavant, on pourra avoir aussi, par les services médicaux de l’Armée, des données exactes.

Etant donné la difficulté de connaître de façon précise l’état antérieur d’un sujet, il est nécessaire que le médecin appelé à constater un traumatisme fasse un examen clinique très sérieux, en ayant présentes à l’esprit toutes les complications qui peuvent se produire. Maïs, comme le préconisent Bosvreux et Dunor, il serait souhaitable qu'après les accidents ayant déterminé une hémorragie (hémoptysie, hémarthrose, hématurie…), les victimes soient soumises aussi à un examen radiologique et bactériologique. La présence de lésions bacillaires ignorées pourrait ainsi être parfois décelée et la solution de nom-

breux problèmes médico-légaux en serait grandement facilitée.

Preuve du traumatisme

L'’enquêteur doit s’assurer de l’existence et de la valeur du traumatisme et essayer de vérifier les dires du sujet.

Cette tâche sera facile quand une déclaration d’accident aura été faite. Mais, souvent, ce n’est malheureusement pas le cas, et le médecin expert aura à examiner le malade longtemps après le traumatisme. Il devra alors s’attacher à recueillir des témoignages, à voir s’il y a eu arrêt de travail, car les séquelles, en dehors naturellement des plaies pénétrantes, des fractures, sont très souvent inexistantes.

Maïs, le plus souvent, ce sont les témoignages qui auront le plus d'importance ; il est bien rare, en effet, qu’un traumatisme ayant entraîné une tuberculose soit passé inaperçu de l’entourage. Souvent, il s’agit d’un ouvrier qui a dû immédiatement cesser son travail.

Dans le cas de contusion thoracique, les témoins auront pu être frappés par l’hémoptysie et ce signe est d’une valeur considérable ; nous avons déjà dit qu’on la rencontrait plus ou moins précoce dans la majorité des traumatismes entraînant une tuberculose pulmonaire ; notons pourtant qu’elle n’est pas nécessaire. Il peut y avoir eu fracture de côtes, qui est en général constatée, maïs qui n’est pas nécessaire non plus ; emphysème sous-cutané, forte dyspnée.

Un traumatisme intéressant un membre aura le plus souvent entraîné une impotence fonctionnelle immédiate, qu’il y ait ou non fracture.

Dans tous les cas, il y aura eu, en général, une douleur violente, dont l’entourage aura pu se rendre compte, des ecchymoses étendues.

Pourtant, le traumatisme peut être plus ou moins violent et il ne faut pas attacher trop d’importance à sa valeur absolue, mais bien l’étudier par rapport à l’individu. Il est évident que des traumatismes violents n’auront pas

de suites graves chez certains sujets, alors que d’autres, assez minimes, pourront avoir des conséquences fâcheuses ; c’est là une question de terrain. Aïnsi, quelquefois, et cela est surtout valable pour les cas de révélation ou d’aggravation de tuberculose, il peut s’agir d’un choc assez léger, qui peut passer inaperçu et ne pas entraîner un arrêt de travail immédiat.

Démonstration de la réalité de la tuberculose

Il pourrait paraître superflu d’insister sur ce point et, pourtant, il faut établir la réalité de la tuberculose d’une facon très rigoureuse. On a, en effet, signalé, d’une part, de nombreux cas étiquetés tuberculose, et qui se sont révélés plus tard être tout autre chose, et, d’autre part, des cas de tuberculose qui n’avait pas été reconnue. Si, dans la plupart des cas, ce diagnostic est facile, quelquefois il peut soulever de sérieuses difficultés. Aussi, il ne faudra jamais porter le diagnostic sans un examen très complet : clinique, radiologique et bactériologique.

