PLANCHE

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Fig 10 Os. N°67 : Circulaires mulliples du cordon

Fig. 2 Ogs. N° 252 : Kœtus momifié. pseudo-anencéphale.

Service photographique de l'Université de Lyon

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2° PLACGENTAS PATHOLOGIQUES

Parmi les placentas pathologiques, nous avons placé nos observations ayant trait aux insertions vicieuses du placenta. Dans ces cas, le placenta lui-même est en général peu altéré, cependant son insertion basse constitue bien une maladie de l’œuf et est souvent la cause de l’avortement. Mais ce chapitre groupe surtout nos observations d’hémorragies placentaires.

A) Insertion vicieuse du placenta. — Plusieurs fois, alors que nous étions interne à la Maternité de la Charité, dans le service de notre Maître, M. Voron, nous avons été appelé à intervenir pour lutter contre des hémorragies graves au cours d’un avortement. Il nous est arrivé à plusieurs reprises de constater une insertion vicieuse du placenta, cause de l’hémorragie et secondairement de l'expulsion de l'œuf.

La notion du placenta praevia cause d’avortement est du reste classique. Burnes et Duncan, en France Pinard l’ont soutenue. Plus récemment de Rouville et Madon en ont publié plusieurs cas.

Comment sur un œuf fermé reconnaître l'insertion vicieuse ? Cela est habituellement facile. En premier lieu la zone d'insertion placentaire se repère par rapport au grand axe de l'œuf qui passe par les pôles supérieur et inférieur, que l’on distingue le plus souvent très bien l’un de l’autre. En outre, le placenta inséré bas présente, nous a-t-il semblé, un aspect particulier : très étalé et aplati, très mince par place, il apparaît commè divisé, tandis que plusieurs caillots noirâtres adhèrent à sa face

maternelle. Dans deux cas où il présentait ce caractère, la forme globuleuse de l'œuf ne nous a cependant pas permis d'affirmer l'insertion basse. Nos observations portent sur deux cas douteux : Obs. N°* 76 et 77 et sur quatre cas que nous considérons comme certains

Os. N°° 253, 52, 72, 82.

Dans tous ces cas il s’agit d'œufs déjà âgés puisque le plus petit pèse 180 grammes, tandis que le plus volumineux atteint 985 grammes. On comprend du reste qu'il faille un placenta nettement formé et individualisé complètement pour que son insertion vicieuse soit suscep-

tible de provoquer les accidents.

B) Hémorragies dans le placenta. — Nous avons trouvé un nombre important d’hémorragies placentaires. La simple inspection de nos pièces nous a permis de les classer en différents groupes anatomo-pathologiques. Nous

avons pu en effet observer

Douze cas d’hémorragies diffuses

Oss. N° 3, 6, 7, 22, 24, 34, 45, 56, 79, 88, 96, 216.

Cinq cas d’apoplexies localisées

Os. N° 23, 35, 49, 66, 97.

Un cas d’hématome-môle.

O8s. N° ro0.

Pour situer aussi exactement que possible le siège et par suite l’origine de ces hémorragies, pour en faire en somme une étude topographique, nous avons coupé un grand nombre de pièces et examiné au microscope une centaines de préparations.

Auvard pense qu’il convient d'envisager trois sortes

d'hémorragies placentaires : hémorragies de la face fœtale ; hémorragies de la face maternelle ; hémorragies dans le parenchyme placentaire.

Ce dernier groupe, le plus intéessant semble-t-il, constitue l’apoplexie placentaire vraie, ou thrombose placentaire de Damaschino.

Dans la plupart des préparations que nous avons examinées, l’hémorragie nous a paru avoir une origine maternelle et provenir de la caduque inter-utéro-placentaire.

Les deux cas d’hémorragie parenchymateuse que nous avons pu observer s'accompagnent du reste d’une apo-

plexie de la caduque.

Dans deux cas seulement l’hémorragie nous a semblé provenir du chorion, mais nous n’avons pu obtenir de ces lésions des coupes satisfaisantes et le contrôle microscopique nous manque.

Nous devons du reste dire que la lecture de pareilles préparations est en général fort difficile, les éléments constitutifs du placenta étant dans de nombreux cas littéralement bouleversés par l’hémorragie. Quoiqu'il en soit, voici comment nous avons classé les lésions obser-

vées

1 Groupe : Dans la majorité des cas l’hémorragie est manifestement d’origine externe. Du côté fœtal on distingue l’amnios intact avec son épithélium pavimenteux et sa couche profonde. Puis on voit de nombreuses villosités choriales plus ou moins bien conservées, mais paraissant saines. Le syncitium est bien coloré avec sa

rangée unique ou sa double rangée de noyaux. On voit

TU pes

de places en places de petits amas syncitiaux. À mesure que l’on se rapproche de la partie externe du placenta fœtal, on trouve autour des villosités quelques foyers fibrineux et hémorragiques. Puis brusquement on arrive sur une nappe hémorragique compacte masquant les éléments de la caduque. Dans ce groupe, le placenta maternel seul paraît atteint. Nous publions Planche N° V, Fig. N° r, une préparation montrant bien ce genre de

lésions.

