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Dans le cas de de Lapersonne les taies avaient complètement disparu trente ans après, .

Fucbhs rappelle une observation de Knies où une taie presque centrale avait migré, au bout de quatorze années, vers la périphérie : il s'agissait d'un jeune enfant.

Nous n'avons pu nous-mêmes suivre nos malades plus de quelques mois, mais il est à souhaiter que des praticiens, prévenus, publient des observations sur l’évolution de ces taies après plusieurs années.

Au point de vue optique, la vision centrale est presque toujours conservée, la partie supérieure de la brûlure, la plus superficielle, disparaissant rapidement, en quelques semaines ou quelques mois. Seule persiste fort longtemps la lunule inférieure à cause de la profondeur relativement plus grande des lésions, malgré que la régénération cornéenne soit infiniment plus rapide à la périphérie qu'au centre, la périphérie de la cornée bénéficiant d’une nutrition meilleure qui tient au voisinage des vaisseaux épiscléraux.

Mais, même si la cornée est redevenue transparente, l'enfant sera presque toujours atteint d’astigmatisme cicatriciel, plus ou moins accentué, qui pourra le gèner pour ses études ou son travail mais qui pourra le plus souvent être facilement corrigé. Ces taies et cet astigmatisme sont souvent la cause de myopie secondaire.

D'ailleurs même cet astigmatisme peut s'améliorer par la croissance de la cornée dont les éléments semblent au cours du développement migrer insensiblement du centre à la périphérie (voir plus haut l’observation de Knies} et dont en tous cas la courbure devient plus régulière. Ici encore Pfalz, qui a bien étudié les troubles optiques dus aux opacités cicatricielles de la cornée, insiste sur les longues années (12 ans et plus) nécessaires à cette amélioration fonctionnelle.

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Comment se fait histologiquement la régénération de la cornée. — Bonnefou et Lacoste qui ont bien étudié cette question en 1912, rappellent les conditions éssentielles de celte régénération : la plaie ne doit pas être perforante ; la membrane de Descemet doit être intacte : la plaie doit être aseplique ; être mise, au besoin, à l'abri des germes pathogènes par un recouvrement conjonctival. ;

La régénération est d’abord épithéliale, puis conjonctive ; Ja néoformation conjonctivale est précédée constamment par l'apparition de capillaires embryonnaires dont l’existence est éphémère. La perte de substance est encore comblée en partie au huitième jour par une couche épithéliale d'épaisseur uniforme. L'’usure de cette couche, son amincissement progressif au profit des éléments conjonctifs sous-jacents constitue le fait capital. L'activité fibro-

plastique se poursuit à l'abri du nouvel épithélium, mais “elle est incomparablement plus lente.

De quelle nature sont les brûlures de la cornée ? -— Les opacilés argentiques de la cornée sont produites par une combinaison de l'argent avec une substance mucoïde, par . un précipité d’albuminate d’ag (albumine des tissus) ou de chlorhvdrate ou chlorure d’ag (par le chlorure de sodium des larmes). Ultérieurement elles sont modifiées par la formation de carbonates dus à la réduction de l’argent métallique de ses précédentes combinaisons (par l’acide carbonique du sang et du plasma nutritif de la cornée).

Le nitrate d'argent, mêmé quand il ne produit pas d'opacités cornéennes esl loujours plus ou moins destructeur de l’'épithélium cornéen et produit par suite une réaction inflammatoire passagère ; il ne produit d’ailleurs tout son effet antiseptique, germicide, que parce qu'il pénètre les tissus en se combinant à la substance albuminoïde. C’est d’ailleurs pour cela que le proteïnate d'argent (protargol), et l'albuminate d'argent (argyrol) déjà combinés à des

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substances albuminoïdes, sont beaucoup moins caustiques et à peu près inoflensifs pour la cornée, perdant par contre une grande partie du pouvoir antiseptique et germicide. | Quant au bichlorure de mercure (sublimé) il produit des albuminates analogues, en attaquant les tissus.

Traitement. — Romiée avait déjà proscrit tout traitement irritant et recommandé au contraire des émollients. Il faut se rallier à son avis.

