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tique que lout praticien pourra employer pour préparer des lames en vue de l'examen microscopique. Le microscope n’est pas encore très répandu malheureusement parmi les praticiens de campagne ; il ne l’est pas beaucoup plus chez les pharmaciens qui auraient pourtant.un intérêt évident à posséder un laboratoire auquel les médecins seraient heureux d’avoir recours. L

Matériel nécessaire. — Deux lames de verre : si vous n’en avez pas faites-en tailler au diamant sur de vieilles plaques photographiques ; un fil de platine, aplati à son extrémité, monté sur un agitateur en verre: au besoin prenez une aiguille en platine à injections hypodermiques hors d'usage et montez-la de la même façon ; une lampe à alcool à 90 degrés ; un robinet à eau courante ou un ballon pissette ; du papier filtre ou un buvard propre et blanc.

Méthode de préparation des lames. — Prenez deux lames, lavez-les à l'alcool et essuyez-les soigneusement sur leurs deux faces. Avec le fil de platine monté recourbé, et aplati à son extrémité, préalablement stérilisé à la flamme et refroidi, recueillez une goutte du pus qui s'écoule entre les paupières de l'enfant écartées avec le pouce et l'index de la main gauche. La goutte est étalée largement et non pas «en tas » soit avec le fil de platine, soit plus simplement avec une simple aiguille d'acier, flamblée et refroidie, promenée parallèlement à la surface de la lame de verre, de façon à obtenir une couche aussi mince que possible. Séchez à l'air en agitant la lame. Faites de même pour la seconde lame.

Fixez ensuite les préparations en les passant 3 fois très rapidement (le pus étalé en dessus, ne doit pas toucher la flamme) dans la flamme de la lampe à alcool.

Si vous n'avez pas de microscope, collez sur chaque lame une étiquette avec les indications nécessaires de lettres ou numéro, date, nature del’examen demandé ; enveloppez

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chaque lame séparément dans du papier filtre ou dans du papier glacé ; mettez dans une boîte ; capitonnez d'ouate et envoyez à votre confrère spécialiste, au pharmacien ou au plus prochain laboratoire. Et sans attendre la réponse commencez le traitement spécifique.

— Ou bien, si vous possédez un microscope, colorez suivant les méthodes usuelles, pour lesquelles je renvoie aux traités spéciaux.

ÆExamen au microscope. — Les gonocoques sont, soit au milieu, soit à l’intérieur même des leucocytes polynucléaires. La situation intra-leucocytaire est une des caractéristiques du gonocoque; quelques leucocytes renferment seulement de petits amas de gonocoques ; d'autres en sont remplis, ils apparaissent comme boursouflés.

Terson, dans son Ophtalmologie du médecin praticien, recommande de recourir toujours à l’examen microscopique, mais il met en garde, et nous l’avons déjà dit et répété (on ne saurait trop le faire) contre l’erreur qui consisterail à ne rien faire en présence de signes cliniques bénins et d’un examen microscopique négatif. Pas d’affolement non plus, menant au traitement brutal dangereux pour la cornée, en présence du gonocoque dûment constaté.

1° On trouve le gonocoque : qu'est-ce que cela prouve ? En général conjonctivile plus grave mais pas de pronostic absolu parce que : le gonocoque est plus ou moins virulent ; le terrain plus ou moins résistant. |

2 On ne trouve pas le gonocoque : deux fois sur trois en moyenne, malgré des examens répétés ; mais on trouve alors d’autres microbes, preumocoques, etc.

3° Malgré des examens répétés, pas de microbe : il faut penser à la conjonctivite à inelusions.

Et cependant, dans ces deux derniers cas, le gonocoque peut être présent. Le D' Montbrun et moi-même avons étudié dans le service de M. le professeur de Lapersonne

plusieurs cas (et on n’a pas assez insisté sur ce fait à notre avis), où le gonocoque disparaissait du pus conjonctival après une seule instillation de nitrate d'argent. Le cas suivant est typique :

Il s’agit d’un noir, Messaoud Ben Barouk, arrivé à la consultation de l’Hôtel-Dieu le 17 janvier 1921 avec une conjonctivite purulente bilatérale. ;

Au laboratoire, le matin de ce jour, M. Montbrun trouve une grande quantité de gonocoques typiques intra et extracellulaires, décolorés par le Gram ; et quelques diplobacilles de Morax. Le cas est tellement typique que l’on fait de nombreuses lames pour servir à l'instruction des élèves. L’après-midi à 16 heures, M. Montbrun et Gemblach externe font encore deux lames :ils ne trouvent plus un seul gonocoque, mais ils retrouvent le Morax.

