TAPIE
a Élr-
D do rs En à, L-
— Les urines sont rares, hautes en couleur. On n'y trouve, ni sucre, ni albumine, ni sang.
— La température est à Spies Urée sanguine : 0 gr. 45.
Ainsi, le malade se présente comme un pulmonaire en 7 poussée de bronchite aiguë avec expectoration purulente très abondante. Pourtant, l’importance de ses œdèmes de type mixte font prévoir, comme le foie un peu gros et douloureux, une insuffisance cardiaque, que l’examen du cœur, rendu difficile, ne peut objectiver,
Le lendemain 22 septembre, les signes fonctionnels et physiques pulmonaires se sont nettement améliorés, après une application de ventouses scarifiées, une injection intramusculaire d’eucalyptine et dix gouttes de digitaline.
4 Cœur, — L'examen, plus facile, met en évidence un petit ; souffle systolique doux, siégeant au bord gauche de l’extré- | mité du sternum. Ce souffle n’a aucune propagation, occupe toute la systole et ne s'accompagne d'aucun frémissement.
Son siège et son timbre feraient penser à une insuffisance * tricuspidienne fonctionnelle, si celle-ci n’était fort rare.
4 La température est à 36°6, le pouls à 78 à la fémorale. La quantité d’urines est un peu supérieure à un demilitre.
On ne trouve pas de BK. dans les crachats.
— Les jours suivants, l’expectoration purulante est toujours abondante.
La diurèse sé stabilise autour de 1 litre 1/2-2 litres.
La température est aux environs de 37°, Le pouls, dificilement comptable, oscille peu autour de 80. Les œdèmes ont complètement disparu et le malade se sent mieux.
—— Le 15 octobre, l'examen radioscopique montre :
Des sommets pulmonaires gris. Les hiles sont denses. Ampliation thoracique infime.
Le cœur est modérément augmenté de volume dans son ensemble.
La tension artérielle maxima est de 12; le minima et l’indice ne sont pas mesurables au Pachon.
Les
n trois dote : sg ‘et S8 sont aqueer Stelr est pis ti. à peine visible ; T2 et T® sont positifs et bas. La branche ascendante de R! présente un léger épaississement, la branche descendante de R3 un crochetage net. ST? est décalé en bas d’un demi-m illimètre. à
A partir du 27 octobre, malgré une cure digitalique, la
diurèse baisse au-dessous d’un litre. Signes cardiaques
inchangés. Pouls incomptable. ‘ <
Le 2 novembre : apparition d’un œdème malléolaire. Les deux champs pulmonaires sont encombrés de sous-crépitants. TA.'— 12,5 — 9.
Le 4 novembre, une saignée de 300 gr. est pratiquée. PES sanguine à 0,43. Se
La respiration prend le type de Cheyne-Stokes. Le malade
est dans une torpeur complète, avec agitation délirante, car- .
phologie. Hypothermie (36°).
Le malade meurt le 14 novembre.
L’autopsie est pratiquée le 16 novembre :
— Foie petit, légèrement muscade, pesant 1.030 grammes
— Poumons : emphysème. Légère congestion des bases. Présence de pus dans les bronches. Ganglions trachéo-bronchiques anthracosiques, volumineux.
— Rate betterave. Reins normaux. Surrénales normales,
Cœur, — Le ventricule gauche est notablement hypertrophié ; à la pointe, sa paroi mesure 21 mm. d'épaisseur. I est légèrement dilaié. Le ventricule droit est normal
aucune dilatation ni hypertrophie. Sa paroi est épaisse de
12 mm. à la pointe. L’orifice tricuspidien est normal, il admet largement trois doigts.
Orifice aortique. — L’exploration au doigt montre que 19 . 0 La 2 e. . . y l’orifice aortique est rétréci (infranchissable à l'index), calcifié et bivalvulé, Vu d’en haut, il apparaît formé de deux valvules épaisses, indurées, dont les bords libres sont irré-
nt exactement. rene) de l'eau ans suffisantes.
par ‘suite de nombreusés tréeeeés En effet, Je côté sinusal est ‘parsemé de saillies rugueuses, épaisses et calci- fiées, qui forment des reliefs sur la face axiale. Le bord libre est transformé en un bourrelet calcaire sur toute sa longueur. Je paroi aortique du sinus est lisse.