Plusieurs auteurs, se basant sur la composition chimique de ces brûlures, ont voulu leur opposer d’autres substances chimiques pour les faire disparaître.

Schwartz (1904) préconise l'emploi comme antidote, de l'acide acétique à 1 0/0; Zur Nedden (1906) conseille de recourir à un bain oculaire quotidien de trois quart d'heure dans une solution à 15 0/0 de thiosuifite de soude : traitement prolongé pendant plus de deux mois; Marquez (1909) préconise, après instillation de cocaïne à 10 0/0, un bain oculaire avec une solution d’hyposulfite de soude à 5 0/0 pendant un quart d'heure, tandis que l'épithélium cornéen est gratté et râclé; Guillery 1908) conseille des lavages avec une solution d’acide tartrique au 400*.

Ces méthodes croyons-nous sont inutiles, sinon nuisibles.

Pour établir le traitement, il faut se baser sur les données suivantes :

a) Suppression de la cause ;

b) Respect de l’épithélium néoformé qui va combler la plaie; respect du processus de régénération, pendant que s'élimera spontanément la majeure partie des composés d'argent ;

c) Protection de la plaie contre les agents pathogènes.

a) Suppression de la cause. — Cela va sans dire ; sitôt

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que nous constatons une brûlure de la cornée, nous supprimons le caustique.

b) Primum non nocere!— Pas de médicaments irritants, soi-disant antidotes : surtout pas de cocaïne sur un œil de nouveau-né ; pas de râclage.

c) Les yeux de l'enfant seront lavés ‘plusieurs fois par jour, avec du sérum artificiel, ou mieux avec la solution isotonique aux larmes de Cantonnet.

Chlorure de sodium............. 14 grammes Eau distillée bouïillie............. 1.000 grammes

Instillations émollientes d’huile d'olives.

Par une propreté méticuleuse de la mère et des yeux de l'enfant, on éloignera de ceux-ci toute inoculation secondaire.

On n’aura jamais à pratiquer de recouvrement conjonctival, la lésion restant superficielle et n’ayant aucune tendance à la perforation.

Il faut prévenir la mère du rôle du facteur temps, de la nécessité de prolonger longtemps le traitement.

Quatre mois après le début, lorsque les opacités cornéennes ne paraîtront plus s’éclaircir, on les traitera par des massages légers et quotidiens avec de la pommade à l'oxyde jaune de mercure au 1/100, pendant de longues années, quinze jours par mois, ordonnant une pommade plus faible, au 1/150 au 1/200 s’il y a de l'irritation et de l'intolérance.

Sil se produit une infection secondaire, pendant la période de cicatrisation, on fera des lavages avec une solution de permanganate de K à 1/5000 et deux instillations d’argyrol à 5 0/0 par jour, ou un collyre faible au sulfate de zinc. Applications de pommade iodoformée. On se souviendra que le nitrate d'argent produira toujours, quoi qu'on fasse, aux taux utile de sa solution, une irritation

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passagère de la muqueuse oculaire, et l’on ne prendra pas prétexte de cette inflammation pour intensifier les instillations par crainte d’une ophtalmie purulente des nouveaunés inexistante.

Il faudra se méfier lorsqu'on apercevra des membranes diphtéroïdes formées en quelques heures à la suite d’instillations de nitrate d'argent; suspendre alors ces instillations, ou abaisser le taux de la solution.

Observations n° 1 et 2. Romiée, L Ophtalmie des nouveaunés (Le Scalpel, fév. 1896). — L'auteur relate le cas d’un nouveau-né qui reçut dans les yeux une irrigation d’une solution de sublimé à 1/1000 faite larga-manu. Les paupières s’œdématièrent bientôt et présentèrent un état rappelant la véritable ophtalmie des,nouveau-nés. Les cornées étaient encore transparentes. Le médecin employait pour l'O. G. qui semblait le plus atteint la méthode de Crédé en l'accentuant par une large cautérisation conjonctivale faite au moyen d’un pinceau trempé dans une solution de nitrate d'argent à 1/50. Le lendemain matin, opacité complète de la cornée gauche et conjonctivite fibrineuse superficielle à droite, interstitielle à gauche.