Mais entre temps on avait instillé II gouttes de solution de nitrate d’ag. à 1/100. Est-ce à dire qu'il n’y avait plus de gonocoque ? Non, mais il avait été détruit là où le nitrate avait pu l’atteindre ; il persistait très probablement encore dans le coude sous-épithéliale de la conjonctive.

Donc, au moment de pratiquer un prélèvement, de faire

une coloration, nous demanderons si l'ophtalmie n’a pas

été traitée par le nitrate.

Il ne faut pas considérer J’examen bactériologique comme un critérium infaillible, mais le microscope sera consulté comme un agent de renseignements des plus précieux.

Le principe sera donc, comme le veut justement Terson, de traiter l'ophtalmie purulente, quel que soit le microbe,

si même il n’est pas perceptible, par des soins toujours cfficaces et jamais dangereux.

Où est le gonocoque ?

1° Chez la mère. — Nous nous proposons seulement de rappeler ici les localisations du gonocoque chez la femme, afin qu'il soit dépisté pendant la grossesse et que les voies génitales soient convenablement préparées pour le passage du fœtus.

Les localisations intéressantes ici sont l’urétrite, la bartholinite, la folliculite, la vaginite, la métrite du col. Nous ne parlerons pas de leurs symptômes, renvoyant aux traités spéciaux. Il faut simplement insister sur ce fait que toutes ces localisations gonococciques passées à l'état chronique passent très souvent inaperçues de la malade, et ne se manifesient par aucun signe subjectif. Il est donc nécessaire, par l'examen direct, de dépister le gonocoque. Cet examen peut être fait d’une façon discrète à l’occasion de la consultation que l’on engagera toute femme enceinte à demander à son accoucheur au moins dans le courant du dernier mois de la grossesse. On examinera si le linge n'est pas taché par des plaques jaunes verdâtres ; un doigt dans le vagin, lèvres écartées, pressera d’arrière en avant la paroi inférieure de l’urètre, afin d'obtenir au niveau du méat une goutte purulente ; on pressera de même les glandes de Bartholin. Dans le vagin on recherchera les granulations de la vaginite, et le pus vaginal. On pourra enfin au spéculum se rendre compte de l’état du col utérin.

Un prélèvement du pus et son examen au microscope compléteront au besoin cet examen.

2° Chez l'enfant. — L'infection se produit au moment où la conjonctive de l'enfant se trouve en contact avec les parois du vagin. L'inoculation se fait-elle sur les paupières et les cils, ou directement sur la conjonctive ?

Certainement, le gonocoque peut ne se déposer que sur

G. Saint-Martin : 3

les paupières de l'enfant pour pénétrer ensuite jusqu'à la conjonctive, par exemple à l'occasion d’une toilette oculaire, à travers cette large porte entre-bâillée qu'est pour lui, infiniment petit, la fente palpébrale. Mais il faut admettre aussi une inoculation directe sur la conjonctive, comme le prouvent les faits d’ophtalmies gonococciques existant à la naissance, les ophtalmies in utero.

Déposé sur la conjonctive, le gonocoque sera aux prises avec les leucocytes défenseurs de l'organisme: c’est la période d'incubation qui pourra être abrégée, douze heures à deux jours quand le terrain est mauvais, ou suivant certaines circonstances favorables, ou se prolonger jusqu'à huit jours; cette incubation étant, dans la très grande majorité des cas de trois à quatre jours.

Le gonocoque se tient dans la couche superficielle de l’épithélium conjonctival ; il ne pénètre qu’exceptionnellement dans la couche basale, profonde, après altération profonde et chute des couches superticielles. Dans la couche adénoïde on n’en trouve qu'à l’état isolé.

Causes prédisposantes à l'inoculation chez le nouveauné.— Ces causes sont : le volume de la tête ; la primiparité; l'étroitesse du bassin ou de la vulve ; la rupture prématurée, artificielle ou non, des membranes; l’état de souffrance du fœtus la tête étant engagée ; la compression du cordon ombilical qui lui fait faire des mouvements actifs, des actes respiratoires prématurés ; la présentation de la face ; l'accouchement par le siège dans sa phase finale. Les touchers fréquemment répétés, l’œuf étant ouvert, l’introdue-

tion d'instruments, favorisent incontestablement l’inoculation.

