ES LES
d'un élat septico-pyohémique qui s'aggrave, nous conseille l'intervention.
Il est convenu que nous opérons dans l'espoir, de trouver une collection purulente et que nous devons tâcher de faire le minimum et d'éviter même l'extériorisalion du rein.
Le 26 décembre, sous-anesthésie minime à l'éther, incision lombaire droite. L'atmosphère périnéale présente un très léger œdème, mais sans une goutte de pus. Le rein est gros et de consistance partout uniforme. Nulle part on ne sent de collection. Le rein se présente dans la plaie, son extériorisation est facile. Elle montre un gros rein couleur feuille morte et en deux ou trois points des taches blanches souscapsulaires. On incise prudemment à leur niveau et on donne issue à quelques gouttes de pus. On se rend compte que le rein toutentier est bourré d'abcès analogues et on pratique la néphrectomie qui est d’ailleurs des plus simples.
A la fin de l'opération, la malade est dans le collapsus ; elle meurt trois heures après l’intervention."
Le rein néphrectomisé a été examiné par M. Verliac qui nous a remis la note suivante :
Pièce n° 7004 : Gros rein ayant conservé sa forme, présentant un peu de périnéphrile adipeuse au pôle supérieur et de la péripyélite.
Sur la grande partie de sa surface, il se décortique bien, montrant de nombreuses petites saillies dont la périphérie très congestive encadre un petit foyer jaune suppuré central. La plupart de ces saillies, de 3 à 5 millimètres de diamètre, sont isolées, quelques-unes groupées. Certaines, plus volumineuses, forment une masse plus saillante dont la péri phérie est parfois marquée par un léger sillon polycyclique. La capsule adhère, épaissie, au sommet de ces saillies, de même qu'au sillon périphérique lorsqu'il existe.
Sur la coupe du rein, de nombreux foyers suppurés cortico-médullaires s'allongent suivant l'axe des pyramides. Leur plus grande dimension paraît être à la partie profonde
de la couche cortieale. La pointe des pyramides n'est pas ulcérée. Les voies excrétriees paraissent normales. Mais la graisse du sinus paraît infiltrée.
Il semble donc qu’on se trouve en présence d'abcès multiples du rein d'âge différent, les uns récents, les autres assez anciens pour avoir déterminé à leur périphérie la formation d'éléments scléreux tendant à les isoler par un sillon. La graisse intra-rénale participe au processus.
L'examen histologique confirme ces données en montrant des abcès d'aspect varié : depuisla simple infiltration polynucléaire péricanaliculaire, jusqu'à l'infiltration purulente totale intra etextra canaliculaire avec nécrose centrale de tous les éléments rénaux. Au centre de ces foyers, on trouve des amas microbiens constitués par des cocci qui prennent le Gram.
La plupart des foyers purulents périphériques s'arrêtent à la capsule fibreuse et ne l'infiltrent pas. Pourtant plusieurs, en particulier au niveau des colonnes de Bertin,s’accompagnent d'uveinfiltration polynucléaire de la capsule et de la graisse.
Les foyers purulents récents, dans lesquels les éléments centraux sont reconnaissables se montrent centrés, soit par des vaisseaux, de préférence veineux, soit par des glomérules, soit par des tubes ; les foyers ne paraissent donc pas développés autour d’un élément particulier du rein.
. Les vaisseaux sont en général peu altérés ; pourtant, on trouve une artère et une veine éloignées l'une de l'autre, atteintes d’endovascularite fibreuse, avec peut-être une poussée récente sur la veine.
Entre les foyers purulents, le rein ne paraît pas alléré ; il en est de même des tubes rénaux à la périphérie des foyers suppurés:
Obs, 2. — Jacqueline Laf..., 18 ans, entrele 40 avril 1929, salle Laugier.
La malade présente de très violentes douleurs dans la région lombaire gauche. L'existence de ces douleurs remontait
res
à un mois mais la malade: présentait constamment depuis janvier 1929 des courbatures violentes et une sensation constante de pesanteur lombaire.
Avant le mois de janvier elle était en parfaite santé.
