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| Après avoir “étudié l'étiologie et la pathogénie des broncho-f pneumonies et des pneumonies chez l'enfant, nous allons rechercher si nous pouvons expliquer la gravilé des unes et la bénignilé des autres par leur mode d'infection. Nous avons reconnu à la pneumonie une origine sanguine el à la broncho- pneumonie une origine respiratoire. Ve re
Mais, pourra-t-on >n objécler, de des l'enfant sont-elles aussi bénignes que vous voulez bien l'affirmer ? Nous répondrons sans hésiter que la pneumonie franche, lobaire, aiguë chez l'enfant se termine presque toujours par la guérison, et il est à peine exagéré de dire qu'elle guérit toujours. La gravilé d’une pneumonie lient, soit aux formes anormales (prolongées, successives, doubles, serpigineuses), soit aux complications.
Edmond Hayem, dans sa thèse sur la pneumonie: chez l'enfant, publie 51 cas, qui se sont Lous lerminés par la guérison, et voici les chiffres relevés par quelques auteurs : ss
Banner. Ve à Er D0l Cas ra décès. mortalité 1,» 0/9 |
Cadet de Gassicourt... 70 cas 1 décès Me 1,4 0/0 à Combys res 356 cas. 18 décès : + 15,» 0/0 JürgenseniiisiMirsos … 173 cas. 4 décès NN 0/0 HHeHestræn eh LRU 30 cas H0bdecés St I ét OA 0/0
Schiesinger eut 174 cas 1:0-décès 1711 5:»0/)
Nous avons nous-même dans nos observations un cas de décès, mais nous devons reconnaître qu'il est dû à une pneumonie de forme anormale, En effet, la mort a eu lieu à la suile d'une seconde infection (pneumonie droite succédant à une pneumonie gauche), et nous répèterons ici ce que nous avons avancé dans la seconde partie de notre thèse. Si la pneumonie franche, lobaire, . aiguë est très bénigne chez l'enfant, elle y cause cependant quelques décès par sa tendance marquée à la généralisation de l'infection ou à la production fréquente de
complications. | PE
Ainsi qu’on le voit, les résultats sont dissemblables, cela tient en partie à ce que les statistiques ne se ressemblent pas. Celles-ci, én effet, portent tantôt sur des enfants de 1 à 10 ans, tantôt de 2 à 15 ans. Or le pro-. nostic est certainement influencé par l'âge. M. Comby soutient cependant avec preuves à l'appui que la pneumonie des tout jeunes enfants est plus grave que celle. des enfants âgés de plus de 2 ans. De plus, certains auteurs comptent dans leur statistique les décès par complicalion tardive, et les décès causés par la maladie sur laquelle s'étail secondairement greffée la pneumonie, d'autres ne les comptant pas.
Cependant tous les auteurs sont unanimes à reconnaître la bénignité très grande de la pneumonie infantile. Ceci s'explique par la résistance et l'intégrité du cœur,
‘du foie ie reins, la à de lalcoolione à cet âge
et par les moyens de défense spéciaux à l’enfant que nous étudierons plus loin.
Dans les hôpitaux d'enfants on est frappé | au contraire de voir l'extrême gravité que revêt chez la plupart d'entre eux la broncho-pneumonie. On est élonné surtout de. voir la. rapidité avec laquelle les petits malades sont enlevés, et cela souvent sans que le médecin. soupçonne la veille le péril en qui provoquera le désastre du lendemain. 4 Les causes les plus béquentss dé la Host dans la broncho-pneumonie sont la généralisation de l'infection ‘pulmonaire ou l'asphyxie provoquée par les lésions de : l'appareil bronchique.
Ces lésions en effet arrivent, surloat chez l'enfant qui
ne crache pas, à obstruer complètement les voies respira- |
Loires.
Hutinel et Claisse affirment que chez les enfants très jeunes il y a des observalions indisculables de mort dué. à une forme suraiguë de septicémie. Mais c'est surtout dans les broncho-pneumonies secondaires des maladies aiguës que la mort est fréquemment observée. Toutes les maladies ne sont pas égales à ce point de vue.
C'est ainsi que la grippe est moins funeste que la diphtérie, que la rougeole, que la coqueluche.
Dans la diphtérie, presque tous les enfants pris de broncho-pneumonie succombent. EE celte complication menace parliculièrement ceux qui sont atteints de diphtérie laryngée, de croup, ceux qui ont été tubés on trachéotomisés. La gravité s'explique très bien dans ce cas par le rapprochement des fausses membranes du point de la bronchiole où va se faire linfection; c'est une
preuve de plus en faveur de l’origine aérienne de la broncho-pneumonie, mit
La gravité de la broncho-pneumonie, à la suite de la coquelucheé ou de la morve est à peine moindre. D'après Ziemssen, la mortalité dans la broncho-pneumonie de la coqueluche serait de 50 p. 100, et de 33 p. 100 dans la rougeole. Elle serait encore plus forte d’après H. Roger chez les coquelucheux hospitalisés: sur 431 cas de ce genre cet auteur à compté 68 broncho-pneumonies dont 51 suivies de mort.