Pour la bacillose pulmonaire, dès les premiers signes suspects, il sera nécessaire de pratiquer immédiatement une auscultation très minutieuse et de demander aussi un examen radiologique, tout en pensant que, même si les causes d'erreur sont rares, elles exisent parfois. En effet, des cicatrices de traumatismes, surtout après plaies pénétrantes, peuvent donner des images qui risquent d’être considérées comme tubereuleuses. Ainsi, BRoUARDEL et Grroux ont-ils pu dire : « Les faits recueillis pendant la guerre nous ont appris ce fait important, au point de vue médico-légal, que les traumatismes thoraciques entraînent souvent des désordres à évolution silencieuse ou des accidents qui, par leur nature, pourraient à tort faire nenser à la tuberculose ». Et, tout récemment, Risr et Mme ORGELET ont, par des tomographies, attribué à un hématome caleifié des ombres thoraciques étendues, pendant longtemps indemnisées comme tuberculose pulmonaire

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traumatique (Gavrrier). Et Amszer cite le cas d’un réformé à 100 % pour tuberculose pulmonaire après blessure du thorax, chez qui il s'agissait en réalité d’abcès du poumon à forme diffuse.

Aussi doit-on insister particulièrement sur l’examen bactériologique. Il est, en effet, extrêmement rare qu’une tuberculose pulmonaire évolutive ne se manifeste pas un Jour ou l’autre par une bacilloscopie positive. Pourtant, si les signes cliniques et surtout radiologiques plaident fortement en faveur de la tuberculose, il ne faudra pas la rejeter d’emblée, sous le prétexte de l’absence de BK: dans les expectorations où dans le liquide de tubage gastrique ; on émettra alors certaines réserves, en demandant de pratiquer d’autres recherches bâctériologiques.

Pour la tuberculose ostéoarticulaire, le diagnostic est souvent plus difficile au début ; les signes radiologiques sont souvent d'apparition tardive et, là encore, il y a des causes d’erreur, des affections osseuses post-traumatiques pouvant fort bien simuler une tuberculose. On se basera alors sur l’évolution.

Pour les autres organes, on ne coneluera à l’existence de tuberculose qu'après des examens complets et minutieux, différents suivant le eas, et sur lesquels nous n’insisterons pas.

Ainsi, quelle que soit la localisation, l’expert ne portera de diagnostic définitif qu'après des examens très rigoureux et ceux-ci devront permettre aussi d'évaluer quelle est la part du traumatisme dans les cas où 1l n’est pas question de tuberculose traumatique proprement dite, mais seulement d’aggravation de tuberculose préexistante.

Relation entre le point traumatisé et la région malade

Von Mrvexgurc dit : « La seule localisation postérieure à la place touchée permet de répondre à la question de

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savoir si le traumatisme a véritablement causé la tubereulose ultérieure ». L’expert attachera une grosse importance à cette affirmation. Le développement initial et prédominant des lésions doit se faire, en principe, au point traumatisé.

Ainsi, après une contusion thoracique gauche, la tubereulose doit apparaître dans le poumon gauche pour pouvoir être qualifiée de traumatique ; si elle apparaît dans le poumon droit, il faudra des conditions tout à fait exceptionnelles pour que la relation de cause à effet puisse être admise : traumatisme très violent ayant pu amener une très forte hyperpression intrapulmonaire et présence d’un foyer bacillaire cicatriciel controlatéral, au niveau duquel aura pu se faire la déchirure.

Les cas où la relation entre le point traumatisé et la région malade n’existe pas doivent être considérés comme exceptionnels. Tel celui cité par LoFFLER : une femme reçoit un choc très violent sur l’abdomen ; elle avait présenté, plusieurs années auparavant, une tuberculose pulmonaire gauche qui avait très bien guéri, mais avait nécessité une phrénicectomie gauche. L’ébranlement abdominal se transmit au poumon à travers l’hémi-diaphragme paralysé et, peu de temps après l’accident, il apparut dans le poumon une reprise du processus bacillaire.

Tels aussi, des cas de tuberculose ostéoarticulaire apparaissant au niveau du bassin ou de la colonne vertébrale après chute sur les pieds, encore qu'ici la lésion traumatique n’ait pas intéressé vraiment que les pieds.

Un autre cas particulier assez spécial est naturellement celui des tubereuloses miliaires ; ainsi que nous l’avons étudié plus haut, un traumatisme crânien par exemple peut entraîner une granulie.

Mais, répétons-le, en principe, on ne pourra conclure à une relation de cause à effet que si le foyer tuberculeux apparaît au niveau de la région traumatisée.