La cornée droite commençait à se troublér dans son tiers inférieur.

Le quatrième jour, le tiers inférieur de la cornée était entièrement infiltré ; à gauche, la cornée, sans présenter aucune menace de eclobaion. était réduite à l’état de papier mâché.

Autre cas. — La sage-femme, désireuse de suivre les préceptes qui lui ont été inculqués à l’école, fait tomber dans les yeux d'un nouveau-né bien portant, deux gouttes d’une solution de sublimé ; mais au lieu d'utiliser ce produit à l’état dilué, elle se trompe et se sert du liquide destiné à fabriquer ses injections antiseptiques et composé de 150 grammes d'alcool et 10 grammes de sublimé.

Comme dans le cas rapporté plus haut, les principaux symptômes de l’ophtalmie purulente se déclarèrent : les conjonctives étaient infiltrées d’une espèce de membrane croupale ; les cornées étaient troubles, grisâtres, offrant le même aspect que dans les brulûres par les acides forts et les caustiques ; toutefois

elles n’étaient pas ramollies et ulcérées, comme dans l'ophtalmie purulente ordinaire.

Voici d'une façon succincte la succession des principaux phénomènes : |

Le 14 octobre, nous sommes au sixième jour de la vie: paupières tuméfiées, cornées troubles dans les deux tiers inférieurs, non ulcérées à la droite est plus grise que la gauche. Les conjonctives oculaires sont ædématiées et rouges ; en O. D. existe, dans la conjonctive palpébrale, une infiltration fibrineuse; sécrétion insignifiante.

Le traitement consiste en instillations d’atropine, cocaïne, compresses et irrigations d'acide borique.

Le 17 octobre, l’infiltration fibrineuse a disparu ; les paupières et les conjonctives ne sont pas tuméfiées et la coloration conjonctivale se rapproche de la normale.

Pas de sécrétion. Les eornées sont un peu plus jaunâtres.

Le 21 octobre, les conjonctives sont normales ; les cornées grisâtres, opaques.

Le 28 octobre, les cornées regagnent de la transparence, surtout vers le bord supérieur.

Le 4 novembre l'enfant ouvre bien les yeux et la transparence des cornées va en s’accentuant.

Observation n° 3 (Communiquée par M. le Docteur Coutela).

5 avril 1910. — Dès la naissance, instillation de 2 à 3 gouttes de nitrate d’ag. à 1/50. Deux à trois heures après : gonflement considérable des paupières des deux yeux.

7 avril 1920, — Visite de l'oculiste. Le gonflement a considérablement diminué.

Peu ou pas de sécrétion conjonctivale (examen bactériologique impossible); photophobie. Avec des écarteurs on constate : O. D. : cornée opalescente avec perte de l’épithélium sur toute la surfare. La demi-circonférence inférieure présente une lunule plus blanche au niveau de laquelle les lésions cornéennes sont plus profondes (sorte de sillon parallèle au limbe). O. G:: Opalescence diffuse qui n'empêche seulement pas d’ apercevoir la pupille et l'iris.

Traitement : compresses chaudes.

Les jours suivants : atténuation du gonflement des paupières ;

desquamation de l’épithélium conjonctival: éclaircissement

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progressif et assez rapide de la cornée gauche ; éclaircissement progressif dé la cornée droite, sauf au niveau du sillon.

19 avril. — Retour à la normale de la cornée gauche. La cornée droite est encore légèrement opalescente : l'exploration de l'iris est possible: Persistance de la lunule inférieure qui semble se combler peu à peu. Photophobie très légère.

Observation n° 4 (Personnelle). — D... âgée de trente-cinq jours. Né le 26 août 1920. Présentation du sommet ; accouchement au forceps.