De plus, on devra craindre le passage à l'état chronique, el dans ces conditions nous pouvons affirmer que le pronoslie de la broncho-pneumonie est d'une haute gravité.
Pourquoi, dans ces deux maladies qui touchent au poumon et qui pour bien des personnes sont à peu près semblables, relevons-nous une si grande différence de malgnité ? Nous en avons l'explication dans leur origine et dans les moyens de défense qui ont été donnés à l'enfant pour les combattre. On peut diviser ces moyens de défense en deux groupes : le premier qui comprendra les moyens locaux qui sont spéciaux à l'appareil respira-
toire, et le second qui nous montrera les moyens de défense d'ordre général.
Dans le premier groupe nous remarquons immédiatement les moyens de défense d'ordre analomique. Au niveau des fosses nasales nous trouvons des anfractuosités etdes replis de la muqueuse ou des cornets qui retiennent [es impurelés apporlées par Pair inspiré. L'épithélium qui lapisse ces cavités est un épithélium ceylindrique à cils vibratiles qui balaient continuellement les poussières ; il renferme en outre des cellules calici-
formes qui sécrètent un mucus épais où viennent en
quelque sorte; S s'engluer ï. bactéries. Ce: mueus nee même des propriétés baetér icides assez importantes.
Chez l'enfant ces moyens de défense sont bien dimi- .nués; dès l'entrée des narines nous constatons l'absence des poils ‘qui chez l'adulte constituent Ja première
barrière opposée à l'invasion. Mais ce qui met l'enfant
en état d° infériorité pour résister à l'envahissement des bronches, c'est surtout Ja faible Fo et la faible : dimension des fosses nasales. Ces deux modifications permettent à Pair inspiré de franchir avec une facilité extrême ce conduit et d'arriver, chargé de toutes les
‘impuretés empruntées au dehors S.-au contact des bron-
ches. De plus leur étroitesse sera une cause fréquente de leur obstruction | par inflammation el un simple corvza supprimera complètement leur fonction : en empêchant Pair d'y pénétrer.
Naturellement la Suppléance se fera par la bouche,
| mais ici les conditions fav orables de résistance sont bien
diminuées. D'abord l'air ne s'y réchauffera plus au passage et ne se chargera plus de vapeur d'eau; ensuite la salive qui arrête les microbes et les détruit quelquefois est sécrélée en faible quantité chez l’enfant. La bouche est également souillée de nombreux parasites apportés par les divers objets que nous portons aux lèvres ou qui se-trouvent dans les aliments. Par conséquent, le sujet qui séra obligé de respirer par la bouche sera beaucoup plus souvent infecté que celui qui respire par le nez. Cela explique les nombreuses bronchites, appelées bronchites à répélition, dont sont atteints RE sujels porteurs de polypes naso-pharyngiens ou de végétations adénoïdes qui émpêchent la respiration nasale. Or, de ces bronchiles découlent fréquemment, comme nous avons pu le voir, les broncho-pneumonies.
HE te L'anneau lymphatique du pharynx, organe de phagocytose, constitue aussi une sérieuse ligne de défense, mais chez l'enfant sa faible dimension et l'absence d'épi-
thélium cylindrique, sauf dans sa partie respiraloire, en.
diminuent beaucoup l'efficacité. De même au niveau du larynx l’étroitesse du conduit et la constitution du tissu sous-muqueux qui à tendance à l'obstr uer font de cette partie des voies respiratoires un obstacle incapable de résister à l'infection. |
Dans la trachée et dans les bronches, nous retrouvons les cellules cylindriques à cils vibratiles et les cellules caliciformes mucogènes. Les nombreux filets nerveux, les arcs fibro-cartilagineux, les muscles de Reissessen qui
donnentaux bronches la souplesse et l'élasticité nécessaire
dans les mouvements occasionnés par la toux, conslituent chez l'adulte un rempart très. sérieux contre l'inyasion.
Chez l'enfant, au contraire, la défense à cet endroit est presque nulle, l'étroitesse des bronches en -permet l’obstruction facile, comme elle a, permis également l’obstruction des voies aériennes supérieures ; les cellules cylindriques et caliciformes n'existent que sur une faible partie des conduits bronchiques, et enfin les filets nerveux sont beaucoup moins nombreux.