; — La valvule symétrique est apparemment plus. vaste : son bord libre est long de 41 mm. et induré sur toute sa longueur. Sa face sinusale est haute de 20 mm. et montre A un éperon calcifié à sa partie postérieure. Comme pour la un éperon calcifié à sa partie postérieure, Comme pour la valvule postérieure, la profondeur du sinus n’est pas mesu-
rable, La paroi aortique du sinus ne présente pas de raphé.
La cavité est traversée à sa partie moyenne par un large pont fibro-crétacé, hérissé par endroits de rugosités. Ce pont intermédiaire arrive sur la paroi aortique à 3 mm. au-dessous 1 ‘du niveau des points d’attache latéraux de cette grande val- (
vule. Il est également au-dessous du niveau des orifices coronariens ; à la rigueur, il pourrait représenter les pets d’in- | sertion de deux valvules fusionnées.
— Les orifices coronariens sont voisins de chacune des extrémités de cette grande valvule, à 2 mm. au-dessous de sa marge supérieure, F4 À Le droit est doublé, en dedans, d’un orifice accessoire, : dont le diamètre est trois fois plus petit. Cet orifice accessoire donne naissance à une coronaire droite accessoire, trois fois plus petite que la coronaire normale en diamètre, qui | se rend sur la face postérieur du ventricule gauche, chemine
La coronaire droite, née de l’orifice droit eo ss un trajet normal et présente un faible degré d’athérome.
La coronaire gauche naît à l’orifice gauche de la valvu antérieure. L’orifice est normal, mais un dépôt calcair ne rétrécit la lumière du vaisseau et de ses collatérales. LE
— Le point d’attache des deux valvules est tout à fait normal et ménage le classique espace triangulaire.
— La lumière de l’orifice aortique entre les points sail- F3 lants des valvules est de 62 mm.
Sa circonférence SE de 85 mm. à la marge supérieure de l’orifice, et de 80 mm. à l’isthmre.
L’aorte présente quelques plaques confluentes d’athérome au-dessus de la valvule postérieure et au point d’inflexion de la crosse (région pré-isthmique). ES
— Le canal artériel est représenté par un: cordon fibreux, totalement oblitéré,
— On ne note aucune anomalie septale.
* — L’orifice mitral admet largement deux doigts. Sa valve interne correspond presque exactement à la valvule aortique postérieure et, à gauche, empiète à peine sur l’espace triangulaire ménagé par les attaches aortiques des bords libres 10 valvulaires ; elle est parfaitement saine et souple.
1e — L'orifice palmonaïre est muni de trois valvules saines. Les bords libres de celles-ci mesurent respectivement : ; pour l’antérieure : 30 mm. ;
pour la postérieure D : 35 mm. ;
pour la postérieure G : 36 mm.
Seule, la valvule antérieure présente un nodule de Morgagni. La valvule postéro-droite montre quelques fenestrations ténues, immédiatement au-dessous de sa marge libre.
La circonférence de l’artère pulmonaire, au niveau supérieur de l’orifice, est de 80 mm.
int FT à
Examen microscopique (M. le Professeur DELARUE).
Les coupes ont été pratiquées de la manière suivante :
On n’a pas pu faire de coupes sériées, mais on a pris, de chaque valvule, trois tranches horizontales : l’une passe par le bord libre (A, et A,), la seconde par le corps valvulaire (B, et B), et la troisième par le plan d'insertion (C, et C).
On a, en outre, pratiqué des coupes étagées de l’aorte,
« Les coupes intéressant l’aorte montrent un notable épaississement de l’endartère, sous forme de plaques circonscrites. Celles-ci sont formées par un tissu conjonctif fibreux ou fibro-hyalin, imprégné de sels calcaires. On n’y voit point de dépôts lipo-lipoïdiques. C’est une plaque « chondroïde » ancienne (expression d’une endaortite inflammatoire proliférante), et non pas un foyer d’athérome.