A la consultation du service où elle est soignée du 10 janvier au 10 avril on pense d'abord à une tuberculose rénale ; en effet la malade présentait un syndrome de cystite avec polyurie très marquée. Re
10 à 15 mictions Ja nuit, 15 à 20 mictions le jour, s'accompagnant d’une pyurie marquée, mais sans aucune douleur à la miction. La palpation, douloureuse, ne montrait rien d'anormal.
Les examens d'usage pratiqués donnèrent les résultats sui. vants :
Vessie : Lésions ulcéreuses de la calotte. Cystite généralisée, encore plus accentuée sur le trigone :
Orifice droit: en partie masqué par la cystite, allongé, irrégulier, déformé.
Orifice gauche : très difficile à voir.
Séparation des urines : Les sondes montent jusqu'en haut :
a) Urines totales : peu abondantes, nombreux strepto, pas de bacille de Koch.
b) Urines du rein droit : Cellules, pas de pus, pas de B.K., quelques colibacilles.
c) Urines du rein gauche : Très nombreuses cellules, phosphates amoniacaux, pas de pus, pas de B. K., assez nombreux strepto et coli.
L'étude de l'élimination comparée des deux reins donne :
Rein droit Rein gauche RAT AIN RE Re RENE LT 64 Urée en une demi-heure , . 0,23 0,23 Uréeat:litre esse 5,41 3,65 Chlorure en une demi-heure. 0,28 OÙ
Chlorure au dtire A 6,4 3,4
bre
Examen fonctionnel : Contractions et évacuations normales.
En présence de ces résultats on abandonna l'idée d’une bacillose rénale possible et traita la malade pour pyélo-néphrite en lui donnant du vaccin anti collibacillaire par la bouche.
Le 10 avril la malade est admise salle Laugier pour psoïtis gauche très marqué, faisant penser à une coxalgie aiguë.
A l'examen : Psoïlis intense du côté gauche, malade amaigrie, très asthéniée, température oscillante : 38° le matin, 390 le soir, les urines sont extrêmement purulentes.
Le lendemain 11 avril, on constate l'existence d'une tumeur vaguement fluctuante dans la région rénale gauche. On pose le diagnostic de phlegmon périnéphrétique, que l'on incise le 11 avril.
Dès l'incision de la paroi la loge rétro-rénale est pleine de pus vert. On sent à la face antérieure de la poche le rein, et sur la face postérieure de son pôle supérieur un orifice admettant le petit doigt, on le dilate et on sent une petite cavité du volume d une noisette en plein parenchyme (M.Fey).
On fait un prélèvement des urines au rein incisé :
Urines troubles contenant de très nombreux leucocytes, dont certains altérés.
Dans le liquide de l’abcès : quelques diplocoques, les microbes et les leucocytes sont rares, pas de colib. Les suites opératoires sont bonnes : la température tombe, maïs reste oscillante entre 37° et 380 puis présente tout à coup une brusque poussée avec ascension par grandes oscillations, et atteint 40° en deux jours et retombant à 37° dans le même temps ; on l’attribue à une angine.
Les urines sont éclaircies et leur quantité moyenne est de 1 litre par jour. La malade quitte le service 3 semaines après l'intervention.
Dix jours après sa sortie du service, les phénomènes douloureux qui s'étaient produits à gauche se reproduisent à
droite. La polyurie qui est restée constante, s'accentue encore ; la température remonte à 38° le matin, 39 le soir.
La malade revient dans le service le 17 mai. Elle est très faible et très amaigrie, la température est irrégulière et oscillante à 39° le 18 au matin, elle est à 38° le soir, remontant à 40° le lendemain matin.
On institue un traitement vaccinothérapique : vaccin Fish alternativement par la bouche et sous-cutané.
La palpation révèle à ce moment l'existence d'un gros rein droit, très peu douloureux. Brusquement le 22 mai, la température tombe, les phénomènes généraux s'amendent complètement et il se produit par les urines une véritable débâcle purulente, due à l'évacuation spontanée d'un abcès dans le bassinet. 3
La polyurie reste très intense, les urines sont troubles.
La température oscille autour de 37°, mais elle remonte rapidement, à 37° le 25 mai le soir elle est à 38°,le lendemain matin retombant à 37° le soir, elle oscille ainsi pendant 9 jours. Une tumeur rénale droite se précise, la peau s'amineit, la tumeur devient visible à jour frisant.
