ETUDE CLINIQUE

Pour les descriptions des différents symptômes “cliniques qui aident et complètent les données anatomo-pathologiques recueillies, soit à l'examen, soit ‘pendant l'intervention, nous adopterons la classification déjà donnée au chapitre d'anatomie patholo gique.

Il nous a surtout paru intéressant d’insister sur la

forme avec tuméfaction musculaire gangréneuse anaérobie qu'il est très important de connaître.

La tuméfaction s’observe chez des blessés dont la plaie a été insuffisamment débridée ou qui par suite de difficultés de relève ou de transport n’ont subi aucune intervention.

La date de son apparition est variable, quelquefois avant vingt-quatre heures, elle peut n’apparaître qu’au bout de quatre ou cinq jours. Elle se traduit par un gonflement souple déformant les contours du segment du membre atteint, Généralement

J'augmentation du volumé prédomine sur une des faces « interne, externe, antérieure, postérieure ». Elle s'étend de quinze à vingt centimètres au delà de la plaie dans chaque direction; les contours du membre sont déformés, certains reliefs sont exagérés.

La peau à ce niveau est pâle et présente de nombreuses veinules roussâtres qui courentfà sa surface. Elle porte l'empreinte des compresses. Dès que

celles-ci sont enlevés, le blessé se déclare mieux car, dit-il, il était trop serré dans son pansement ». La température locale est peu élevée.

Cette tuméfaction maligne est le signal d'alarme que tout chirurgien doit bien connaître. C’est le premier stade de la gangrène. Elle est douloureuse ; le patient attire l'attention du chirurgien par ses plaintes. La température est de 385, le pouls est à 100 avec quelquefois de légères intermittences. Le facies est un peu anxieux, on note une certaine agitation, à l’incision la peau et le tissu cellulaire pâle, exsangue, ne sont généralement pas infiltrés de liquide. La graisse sous-cutanée est un peu épaissie, elle est plus rose que la graisse normale. Dès que l’aponévrose est ouverte, le muscle fait hernie comme s’il était sous pression. La pince qui le saisit l’écrase, le bistouri le plus affilé le déchire, bien souvent il n’y a aucune odeur locale caractéristique.

Si on fait une large incision des tissus musculaires, on voit, six ou huit heures après, la large entaille comblée par les muscles qui ont exubéré.

L’affection évolue, la témpérature baisse, le pouls

s'élève, il y à croisement des deux courbes, la respiration est accélérée, parfois il y a des vomissements. La plaie dégage une odeur plus ou moins -violente de gangrène. Les muscles ont une teinte feuille-morte sphacélique. A la pression forte quel- -ques bulles de gaz commencent à apparaître, les .contre-incisions à distanee montrent un œdème gélainiforme qui se: prend rapidement en-gelée:.

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Le blessé ne souffre plus. Il a un peu d’agitation, un air légèrement contraint, son teint est jaune, d’un jaune d’ictère hémolytique, sans pigments dans les urines ; ses yeux sont cernés de noir, son nez se pince, son haleine exhale une odeur très spéciale de fermentation alliacée et aigrelette. Le membre n’est . plus chaud sans être absolument froid.

Peu à peu les extrémités se refroidissent. La peau est froide et visqueuse. A ce moment l’euphorie est

à peu près complète avec un calme impressionnant. On n’entend pas la moindre plainte avec à peine un léger subdélire. La respiration se précipite ; c’est une dyspnée sine materia. Le pouls devient petit et incomptable. Le blessé s'éteint tout à coup, au moment où on s’y attend le moins, en buvant, en essayant de s’asseoir.… |

A la période terminale le membre se tuméfie exagérément, les gaz deviennent abondants, l'odeur infecte, mais il faut savoir que la tuméfaction musculaire anaérobie gangréneuse peut emporter leblessé sans qu'il y ait apparition de gaz ou dégagement d’odeur. Dans quelques cas le gonflement musculaire est énorme, la coloration franchement brunâtre, toute odeur forte est absente ; au point que des médecins exercés ont pu croire au cours d’une intervention à un hématome volumineux alors qu'il ny avait aucune hémorragie, mais simplement tuméfaction extrême du muscle.