Les coupes de la valvule sigmoïde aortique permettent les constatations suivantes :
At ef A?, — Image à peu près identique : la charpente
valvulaire est reconnaissable grâce à la présence de quelques:
éléments élastiques persistants. Maïs elle est tellement remaniée par une sclérose collagène et hyaline considérable qu’il est impossible de retrouver en elle la moindre organisation capable de permettre l’identification de deux valvules accolées. Presque toute l’étendue des coupes est occupée par de larges foyers de nécrobiose, de fibrine hyalinisée ou organisée, dans laquelle se trouvent des dépôts calcaires considérables. Au contact de ces foyers se trouvent, cà et là, quelques îlots de tissu de granulation inflammatoire riches en dépôts d’hémosidérine,
B1 et B?. — Lésions identiques. L’essentiel est encore constitué ici par la présence de nombreux foyers circonscrits calcifiés. Ce sont des foyers juxtaposés, tous environnés de sclérose. Les sels calcaires apparaissent ainsi déposés et concrétés dans les mailles inégales d’un tissu fibreux aréolaire. Cette disposition se retrouve de part et d'autre d’une lame fibreuse dense, où persistent quelques fibres élastiques, et qui représentent la charpente valvulaire. Elle réalise l'aspect typique d’une thrombose valvulaire organisée et calcifiée.
à th
5 observés ici.
L ous ne de ons dépôts dhémosdérine
OR CrN— Ces coupes inée cat, l'insertion même de valvule. Elles comportent beaucoup de fibres myocardiques, È qui sont dissociées.par une abondante sclérose collagène ou
5 hyaline se continuant avec celle qui mutile la valvule elle-
même. Quelques infiltrats ROMANE inflammatoires sont
Ces lésions réalisent l’image typique d’une endocardite
végétante “calcifiée. C’est le substratum habituel des endo-
cardites itératives, dans lesquelles le processus de thrombose valvulaire, qui est l'essentiel des végétations, subit l’impré-
gnation calcaire par défaut d'organisation.
Rien ne permet, dans la formation pathologique étudiée, de dissocier deux valvules accolées, mais ceci n’autorise nullement à penser que les lésions observées ici ont-frappé deux valvules congénitalement unies, car le processus inflammatoire a parfaitement pu réaliser une union aussi intime.
Réciproquement, rien n’autorise non plus à conclure qu’il } n'existait pas de fusion congénitale préalable, et que ces
lésions acquises d’endocardite n’ont pas frappé un orifice aortique congénitalement malformé.
Observation Il
B... Julien, soixante-douze ans.
Sommaire. — Homme de soixante-douze ans. Torpeur, Cheyne-Stokes, anasarque.. Cœur : souffle systolique doux le long du bord gauche du sternum.
Autopsie : sclérose rénale. Cœur: orifice aortique rétréci, continent, bivalve. Importantes calcifications valvulaires, Aucun signe de fusion acquise des deux valvules. Valvules : antérieure, 42 mm. ; postérieure, 34 mm. Coronaire gauche trifurquée.
Le 1° juin 1943, Br. Julien, jardinier de soixante-douze ans, entre dans le service dans un coma presque complet. Il répond aux questions par signes vagues, et sa famille indique seulement que, deux fois déjà, le malade a eu une
FRE ie a à la minute). La pointe bat au-dessous et en dehors du mamelon, dans le sixième espace, sur la ligne 4 4 axillaire antérieure.
Les limites de la matité cardiaque sont normales.
À l’auscultation, on note des bruits sourds à la pointe toi Ja présence d’un petit souffle systolique très doux le long __ du bord gauche du sternum. . | 2 La tension artérielle, au Pachon, est de 20-12. :
Examen pulmonaire, — Respiration de type cu Stokes. $ Présence d’une matité gauche, sur plus d’un travers de
main, à la base droite, en arrière. Le murmure vésiculaire
AN x, NIET Ne ER EN
est partout masqué par le bruit trachéal. À n. Sytème nerveux, — Les réflexes tendineux sont inexisne tants. Des deux côtés, le cutané plantaire est douteux et 3 d'interprétation difficile. Les pupilles sont en myosis.
