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élective et sûre si son emploi évite, comme le veut son promoteur, cette irritation passagère due au nitrate, son insufflation dans les yeux de l’enfant s'éloigne de cette simplicité de manœuvre ici requise, qui l'ont faite rejeter de la pratique ; il n’est pas non plus garanti que la poudre ainsi insufflée, aussi finement porphyrisée soit-elle, ira remplir tous les recoins des culs-de-sac el la conjonctive elle-même, de la même façon que le fait un liquide.
Nous ne parlerons que pour mémoire des sels d'argent : suivants, d’origine allemande, analogues au protargol et à l'argyrol qui leur sont supérieurs :
L’actol (lactate d'argent), irritant ; aucun avantage.
L'itrol, bon bactéricide, mais se dissout difficilement dans l’eau (1/4000).
L'argonine (caséïne et argent) avec 4 0/0 d'argent, très peu soluble dans l’eau froide ; se décompose facilement.
L'argentamine (2,6 0/0 d'argent). Hoor qui l'a chaudement préconisé, dit qu'il a obtenu des résultats peu encourageants pour la prophylaxie.
Le nargol (nucléïine et 10 0/0 d'argent). Solutions peu stables ; irritant.
On emploie encore en Allemagne le sophol à 5 oJo, le syrgol à 2/100, l’albargine..., tous sels d'argent n’ayant pas d'avantage particulier.
L'acétate d'argent; longtemps employé en Autriche, encore même aujourd'hui, pour la prophylaxie, aurait donné de bons résultats à Elener Sciapides qui, en 1904, l'a expérimenté en solution à r/100 chez 200 nouveau-nés (chiffre insuffisant) dont aucun ne fut atteint d'ophtalmie.
Le collargol (argent colloïdal, obtenu par procédé chimique), n’a pas été employé en France (du moins à notre connaissance) pour la prophylaxie de l’ophtalmie des nouveau-nés. [l est d’ailleurs très analogue à ce sujet à l'argyrol.
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Pawloff(1907) le préconisesoit en solution à 10 o/o,soit sous forme de pommade, pour la prophylaxie.
L'ulirargent, solution colloïdale d'argent, obtenue par procédé électrique, contenant environ 1/1000 d'argent. Bien étudié par le D'Lemeland. Il ne contient, sansaucun radical acide, que le métal, sous une forme physique telle que son activité est très grande sans qu'il possède aucune action caustique. On peut l’employer sans aucune crainte d'accident d'aucune sorte. Son action pour combattre les infections connues, particulièrement à Eberth ou à pneumocoques, est connue et déjà expérimentée. Le temps nous a manqué pour poursuivre l'étude du nouvel antiseptique dans la lutte contre l’ophtalmie des nouveau-nés, étude dont les débuts nous avaient parus intéressants.
Le sublimé sera absolument proscrit de là prophylaxie de l’ophtalmie des nouveau-nés, aussi bien en lavages des paupières qu'en instillations sur les yeux. Cerles nous n'en sommesplus à ces solutions toxiques(r1/1000,1/1800)et dangereuses, autrefois préconisées. On admet qu’une solution à 1/5000, à 1/8000 est inoffensive pour les yeux de l'enfant ; mais des erreurs de concentration sont ici fort à craindre. Nous verrons plusloin, dans le chapitre « Des brûlures de la cornée par le sublimé et Le nitrate d'ag » comment ces erreurs se produisent : l'accoucheur qui a dans sa trousse des paquets de sublimé pour préparer extemporanément ses injections vaginales, sera exposé à commettre des erreurs de concentration et à brûler les cornées de l'enfant.
L'aniodol (préconisé par Thomin, élève de Pinard, dans sa thèse), est tout à fait insuffisant pour la prophylaxie des yeux; mais retenons-le pour le lavage des paupières, car il est inoffensif, facilement maniable, et suffisamment agissant. |
La solution phéniquée à 2 oJo, toxique-et irritante, n’est plus employée avec juste raison; de même, {a résorcine à
5 o/0, l'acide borique à 3 0/0; le permanganate à 1/2000, tout à fait insuffisants.
Il reste à examiner deux seuls d'argent qui ne sont pas sans mérites et qui sont entrés plus spécialement en lutte avec le nitrate d’ag pour se substituer à lui :-le protargol et l’argyrol.