> Groupe : Dans un nombre de cas plus restreint, il nous a été donné d'observer des hémorragies péri-villeuses. L’amnios est toujours indemne et les villosités les plus rapprochées de la face fœtale ne paraissent pas atteintes. Mais le sang s’infiltre en plein chorion.

Le plus souvent les villosités paraissent atrophiées, étouffées par l’hémoragie, elles se colorent mal, parais-

sant subir une atteinte mécanique.

D'autres fois, il faut parcourir toute la préparation pour découvrir quelques éléments villeux paraissant dégénérés. La lumière des villosités est comblée par une masse amorphe contenant quelques cellules fusiformes. Autour des vaisseaux on note des hémorragies microscopiques. Ces villosités sont séparées les unes des autres par d'énormes amas fibrineux. De places en places on trouve des amas jaunes, plus réfringeants, ce sont des pigments sanguins.

3° Groupe : Deux fois (Observations N° kg et N° 96), nous avons vu coïncidant avec des hémorragies dans le

placenta maternel, des foyers hémorragiques bien nets et

nettement individualisés, siégeant en plein milieu du placenta fœtal, à distance de la caduque.

En résumé, nous apportons avec certitude un grand nombre d'observations d'hémorragies placentaires d’origine maternelle, Nos observations d’hémorragies siégeant dans le parenchyme et celles concernant les hémorragies de la face fœtale, nous paraissent moins concluantes

et nous tenons à faire à leur sujet les réserves nécessaires.

4° Groupe : Une observation d'hématome môle. Cette observation qui a été recueillie par M. Voron, alors que nous avions l'honneur d’être son interne, a trait à un œuf de trois mois environ retenu pendant de longs mois in utero. L'hématome mêle n’est qu’un cas particulier de l'hémorragie placentaire, mais il présente une forme anatomique bien spéciale qui justifie son étude séparée. L'examen microscopique de plusieurs fragments de placenta, prélevés au niveau des hématomes sessiles intraovulaires, nous a montré un tissu entièrement infiltré de sang. Les villosités nettes sont rares. En un point de la préparation, on trouve des villosités atrophiées, peu nettes, ressemblant à des plaques fibreuses. Elles sont noyées

dans la fibrine.

Du côté maternel, la zone hémorragique s'étend jusqu'aux limites de la préparation. Du côté fœtal on distingue assez nettement l’amnios. En arrière de lui, et le séparant du foyer hémorragique, on trouve une zone de tissu fibreux contenant par places des cellules étoilées et fusiformes, le tout semblant condensé sous l'effort de la poussée sanguine. Nous n'avons pas vu de façon certaine

d'éléments appartenant à coup sûr au chorion.

De pareils cas d’hématomes môles, signalés pour la première fois, par Budin, en France, et par Breuss, à Vienne, ont syscité autrefois de nombreuses discussions. Actuellement, tout le monde est d'accord pour attribuer cet aspect si particulier de l’œuf au fait de sa rétention prolongée in utero. Par contre, le mécanisme provoquant la formation de ces tumeurs sanguines inträ-Ovulaires est interprété différemment suivant les auteurs. Sans vouloir entrer dans le détail de ces discussions, nous tenons à citer l'opinion de notre Maître qui avait observé plusieurs cas d’hématomes môles.

Pour M. Commandeur, lhématoma sub-choriale tuberosum se constitue lentement de la manière suivante il s'agit là sous l'effet de la résorption du liquide amniotique et de la diminution de volume du muscle utérin, qui en est la conséquence, d’un refoulement du sang des lacs sanguins qui tend à s’accumuler sous le chorion, et le refoule ainsi que l’amnios du côté de la cavité de l'œuf. Il se forme ainsi aux points faibles du chorion et de lamnios, c’est-à-dire dans les intervalles de l’insertion des villosités primaires, des saillies de la face fœtale du placenta qui peuvent augmenter, grâce à l’élasticité des

membranes, et devenir ainsi des tumeurs pédiculées.

LIQUIDE AMNIOTIQUE

La majorité des œufs entiers que nous avons ouverts contenaient une quantité mesurable de liquide armnio-

tique.