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Nos armes

Ces armes sont de plusieurs ordres : les unes, administratives ; d’autres sont liées à la propagande, c’est-à-dire à l'instruction du public ; à l'instruction des futurs praticiens et futures sages-femmes.

Armes administratives. — Celles qui existent actuellement en France sont insuffisantes. Les voici :

1° Déclaration obligatoire de l’ophtalmie des nouveau-nés ; sauf si le secret de la naissance a été demandé {loi de novembre 1892).

2° Les pharmaciens sont autorisés à délivrer sur prescription émanant d'une sage-femme une solution de nitrate d’ag. à 1/50, préparée d’après la formule suivante :

Azotate d’argent cristallisé....... dix centigrammes Faudistillée.. "ss. ........ Cing grammes

Cette solution devra être contenue dans un flacon de verre jaune bouchant à l'émeri, sur lequel, en outre de l'étiquette rouge réglementaire, seraapposée une autre étiquette portant la suscription suivante :

Solution préventive (azotate d’ag. à 1/50) contre l'ophtalmie des nouveau-nés.

Une goutte dans chaque œil aussitôt après la naissance. Les sages-femmes ne devront dans aucun cas faire usage de la solution de nitrate d’ag. dans un but curatif ni modifier la formule ; 3° Le médecin de l’état-civilest chargé d'examiner les yeux du nouveau-né, quand les parents viennent faire la déclaration

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de naissance (il devrait la faire dans les quatre premiers jours après la naissance). Ceci est très mal appliqué ;

4e Le livret de mariage ne contient sur la prophylaxie et les dangers de l’ophtalmie des nouveau-nés, que des renseigne-

ments tout à fait insuffisants. j

Chaque hôpital est obligé de fournir un Lee annuel sur l’ophtalmie des nouveau-nés.

Ces mesures, quoique incomplètes, sont excellentes, mais comme aucune sanction n’y est attachée, elles sont inefficaces.

Les premiers efforts des légistes eurent lieu en Suisse en 1865 ; ils étaient encouragés par le professeur Horner : toute sage-femme devait immédiatement avertir les autorités, aussitôt qu'elle avait découvert une ophtalmie des nouveau-nés.

En Prusse (1878), en France (1888) des décisions furent prises à ce sujet, mais sans quon y attache une sanction pénale.

En 1889, Howe fit voter aux Etats-Unis une loi avec sanctions sévères, dont voici les articles essentiels :

s° Si une sage-femme, où une nourrice ayant charge d'un enfant, remarque qu'un œil ou les deux yeux de l’enfant sont enflammés ou rouges, à quelque époque que ce soit dans l'intervalle de deux semaines après la naissance, la sage-femme devra déclarer le fait par écrit dans les six heures, au médecin résidant dans la ville, le bourg ou le district où habitent les parents de l'enfant ;

2 Toute infraction à cette loi sera passible d’une amende de 106 dollars (500 fr.) au plus, ou d'un emprisonnement de six mois, ou, à la fois de l'amende et de la prison.

Cette loi est entrée en vigueur le 1er septembre 1890.

Chibret (1896) estime qu'il serait sage d'adopter une loi analogue en France.

De Wecker (1894) estime que la meilleure prophylaxie

Le ARE

consisterait à rendre obligatoire la désinfection de toute femme qui doit accoucher.

De Lapersonne (1890) propose de rédiger à l'adresse des sages-femmes une instruction comportant les premières mesures à prendre pour prévenir l'ophtalmie.

Stephenson (1908) préconise : la déclaration obligatoire ; l’instruction des étudiants et sages-femmes : l’éducation du public par la distribution de notices. à

Pinard (1901), dans son rapport à l’Académie de Médecine, propose d'affecter à chaque Maternité un oculiste. Cette proposition, qui n’a jamais reçu la consécration pratique en France, a élé appliquée à Londres à Dublin età Glasgow.

Pinard propose encore de faire distribuer dans toutesles Mairies, avec l'acte de naissance, une courte notice indiquant les causes, les symptômes et les dangers des ophtalmies des nouveau-nés. De prendre des mesures pour la déclaration immédiate des ophtalmies purulentes des nouveaux-nés, dans tous les cas et partout en France.