Les urines, très rares, sont hautes en couleur ; elles con-
F tiennent 50 centigrammes d’albumine.
4 La température est à 37°5. L’urée sanguine est à Ô gr, 40. | 1 Le malade est très agité. Une saignée avait été pratiquée
| à l’arrivée.
AR) Le 2 juin, l’état de torpeur est identique. Malgré le sérum
ë glucosé hypertonique intra-veineux, la diurèse reste minime
É (un quart de litre). Cheyne-Stokes. L’agitation est constante :
| logorrhée, carphologie.
Urée sanguine : 0 gr. 25.
, Dans le sang : B.W. — —; Vernes — 0.
Les jours suivants : torpeur plus accentuée. Hypothermie (entre 35°2 et 35°8), Le pouls est un peu plus rapide : 70 ; mais la tension artérielle est à 18-12. Diurèse infime (250 gr. par vingt-quatre heures).
Le malade meurt le 7 juin, à 23 heures.
Pr RRTTN WE
se LH
L’autopsie est pratiquée le 9 juin.
Poumons normaux. Foie: petit, pesant 880 granit
Aucune lésion visible macroscopiquement, Reins : petits et
scléreux, dont la surface est irrégulière et granitée. Surrénales : droite, petite hyperplasie corticale ; gauche, normale.
Cœur légèrement augmenté de volume.
— Ventricule gauche modérément hypertrophié (sa paroi mesure 19 mm. à la pointe), mais sans aucupé dilatation.
— Oreillette gauche normale. Ventricule droit, ni dilaté,
à ni hypertrophié (9 mm. d’épaisseur à la pointe).
L'orifice aortique. — L’orifice est suffisant à l’épreuve de l’eau. On constate un rétrécissement orificiel serré, admettant tout juste l’extrémité d’un crayon.
A l'ouverture de l’aorte, on remarque que l’orifice est muni de deux valves seulement, l’une antérieure, l’autre postérieure. Leurs bords libres sont partiellement fusionnés ; minces et souples dans leur moitié gauche, ils sont tous deux épais et sclérosés dans leur moitié droite.
La surface axiale des deux valvules est lisse, mais irrégulière.
La face sinusale, au contraire, est hérissée de rugosités saillantes, pointues, calcifiées :
— La valvule antérieure est, à cet égard, beaucoup plus atteinte que la postérieure. Les végétations calcaires tendens à combler le sinus de Valsalva. Sur une verrue calcifiée du fond est implantée une végétation molle et pédiculée.
Le bord libre de cette valvule mesure 42 mm.
La hauteur de sa face axiale est de 18 mm.
Le sinus antérieur a une hauteur de 17 mm.
— La face sinusale de la valvule postérieure est, à sa partie moyenne, le siège d’une saillie calcaire à direction autéro-postérieure, qui oecupe la moitié inférieure de la cavité sinusale et qui n’atteint pas la paroi aortique ; elle ne saurait donc, à aucun titre, représenter un point d’insertion valvulaire. Le bord libre mesure 34 mm. Hauteur de la face axiale : 19 mm. Profondeur du sinus : 19 mm.
# < pe y er
L ufr: coronarien siège au milieu du sinus anté- 2. mm. er du niveau du bord libre valvu-
£ Put alt le calibre.
24 La première branche qui en émane descend dans le sillon interventriculaire ARtÉEHEUT, jusqu’à la pointe. Elle est cal-
; . La seconde Liban le sillon inter-auriculo-ventriculaire. + Afthérome calcifié sur son premier centimètre, Ces deux artères ont un calibre égal.
t La troisième branche de trifurcation est plus volumineuse que les deux précédentes. Elle se divise après avoir contourné l’auricule gauche en arrière. Sa lumière est le siège d’un important dépôt athéromateux. * — L'autre orifice coronarien se trouve dans la partie droite du sinus postérieur. Il est de petit calibre. La coronaire droite qui en émane a un trajet normal ; elle est perméable sur toute sa longueur. | — Au-dessus du sinus de Valsalva antérieur, l'aorte est le siège de dépôts athéromateux et calcifiés formant d’importantes verrucosités. On trouve également des plages d’athérome sur l'ascendante ; elles sont confluentes au niveau de
l’isthme.