Deux jours après l'accouchement O. G. était fermé et était déjà plein de pus. On fit alors des lavages à l’eau bouillie et des instillations de nitrate d’ag à 1/125, 3 gouttes deux fois par jour, laissées aux soins de la mère. Ce traitement fut poursuivi pendant dix jours. Au bout de ces dix jours, la mère s’est aperçue qu'une tache noirâtre recouvrait la cornée. Elle alla le jour même consulter un oculiste qui supprima immédiatement le nitrate d'argent etordonna des lavages à l’acide borique et au permanganate toutes les deux heures du jour et de la nuit. En plus il ordonna des instillations d’argyrol à 10 0/0, 2 gouttes toutes les deux heures.

Deux jours après, un autre oculiste ordonne encore des instillations de nitrate d’argent à 1 0/0, 2 à 3 gouttes dans chaque œil, laissées aux soins de lq mère. Ce nouveau traitement fut

suivi pendant trois jours. À ce moment latächenoirâtreest devenue blanche et sa surface est plus étendue. Une autre tache apparaît sur la cornée droite.

Le 8 septembre, treizième jour après la naissance, la mère et l'enfant viennent à la Consultation de l'Hôtel-Dieu. On ordonne d’abord des lavages au permanganate et on fait faire immédiatement un examen de sécrétion: pas de microbes. On ordonne alors seulement: argyrol deux fois par jour, à 5 o/o, atropine, pommade jaune. Dès ce moment les taches en O. D. G. diminuent ; les cornées s’éclaircissent en commençant par le pôle supérieur.

Pendant un mois l'enfant est traité uniquement par des lavages au sérum et de la pommade jaune. Au bout de ce temps en O. D. G. persiste un néphélion assez étendu, plus accentué dans le segment inférieur, gênant la vision centrale. L'enfant n'a pu être suivi plus loin.

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Observation n° 5 (Communiquée par M. le professeur de Lapersonne). — L. C..., née le 26 mars 1920 à 4 h. 30.

A 4 h. 4o environ, instillation dans les deux yeux de nitrate d'argent ; compte-goutte bouilli. Paupières franchement écartées, cornée visible ; pas de lavage à l'eau salée.

Le nitrate avait été préparé par X..., pharmacien, sur ordonnance de Mme Z..., sage-femme, qui avait ordonné du nitrate à 1/150 La bouteille porte sur l'étiquette « nitrate d'argent au 1/150 »; en réalité il était au 1/25 environ (voir plus loin).

Au moment de l’instillation, pas de suppuration remarquée, cornée saine. ES

5 h. 30: Paupière supérieure de O. G. gonflée, brillante (aspect cireux).

10 h. 30 : O. G. plus gonflé, avec écoulement ; O. D. un peu rouge. Le Dr X... refait une instillation du même nitrate dans les mêmes conditions. On ne remarque rien sur la cornée.

15 heures: ©. G. très gonflé. Sécrétions coulant sur l’oreiller, en concrétions sur la joue. On fait un lavage extérieur: à l'oxycyanure de Hg à 1/5000 tiède.

18 heures : Même état ; lavages, puis pulvérisations à l’oxycyanure, sur les deux yeux, avec le pulvérisateur à poire de caoutchouc. Cornée pas examinée. Après la pulvérisation le gonflement diminue.

27 mars 10 heures : Yeux collés; il y a eu écoulement assez abondant de O. G. pendant la nuit. Gonflement moindre que le 26.

12 heures : lavages au sérum artificiel. Instillations de nitrate d'argent au 1/100 fraîchement préparé, dans un des yeux par le Dr X... Cornée non vue.

27 mars après midi, 28 et 29 mars : grand lavages au sérum artificiel, sous pression faible (4 à 6 par jour) ; nitrate d'argent à 1/100 matin et soir (dernière fois le 30 au matin). Le gonflement et l'écoulement diminuent régulièrement. Sanguinolent le 27 en O. G., l'intérieur de la paupière ne l’est plus du tout le 29.

La cornée gauche est vue pour la première fois le 28 au soir, brouillée.

Le 29 au soir, le gonflement diminuant, les yeux s'ouvrent spontanément à la lumière; on voit la cornée gauche opaque.

30 mars 16 heures: Examen par le Dr D... Cessation des

te TT ER

grands lavages ; à dix-huit heures, première instillation d’argyrol.