En premier lieu nous avons cherché à établir la quantité moyenne de liquide contenu dans un œuf en apparence normal. En second lieu, dans un assez grand nombre de cas, ce liquide amniotique habituellement séreux et transparent, nous a présenté des modifications d’aspect et surtout de consistance. Enfin, plusieurs fois nous avons vu la quantité de liquide nettement diminuée, diminution dont nous avons pu juger d’abord par une simple mensuration comparative, et aussi par l'examen du fœtus contenu dans l'œuf, fœtus souvent comprimé et porteur

de malformations

1° Evaluation de la quantité moyenne de liquide amniotique contenu dans un œuf fermé, paraissant normal. — Nous avons dit ailleurs les objections que l’on pouvait

faire à nos recherches. Il est bien certain que celles-ci ne possèdent en effet qu'une valeur relative, puisque dans une certaine mesure une modification du mélange fixateur est capable de faire varier le volume de la pièce conservée. Cependant nous répétons que toutes nos pièces ont été conservées dans une solution de formol salé à peu de chose près identique à elle-même, et que, expérimentant personnellement sur deux petits œufs villeux recueillis il y a trois mois, nous avons vu que leur immersion prolongée dans le liquide fixateur ne faisait pas varier leur volume de façon bien sensible.

Ces réserves faites, voici les résultats que nous avons obtenus : En premier lieu, nous avons mesuré le liquide contenu dans de petits œufs villeux. Nous ‘avons dressé un tableau comparatif entre le poids des œufs et le volume du liquide correspondant, les œufs étant placés par ordre de poids croissant

Poids des œufs Volume du liquide N° des Observat. 8 gr. ECC 222 10 k 221 1Â A 218 14 6 215 18 6 2 40 8 201 22 10 17 25 8 15 30 3 99 31 io 8 45 18 85 55 25 98 80 28 30 rte) 60 9x

hi.

Nous voyons donc que pour ce qui est des œufs villeux la quantité de liquide varie assez sensiblement pour des pièces de poids analogues. En moyenne, on peut dire cependant que chacun de ces petits œufs contient les 2/5 de son poids de liquide.

Nous n'avons pas cherché à établir un rapport analogue pour chacun des œufs que nous avons examinés. En eflet, à mesure que le poids de l'œuf augmente les causes d'erreurs deviennent plus nombreuses. Cependant, choisissant parmi nos œufs les plus volumineux ceux ne présentant en apparence aucune altération, nous avons cherché à établir ce rapport pour quelques-uns seulement. Nous avons pu dresser le tableau suivant

Poids des œufs Volume du liquide N° des Observat. 320 gr. THONCC: 46 375 95 83 410 80 52 4âo 140 74 5oo 120 5h) 580 140 90 640 170 63 995 360 52

Pour ces gros œufs la quantité de liquide est donc relativement très diminuée, puisqu'elle n’est plus en moyenne que le quart du poids de l'œuf. Nous savons qu’à terme le liquide en moyenne pèse le 1/8 du poids de l'œuf.

2° Examen du liquide. Son aspect et sa consistance. — Le plus souvent le liquide amniotique de couleur claire est transparent comme de la sérosité ; quelques œufs jeunes nous montrent même un liquide limpide, vérita-

blement « eau de roche ». Habituellement, les embryons ou les fœtus entourés de liquide clair sont en excellent état de conservation, cependant trois fois malgré l'issue de liquide très clair, le fœtus présente un début certain d’altération (macération ou momification).

Dans dix-huit cas le liquide amniotique est laiteux et plus ou moins épaissi, contenant quelques grumeaux blancs jaunâtres. Sur ces dix-huit observations, nous voyons que huit fois le fœtus est momifié ou présente même un début de macération.

Six fois le liquide est trouvé franchement boueux, épais et de couleur brun chocolat. Cinq fois il s’agit alors de fœtus très altérés présentant souvent au niveau de leurs téguments desquamés une sorte de dépôt brunâtre, que lon retrouve du reste le long des parois de l'œuf.

Enfin, nous avons dans trois cas un liquide plus ou moins franchement hémorragique, deux fois dans ces cas l’examen de la cavité de l'œuf nous permet de diagnostiquer une hémorragie du chorion, l’amnios cependant paraît bien intact, simplement ecchymotique.:

Nous signalons simplement ici, car nous comptons y revenir, en étudiant plus loin nos observations de dissolution fœtale, trois œufs entiers ne contenant pas de liquide, mais dont la cavité est entièrement remplie par une gelée brune faiblement transparente, dans laquelle nous ne trouvons aucune trace d’un embryon très certainement dissous.

3° Œufs oligo-amniotiques. — Encore une fois on peut contester le résultat de nos recherches et soutenir que le

volume du liquide contenu dans chacun de nos œufs ne