La forme avec ædème est,semble-t-il,plus tardive

-quela forme avec tuméfaction musculaire,elle débute

le cinquième ou sixième jour, elle nous a RER PAIE fréquente au membre supérieur. 2

Le début se fait progressivementet assez insidieusement. La nuit qui précède,le blessé s’est surtout plaint de phénomènes qui manquent rarement : des sensations douloureuses spéciales,sous forme de striclions, qui n’auraient calmé que l’ouverture du pansement ; ces douleurs sônt mal localisées, ressenties dans tout le segment du membre, Jancinantes, continues, elles sont caractéristiques surtout dans celte forme clinique. Le matin le blessé accuse en outre une légère hyperthermie avec céphalalgie, le pouls est encore normal. Le pansement défait il éprouve un réel soulagement.Un certain nombre de signes peuvent alors être recherchés : pseudo-diphtérie de la plaie,érysipèle bronzé, un suintement insolite «et une odeur piquante et forte » issus de la Frs fondeur,

L’œdème situé au-dessus et au-dessous\de la plaie est blanchâtre donnant à la peau une coloration « pâle et blafarde » qui des bords de la plaie gagne progressivement dans tous les sens à marche surtout ascendante : le doigt le déprime mal en godet,la sen- ‘sation est plutôt celle du «carton-mouillé », sur ce fond on note par place quelques plaques d’un violet sornbre. !

Le pouls et latempérature PR rester normaux pendant toute une journée. D EU Cependani cette forme est EE Le à tresse et en quelques heures elle peut emporter le

sujet.Si elle évolue brusquement on peut voirse suc: céder les phases suivantes :

On peut noter une aggravation rapide des symptômes généraux. Le pouls qui monte et croise bientôt la courbe de la température restée peu élevée (38°) devient misérable. Il est à 120, 130 ; plus tard avec la progression des phénomènes toxémiques il devient irrégulier. On ne saurait trop insister sur ce symptôme qui est d’un pronostic grave. Les autres Symplômes généraux évoluent parallèlement.

Teinte subictérique des téguments urines rares, ano-

-rexie mais une euphorie complète qui contraste avec la gravité deslsympiômes locaux.

__ En même temps que l’œdème évolue la plaque d’érysipèle bronzé. Celle-ci plus ou moins nettement limitée par un bourrelet évoluant sur un tissu cutané dur présente l’aspect de la «peau d'orange ». Elle gagne plus volontiers les régions des pédicules vasculaires, l’œdème au contraire peut être recherché

dans les régions à tissu cellulaire, peu lâche.

Laissé à lui-même cet œdème peut directement et rapidement emporter le sujet par intoxication bulbaire où évoluer vers la gangrène gazeuse. Dans ce cas les marbrures deviennent plus foncées. Dé larges taches. violacées et des- phlyctènes envahissent le segment du membre, la palpation permet de sentir

- I& crépitation gazeuse... Cette forme diffuse est vile

-envahissante et tue en douze ou vingt-quatre heures. - Dans les formes cliniques qui précèdent nous

venons d'observer surtout la prédominante deg

be

symptômes physiques, tuméfaction ou œdème, Les symptômes généraux ne se modifient qu'avec les accidents toxémiques graves, souvent quelques heures avant que le blessé succombe. ul

Dans le phlegmon gangréneux anaérobie où il s’agit d’une plaie en apparence bénigne en surface ou qui se draine largement on a peu ou pas de tuméfaction, ni d'æœdème, l’aspect du membre dans son ensemble est légèrement augmenté de volume. Dans cette forme la sensation de striction douloureuse est remplacée par des douleurs diffuses et provoquées surtout par la palpation le long des gros troncs artériels. |

Mais les symptômes généraux sont graves, le pouls est d'emblée mauvais, petit, mou, très rapide; la température à 39 ou 40 degrés, urines rares, langue rôlie et surtout un délire précoce et une inquiétude qui contraste avec l’euphorie des autres formes.

Si en présence de ces symptômes et soupçonnant le foyer gangréneux on décide d'intervenir... L’incision au travers d’une véritable inflammation du tissu cellulaire sous-cutané avec wdème, donne issue à une sérosité roussâtre extrêmement fétide qui sort du foyer gangréneux. Clapier,fonte musculaire, plus en dehors du foyer, friabilité extrême du muscle et sa couleur brun terne sont des symptômes déjà notés au cours de l'étude anatomo-pathologique mais qui peuvent être notés au cours de l'intervention.

- n'est pas rare qu’à l’incision on.puisse trouver gerlains .museles. déja envahis par:les-:gaz ct crépis

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tants. Cette forme est plus ou moins pure, son évolu: tion est plus ou moins courte suivant les germes’ leur virulence, l’état du milieu. Le blessé succombe en peu d'heures soit du fait des accidents toxémiques ou par le passage fréquent à la forme gangréneuse difluse.

Forme gangréneuse diffuse