Le 30 mai on incise un phlegmon périnéphrétique ayant les mêmes caractères que le précédent, mais celui-ci parfaitement bien toléré par la malade qui n'accusait aucun phénomène douloureux.
Après lombotomie, on trouve un gros rein couleur feuille morte, tendu. Pas d'abcès miliaires corticaux à l'incision.
Néphrite suppurée rayonnante, un drain en T dans le bassinet. Ce drain fonctionnera très bien et donnera presque de suite des urines claires (M. Fey).
On prélève aseptiquement pendant l'opération des urines du rein incisé. On y trouve de nombreux leucocytes.
Les microbes paraissent variés et par la coloration on trouve un bacille qui se colore mal ?
En outre un diplocoque un peu allongé et présentant par endroits une disparition en chainette.
Dans l'urine totale : nombreux leucocytes.
. Nombreux diplocoques mobiles un peu allongés.
Après l'opération la température reste oscillante. L'état général de la malade est très touché, 13 jours de suite on lui fait du sérum intra-rectal.
La quantité des urines émises les jours suivant l'opération est insignifiante,puis elle remonte à 1 litre d'abord et se maintient les jours suivants entre 1500 et 1000 en 24 heures.
Pendant cette période on pratique trois injections de propidon à la malade. Elle présente une forte réaction, mais est un peu améliorée pendant quelques jours.
La tension artérielle est de 9-4 au Vaquez.
Puis le mauvais état général persistant, on fait une hémoculture. ets
Elle montre quelques éléments dans le culot, les uns fragments, les autres semblant être du colibacille, mais ce n'est pas une véritable culture.
On pratique alors à deux jours d'intervalle deux transfusions de 35 em°. Ces transfusions sont suivies d’une brève amélioration de deux jours pendant lesquels la température tombe à 375 ; mais bientôt,le 16 juin,elle reprend ses caractères et redevient oscillante entre 3705 et 395.
Les urines sont tombées à 500 cm° par 24 heures, puis remontent à 1000. |
On fait alors tous les jours une injection intra-veineuse de septicémine qui n'amène qu'une amélioration passagère.
La malade est alors cachectique ; les téguments sont jaunâtres, écailleux, le facies anxieux, le pouls petit et rapide, filant, les sueurs abondantes, la prostration profondeet la mort survient au milieu d'un état de déchéance complète.
Obs. 8 {due au D Manthopoulo). — M. A. L.., 38 ans,
comptable à Salonique.
Vient consulter le 26 novembre 1927 pour hématurie totale, profuse,sans intermiltence.
Noos
Rien de spécial à signaler dans les antécédents, quand le 11 novembre 1927, il est pris brusquement d'un malaise général avec frissons et température s’élevant rapidement à 40°.
Pendant quatre jours le malaise continue, la température oscillant entre 39° et 40°, pensant à du paludisme, on pratique deux piqüres de quinine.
Le 16 novembre apparition de brülures vésicales au moment des mictions, de pollakiurie légère. A la fin de la miction, les urines sont teintées de quelques gouttes de sang!
La température tnmbe pendant 48 heures, mais le 18 novembre à nouveau elle remonte à 39-402 et oscille pendant cinq jours.
Le 24 novembre les urines sont uniformément foncées et les signes urinaires persistent.
Le 26 novembre les urines sont brun noirâtre, mais sans caillot. L'examen des régions lombaires, l'examen de la prostate par le toucher rectal sont absolument négatifs et la palpation même profonde ne réveille aucune douleur.
Le 27 novembre, on pratique une cystoscopie et un examen fonctionnel. Vessie saine, orifices urétéraux normaux. On distingue des éjaculations sanguinolentes à gauche, claires à droites. | |
Cathétérisme des uretères facile jusqu’en haut : pas de rétention pyélique.
Rein droit : Rein gauche :
Limpide Sanguinolent Quelques cellules Très nombreuses hématies Rares hématies Rares polynucléaires Pas de pus Quelques bactéries, gram négatif Pas de microbes Pas de bacille de Koch Pas de bacilles de Koch Hémoglobine Urée : 17,65 12,
Chlorures % : 1,17 0,90