L'enfant est également en état d’infériorité si l’on considère les moyens de défense physiologique qu'il possède. La toux ne rend aucun service ; elle est en général mal éduquée, et elle a tendance à prendre le type spasmodique. Quant à l’expectoralion, elle est à peu près nulle, et l'enfant à beaucoup de mal à se débarrasser des mucosités qui obstruent ses bronches. Or nous savons que dans la pneumonie l'arbre bronchique est absolument indemne, et que les alvéoles seules sont tou-
HI
Ge ae chées: dans. le broche: -pneumonie, au contraire, les lésions des bronches sont pré édominantes el excessivement graves, car elles les obstruent présque toujours en totalité, par conséquent l'enfant sera atteint beau-
coup plus durement par une broncho- peumonie que
La une pneumonie: | : Mais si les moyens de défense locale constituent pour
lenfbt un élal d'infériorité, lorsqu' il s’agit des moyens
de dé fense d’ ordre général, nous trouvons au contraire
qu'il est mieux armé que l'adulte pour résister à l’infec-
lion. Nous avons déjà vu qu'il possède à son grand avanage un cœur non fatigué et en état d’ intégrité absolue:
de plus les intoxications et en parüculier l'alcoolisme,
la fatigue, les maladies générales et de la nutrition n'ont point encore exercé leur influence néfaste sur Son orgaon ë | Dita
Au niveau du poumon la défense est représentée par la congestion intense et : la vaso-dilatation, il se produit ensuite une exsudation séro-fibrineuse des vaisseaux qui constitue par sa fibrine un des éléments de résistance les mieux appropriés. La fbrine en effet tend à s'opposer à la pullulation et à la propagation des bactéries. Or chez l'enfant l’exsudat est très abondant et beaucoup plus riche en fibrine que chez l'adulte.
Chez l'enfant également nous constaterons une intensité plus grande de la leucocytose locale par: diapédèse et de la phagocytose.
La phagocytose peut être le fait des leucocytes ou des cellules endothéliales qui peuvent lexercer ellesmêmes. La réscerption de lexsudat et son élimination
sont aussi favorisées par la richesse el: la largeur des réseaux lymphatiques du poumon de lPenfant.
Dans loutes les pneumonies, comme dans les infec-
üons générales on constate dans le sérum et dans tout l'organisme des propriétés bactéricides el anti-Loxiques. Cependant ce pouvoir chez l'enfant est peu développé. Bezancon et Griffon ont montré que sur le sérum de lenfant comme sur celui des animaux jeunes le pneumocoque se développe très facilement et très rapidement au début, mais qu'il y meurt vile, ce qui est tout à faiten rapport avec les faits cliniques.
Gousseff a aussi démontré que lalexine qui exisle en plus grande quantité dans le sang de l'enfant augmenterait dans la pneumonie à évolution favorable et arriverait à Son maximum au moment de la crise: |
Ainsi donc nous avons prouvé que chez l'enfant les défenses locales sont inférieures à celles de l'adulte, mais nous savons qu'elles n'ont pas à intervenir utilement dans la pneumonie où les phénomènes primitifs de l'infection se développent au niveau de l’alvéole et des eapillaires sanguins périalvéolaires. | |
Par contre, les moyens de défense nous se réalisent à cet endroit d'une façon intense, ce qui permet à l'enfant de combattre et de sortir presque toujours victorieux de-la lutle contre la maladie.
Dans les broncho-pneumonies, au contraire, ce seraient les moyens de défense locaux qui auraient surtout à intervenir, l’inflammatlion étant localisée primitivement au niveau des bronchioles ; or ces moyens sont de beaucoup insuffisants chez l'enfant. |
Cette insuffisance nous explique la persistance de l'infection, la réalisation de nouveaux foyers pulmonaires, la rétention dans les bronches des mucosités purulentes et des microbes qu’elles contiennent. Toutes ces complications déterminent l’exaltation de virulence des
bactéries, la production de loxines et la mort par Loxémie:
La brohet d: pneumonie étant le plus souvent une maladie secondaire, les moyens de la défense générale. sont diminués du fait de maladies antérieures où de l'épuisement progressif de l'organisme par la prolongation de la maladie. oi | | CR a Dans la pneumonie nous avons constaté tout au conou Pintégrilé habituelle du cœur et le parfait fonetionnement des organes servant à l élmination comme le foie cet les reins. |
Nous avons donc dans toutes ces constatations dpi cation de la bénignité de la pneumonie chez lenfant, et il apparaît qu'une des causes principales de cette bénignité est Forigine sanguine de la maladie qui permet à l'organisme de se défendre avec des moyens parfaitement adaplés à la lutte. |
Au contraire, dans les broncho-pneumonies l'origine respiratoire de l'infection et les moyens très insuffisants de défense dont dispose l'organisme à ce niveau expliquent la gravité de ces affections.
Au point de vue pratique, toutes ces considérations . doivent trouver leur applicalion en thérapeutique. On devra surtout avoir en vue la prophylaxie et l’antisepsie : des voies respiraloires dans les broncho-pneumonies : dans les pneumonies on devra veiller surtout à soutenir l'état général.
A EAIEN +