31 mars, matin; yeux à peine collés; plus d'écoulement observé.

1*avril: examen par M. le professeur de Lapersonne. Examen microscopique de la sécrétion, ne révélant aucun germe: débris cellulaires très altérés (cellules épithéliales et polynucléaires); pas de germes visibles, après double coloration.

Premiers jours d'avril : applications de pommade iodoformée, instillations d’huile d'olive.

Versle 17 avril: Examen par le D' D... à la loupe; cessation de tous soins.

4 juin : Nouvel examen par le Dr D... Pas de changement appréciable ; il semble cependant que la tache est un peu plus transparente. Son extrémité Ds ee atteint à peu près le centre de la pupillle.

Analyse du nitrate d'argent de la Phermatie X... (marqué nitrate au 1/150).

Solution à 42 grammes de nitrate d'argent, par litre, soit, solution au 1/25 environ.

L'enfant n’a pu être examiné depuis.

Observation n°6 CR — L. D= . Née le 18 novembre

Le jour de la naissance, une goutte de nitrate à (?) dans chaque œil. -

Jusqu'au dixième jour, aucun symptôme. Vers le dixième jour, conjonctivite purulente en O. D. La sage-femme met deux gouttes de nitrate d'argent d’une solution qu'elle possède et qu’elle remporte : c'était un flacon de 25 grammes environ, bouché avec un bouchon de caoutchouc, qu'elle renouvelait, dit-elle, fréquemment.

Aucun lavage après l’instillation de nitrate.

Le sage-femme continue ce traitement pendant cinq jours ; le queinene jour elle met plus de deux gouttes, dans O. D., parce qu’une petite « peau blanche » s'était détachée de la paupière inférieure. La paupière RER d’enflée qu'elle était, était redevenue normale et il n’y avait presque plus de sécrétion.

Le cinquième jour, la sage-femme laisse à la mère une solution de nitrate que l’on a fait analyser: solution à 1/46 pour 1.000,

G. Saint-Martin 6

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La mère met deux gouttes de cette solution une seule fois, puis, par crainte de la solution elle met du citron une fois par jour à midi.

Le sixième jour la mère aperçoit en OD une cornée blanche, d'un blanc crayeux, et, sur les conseils de la sage-femme, elle conduit lé nourrisson à la consultation de l'Hôtel-Dieu. A ce moment, une analyse bactériologique est faite ; elle est négative. Il n’y avait presque plus de sécrétion.

Le traitementsuivantest ordonné et suivi pendant cinq jours : lavages au permanganate à 1/5000 toutes les trois heures;

2 gouttes d’argyrol à 5 o/o à midi seulement, et gros comme un

grain de blé de pommade iodoformée le soir.

A partir du cinquième jour, on ne fait plus que des lavages au sérum, 2 fois par jour.

22 décembre. — L'enfant présente une cornée blanche, friable, totalement opaque et qui a tendance à s’exfolier.

28 décembre. — On continue les lavages au sérum. La cornée paraît s’éclaircir un peu à la partie supérieure. Aucune réaction conjonctivale.

6 janvier. — La partie supérieure de la cornée est complètement éclaircie. La moitié inférieure, depuis l'équateur jusqu’au limbe, est recouverte d’une taie franchement blanche, épaisse, irrégulière, qui ne paraît pas se modifier.

9 février 1921. — Cinq mois après la naissance OD: taie cornéenne s’est considérablement éclaircie et n’occupe plus dans le segment inférieur de la cornée qu’une surface longue de 2 millimètres et large de 1 millimètre, ne gênant pas la vision centrale.

O. G. : taie cornéenne peu éclaircie, occupant presque tout le segment inférieur, et la moitié inférieuré du champ pupillaire.

Depuis trois mois la mère n’a fait que des lavages quotidiens à l’eau bouillie.

Traitement ordonné dès ce jour : un lavage par jour à l’eau bouillie ; pommade jaune au 100€ dans chaque œil, avec léger massage.

La mère et l'enfant partent pour deux mois dans les Pyrénées.