Fournier (1901) à la mème séance de l’Académie demande que dans la mesure du possible il soit créé dans les maternités un service de bactériologie, de façon à examiner les sécrétions des femmes enceintes, et Brouardel demande que cet examen bactériologique soit laissé à l’accoucheur lui-même (Existe en France).

L'Académie de Médecine vote le rapport de Pinard à l'unanimité.

Valude (1910) au congrès des Typhlophiles, dépose des conclusions suivantes, admises à l'unanimité :. Faire dans l’enseignement des sages-femmes, une place importante à la méthode de Crédé. Instituer pour les sages-femmes l'obligation pénale non seulement de déclarer toute ophtalmie confirmée, mais de la faire soigner aussitôt par un médecin. Multiplier dans le public les connaissances rela-

tives à l’ophtalmie par la distribution d'une instruction succinte aux parents, par des affiches apposées aux murs des écoles et des mairies, par des conférences faites dans les milieux ouvriers. Assurer aux futurs médecins une instruction ophtalmologique suffisante, par l’interrogatoire. obligatoire des élèves en médecine sur les questions élémentaires de l’ophtalmologie. Enfin, selon la circulaire de G. Clemenceau, de développer les cliniques ophtalmologiques régionales par la création de services nouveaux ei l'agrandissement de ceux existant déjà.

Park Lewis (1885) propose la distribution gratuite à tout accoucheur ou sage-femme d’une solution prophylactique.

En 1885, une députation de la Société de médecine du Royaume-Uni, avait demandé la distribution par les employés de l'Etat-civil d’une notice dont nous n'avons pas le texte exact mais dont les termes étaient à peu près ceux-ci: « Quand les yeux de l’enfant sont rouges, peu de jours après la naissance, apportez-le immédiatement chez un médecin. Tout retard est dangereux. Sans traitement immédiat, un ou les deux yeux peuvent être perdus. » Cette proposition échoua faute de crédits. La dépense était estimée à 200.000 francs pour toute l'Angleterre.

Thomas Hall Shastid (1918) publie un projet de loi qui ‘rendrait obligatoire la méthode de Crédé ou tout au moins l'instillation préventive au moment de la naissance, de collyre d'argent; ce projet de loi comporte aussi la déclaration obligatoire et prévoit des amendes et de la prison en cas de négligence des accoucheurs et des sages-femmes.

Nous n'insisterons pas sur les mesures administratives qu'il y aurait lieu de prendre en France. Des maitres éminents les ont depuis longtemps réclamées. Le législateur trouverait, dans ce qui précède, matière à légiférer.

Ge qui est certain c’est qu'il paraît urgent et trèr utile de

compléter les lois et décrets existants, et d’y attacher une sanction pénale.

Quant aux mesures de propagande, à l'instruction du public, les crédits qu’on y dépenserait seraient largement compensés par la diminution du nombre des aveugles. Un aveugle est à la charge de l'Etat et son entretien coûte cher et nous répéterons qu’il y a 30.000 aveugles en France, dont 30 0/0 le doivent à l’ophtalmie des nouveau-

nés.

Instruction des futurs praticiens et sages-femmes. — On a fait en France un très sérieux effort à ce sujet. Les nouvelles générations de praticiens et de sagesfemmes sont mieux instruites sur l'ophtalmie des nouveaunés et sa prophylaxie. Mais nous permettra-t-on un reproche à l'instruction que l'on donne aux jeunes pratieiens qui, faute de spécialiste, auront à soigner l’ophtalmie déclarée ?

. Beaucoup trop de praticiens s'installent sans connaître une partie des manœuvres et opérations simples de pratique courante de médecine générale, qu'ils seront appelés à pratiquer en clientèle. Savoir retourner une paupière, placer convenablement un écarteur de Desmarres, enlever ua corps étranger superficiel de la cornée, sont certes des manœuvres bien simples, mais qu'il faut encore avoir exé-

cutées soi-même une ou plusieurs fois. Soigner une ophtal-

mie des nouveau-nés est plus difficile qu’on ne le croit à preinière vue.

laserait aussi souhaitable, qu'à défaut de spécialiste, lès fuiurs praticiens qui vont exercer à la campagne, loin des villes, soient orientés vers l’étude plus approfondie d'une branche de la médecine; tous feraient de la médecine générale, mais l’un s’occuperait plus spécialement des nourrissons, un autre de la tuberculose, etc... et ainsi les médecins d’un même canton pourrait s'appeler réciproquement