La lumière de lorifice aortique entre les points saillants des valvules est de 59 mm.
La circonférence aortique est de 72 mm., à la marge supérieure de la valve, et de 62 mm. à l’isthme. |
— Le canal artériel est oblitéré, sauf au voisinage de l’aorte, où il présente une lumière de la taille d’une tête
d'épingle.
— L'orifice mitral est normal, Sa valve interne s’insère à la partie basse du triangle que ménagent entre eux les bords gauches des sigmoïdes aortiques.
| — L'orifice pulmonaire est muni de trois valvules saines et dont les bords libres mesurent respectivement :
si énbt ie) Éd de ii
LES fsaat |
PSN RE +
valvule antérieure : 29 mm.
valvule postéro-gauche : 38 mm.
valvule postéro-droite : 34 mm.
Toutes trois présentent un nodule de Morgagni.
La circonférence de l'artère pulmonaire, au bord supérieur
de la valve, est de 77 mm.
Examen microscopique (M. le Professeur DELARUE).
Cinq coupes horizontales ont ste pratiquées à divers niveaux e de la valvule ; on prélève, en couire, un fragment d’aorte athéro- | mateuse. à:
a « Le segment d’aorte étudié comprend un très petit foyer d’athérome, récent, semble-t-il, si l’on en juge par ce fait que les dépôts lipoïdiques sont tous intra-cellulaires.
Les coupes horizontales de l’ensemble des valvules antéroexterne et postérieure accolées montrent des lésions très semblables à celles qui sont observées dans le cas N° I. Elles sont identiques sur les différentes coupes 1, 2, 3, 4, 5. ‘
C’est une endocardite valvulaire végétante et calcifiée, avec quelques foyers persistants de thrombose nécrobiosée, enkystée, sans calcification.
La charpente valvulaire est profondément remañhiée par une sclérose mutilante, infiltrée de pigments sanguins.
On n'y peut reconnaître aucune solution de continuité capable de plaider en faveur d’une quahté valvulaire antérieure.
Des conclusions identiques à celles qui figurent dans les protocoles d’examen du cas N° I sont nécessaires. »
Observation III a Bo..., soixante et un ans.
Recueillie par M. FLEURY, en 1929, dans le service du Docteur AUBERTIN, à l'Hôpital de la Pitié.
Bo..., soixante et un ans, succomba à une broncho-pneumonie, Pendant les quelques jours de sa maladie, il avait présenté une cyanose légère, un cœur régulier avec soufile systolique rude de la pointe.
Tension artérielle : 17/9.
Ne: TTACTE
Les réactions de Wassermann étaient négatives,
L'autopsie montra des lésions de broncho-pneumonie.
Le cœur, du poids de 700 grammes, présentait une hypertrophie, sans dilatation du ventricule gauche.
A l’ouverture, l’aorte ne présentait que deux valves. La moitié antérieure de la valve droite était très épaisse, scléreuse, pourvue d’un nodule cartilagineux étalé ; la moitié postérieure avait la souplesse d’une valve normale.
La valve gauche était souple ; dans sa moitié postérieure, elle présentait un nodule très étalé, correspondant à la partie souple de la valve droite.
La valve droïte mesurait 35 mm., la gauche 30 mm.
La profondeur était de 15 mm.
Les deux bords libres présentaient un nodule d’Arantius.
La coronaire gauche naïssait à la partie moyenne de la valve gauche, la coronaire droite à l’union du tiers antérieur et des deux tiers moyens de la valve droite.
Pour le reste, on observait quelques plaques athéromateuses sur l’aorte et sur la grande valve mitrale. Les valves de l’artère pulmonaire étaient normales.
Il n’y avait aucune autre anomalie..