Les albuminates d’ag sont de deux classes : ceux dans lesquels il n’y a pas de nitrate d’ag en excès (collargol, argyrol) et ceux dans lesquels il y a du nitrate d'ag en excès, tels que l’itrol, le protargol. Ces derniers sont meilleurs germicides que les premiers.
Le protargol, où albuminate d'argent {combinaison moléculaire d’argent et d’une albumine végétale, contenant 8,3 0/0 d'ag). Très soluble dans l’eau chaude et l’eau froide; doit être tenu à l'abri de la lumière et souvent renouvelé
car la solution devient épaisse et foncée et par suite sa concentration varie.
L'argyrol, ou vitellinate d'argent (albumine de l’œuf et argent) très soluble; doit être tenu à l'abri de la lumière et souvent renouvelé pour les mêmes raisons.
Le nitrate d'ag, ou azotate d'argent, cristaux blancs solubles dans leurs poids d'eau, de composition fixe et connue. Cependant les solutions s’altèrent facilement à l'air et à la lumière; il se forme des dépôts argentiques qui diminuent d'autant son pouvoir antiseptique.
Comparaison entre le protargol, l'argyrol et le nitrate d'ag', au point de vue de la prophylaxie de l'ophtalmie des nouveau-nés. — Pour rédiger ce chapitre, nous avons tenu à étudier les travaux de nombreux auteurs qui les ont expérimentés et dont les conclusions sont les plus dignes de foi, car elles sont basées sur de nombreuses expériences. Le protargol et l’argyrol sont beaucoup moins caustiques que le nitrate ; ils sont inoffensifs pour la cor-
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née du nouveau-né, même avec des solutions à 30 o/o, et sont indolores.
La réaction inflammatoire consécutive à l’instillation de protargol ou d’argyrol à ro 0/0 est nulle; mais avec une solution à 20 0/0 qui correspondrait (?) d'après Engelmann, comme puissance, à une solution de nitrate à 2 0/0, la réaction oculaire est intense dans 20 c/o des cas et se manifeste par une sécrétion purulente durant quatre jours.
D’après les expériences de Deneffe et Schæffer, le protargol est plus pénétrant pour les tissus que le nitrate d'ag, parce qu'il ne coagule pas l’albumine des tissus. L'argyrol est moins bon bactéricide que le protargol car celui-ci contient de lag en excès. Pour l’argyrol Neisser a prouvé qu'il était dix fois moins actif que le nitrate d’ag. De Schweinitz (1906) après de nombreuses expériences, dit : « Prenant l’ensemble de mes expériences, qui est considérable, je dois dire que ni le protargol, ni l'argyrol, ne peuvent remplacer dans aucun cas le nitrate d’ag dans les suppurations conjonctivales. »
On pourrait citer d'autres travaux concluant à la valeur plus grande du nitrate d’ag. Les raisons de cette préférence paraissent être les suivantes :
Et d’abord les antiseptiques tels que les sels d'argent ne produisent tous leurs effets que lorsqu'ils sont combinés à la substance albuminoïde des tissus; le fait que le protargol et l'argyrol respectent l’albumine des tissus est précisément un désavantage ; il est encore à trouver l'antiseptique qui, tout en détruisant électivement le protoplasme des microbes, respectera absolument leprotoplasmedes cel- lules vivantes des muqueuses, non protégées comme celles de la peau par une couche de substance cornée et surtout quand il s’agit d’une action rapide, qui ne sera pas renouvelée, 11 ne faut donc pas trouver mauvais que le nitrate d’argent détruise en partie l’épithélium de la conjonclive
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et de la cornée ; sachant que le gonocoque inoculé à la naissance est très superficiel, il suffit de limiter l'action du nitrate à la partie toute superficielle de la muqueuse et de la cornée (idéalement à la première assise de cellules) pour être assuré que le microbe sera détruit.
Comment limiter cette action? En choisissant un taux de solution convenable ; en utilisant une solution dont nous soyions toujours sûrs au point de vue concentration et parfaite conservation, enfin en employant une bonne technique. \
Bien peu des détracteurs du nitrate d'argent se sont . préoccupésde ces conditions essentielles pour son emploi, et au lieu de perfectionner la méthode d'emploi d'un antiseptique dont ils reconnaissent la valeur, ils ont obstinément cherché à le remplacer par des antiseptiques inférieurs. Ils reconnaissent (l'immense majorité le reconnait aujourd’hui) que le nitrate d’ag a une action spécifique à l'égard du gonocoque, et la preuve c'est qu'ils le jugent indispensable pour le traitement de l’ophtalmie déclarée.
Est-ce à dire que le nitrate d’ag soit plus agressif contre les yeux de l’enfant à la naissance que plusieurs jours après ? Oui, cela paraît certain, et des expériences sérieuses semblent le prouver.
Il est incontestable que l’instillation, même d’une seule goutte, de solution à 2 o/o ou à x o/o de nitrate d’ag, prodait une irritation passagère qui se traduit par une sécrétion plus ou moins abondante et peut simuler une ophtalmie vraie au début.
Lundsgaard (1899), sur 43 nouveau-nés auxquels il fit l'instillation prophylactique à 2 0/0,13 montrèrent peu de temps après une sécrétion muco-purulente ou purulente.
Cramer (1900) d’après ses recherches sur 300 nouveau-nés dont chacun recevait une goutte de nitrate à a 0/0, a montré que la muqueuse conjonctivale réagit toujours plus ou
moins ; tantôt cette réaction se borne à du gonflement avec de la rougeur, tantôt, et le plus souvent, il se développe une conjonctivite aiguë avec sécrétion abondante. Dans 4 0/0 des cas seulement la sécrétion fait défaut. Dans 73 0/0 la sécrétion disparaît le cinquième jour environ ; chez 27 0/0 des sujets elle dure plus longtemps. Les nouveau-nés de faible poids, les prématurés, semblent particulièrement sensibles.
De nombreux auteurs ont signalé il y a longtemps cette même irritation.
Or cette irritation est beaucoup moins sensible quand l’instillation n’est faite que plusieurs jours après la naissance; ce fait ressort des expériences de Cramer (1900). Ilressort aussi de ce fait, connu de tous ceux qui ont soigné des ophtalmies du nouveau-né, que l’on a pu utiliser quelques jours après la naissance, des instillations de nitrate à 1/50 ou à 1/100, sans amener d'irritation, faisant disparaître par contre peu à peu lés phénomènes inflammatoires dus à l’ophtalmie.
Il n’enest pas moins vrai que le reproche adressé au nitrate d'argent est capital, si bien que l'on a pu voir des auteurs s'exprimer ainsi :
Romiée (1897) : « La méthode de Crédé n’est pas sans danger... ; elle ne prévient pas toujours l’ophtalmie purulente : dans ces conditions il est rationnel de s'abstenir
de ces moyens prophylactiques aléatoires et dangereux,
et de ne faire le traitement que lorsque la conjonctivite se
déclare. »
Valude (1893) : « L'instillation de nitrate d'argent à 1/50 et même à 1/100 n’est pas absélument inoffensive; elle provoque parfois une irritation, passagère il est vrai, mais généralement mal interprétée par la famille, qui ne comprend pas qu’on cause ainsi une inflammation soi-disant pour en empêcher une autre ».
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C'est là le grand argument. Nous allons voir que nous pouvons, sinon complètement éviter l'irritation due au nitrate, l’atténuer considérablement. Surtout il importe d’être prévenus, de prévenir la famille, pour cesser de la prendre pour une ophtalmie vraie.
Mais auparavant passons en revue les autres reproches faits au nitrate.
La douleur. — Elle est fort contestée. A la naissance la sensibilité cornéenne est très émoussée ; d’après Venderame qui fit des expériences sur 200 nouveau-nés (1913), la sensibilité cornéenne normale ne se manifeste pas avant le quatrième jour, et n’atteint son complet développement que du sixième au dixième mois. Cette différence de sensibilité d'avec celle de l'adulte, ne repose d'ailleurs pas sur des différences anatomiques avec la cornée de l’adulte ; elle reposerait sur un développement insuffisant de la conduction et du sentiment.
La brûlure de la peau par le nitrate, se manifestant par une couleur bistre superficielle, et d'ailleurs passagère, est plutôt une question d'esthétique ; cette brûlure de la peau peut d’ailleurs, on le conçoit bien, être évitée en n'’instillant pas une excès d'antiseptique, en essuyant les paupières à l’eau salée pour le neutraliser.
La difiiculté de son application. — Elle est absolument contestable comme on le verra plus loin ; la difficulté ne réside pas dans l'instillation elle-mème (car toute autre instillation serait aussi difficile) mais dans l'application d’une bonne technique, dont les temps peuvent être aussi
bien réglés que les temps opératoires d’une intervention obstétricale.
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