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découvre à l’autopsie qu’une sclérose dense ; on trouve dans la thèse de Chadourne une bonne description de l’évolution histologique de

ces états.

- Tout en signalant qu'il n’y a pas toujours transformation progres-.

sive (Lœschke), Chadourne décrit une évolution en 3 phases : — d'infiltration conjonctive légère, réversible — d’induration de collapsus, ou « Kollaps peumonie » irréversible — puis de carnification, ou un

tissu de granulation riche en fibroblastes et en vaisseaux, partant du tissu interstitiel, envahit les alvéoles et aboutit à la constitution d’un bloc fibreux où la structure alvéolaire n'est plus reconnais-

état d’atélectasie chronique ; ce qui expliquerait, et leur homogénéité,. et leur étendue.

sable qu'à l'existence du réseau élastique.

Ainsi de telles scléroses rétractiles d’étendue au moins lobaire ne se constitueraient pas directement, mais seraient l’aboutissant d'un

Cependant, depuis une quinzaine d'années, et à mesure même que

le terme d’atélectasie était plus employé en France, pour désigner ces condensations rétractiles, des critiques s’élevaient à ce sujet:

Ameuille, en 1933, soulignait l'absence de contrôle anatomique

dans la plupart des observations publiées sous ce vocable ; un peu

plus tard, Sergent et ses élèves insistent sur la rareté des cas où,

même sur le vu des pièces anatomiques, on est autorisé à parler

d’atélectasie : la métaplasie cubique est rare, n’existe que par places; ils pensent alors qu’une infection surajoutée a modifié la nature des lésions.

- En 1937, Dersheid et Toussaint soulignent les abus où la plupart des auteurs se laissent aller dans ce sens ; mais c’est surtout Ameuille

qui, avec Hinaut et Fauvet, d’abord, dans la thèse de Lacaze ensuite,

montre qu'il y a là un véritable abus de langage et qu'il importe de rétablir le terme d’atélectasie dans son sens anatomique précis, au lieu de l'employer pour désigner des états qui en sont fort différents. Lacaze étudie surtout les condensations pulmonaires rétractiles avec obstruction bronchique : il se base sur cinq observations avec contrôle anatomique : il découvre des lésions très variables suivant les cas, et le plus souvent complexes : alvéolites exsudatives du type de la splénisation, ou de l’hépatisation, scléroses systématiques ou diffuses, collapsus simple sans modifications de l’épithélium alvéolaire ; parfois atélectasie, mais en plages isolées et toujours associée à une sclérose pulmonaire volontaire dense. Cette étude anatomique d'ensemble est la seule sérieuse qui ait été publiée en France sur ce point. Elle démontre de façon surabondante la nécessité qu'il y a de rendre à l'atélectasie sa signification précise anatomique. Aller plus loin, c'est non seulement introduire une confusion de termes, mais aonner à certains mécanismes pathologiques une place qui n’est pas

la leur, et grossir de façon démesurée la pathologie aérienne bronchique des poumons. Lacaze, dans son étude, envisage également les condensations pulmonaires rétractiles avec dilatation bronchique, mais il lui est impossible de dire s’il s’agit là de phénomènes analogues à ceux observés dans l’obstruction bronchique, du fait de l'absence de preuves anatomiques : en «effet, parmi ses observations, une seule, celle d’Ameuille et Mézard, déjà vue plus haut, donne un état précis du parenchyme pulmonaire; l’auteur signale l’absence dans la littérature de documents valables à cet égard, ou leur rareté.

En effet, cette question n’a guère jusqu'ici suscité d'intérêt. Même

dans les études de pièces de lobectomie publiées depuis quelques

années en Amérique, Robinson, Goodman, Lander et Davidson ne donnent aucun renseignement ; Ogilvie lui-même est bref : pas plus que dans son étude macroscopique il ne parle d’atélectasie; ce qu'il trouve dans tous les lobes condensés, c’est un état de collapsus simple, mais à des degrés divers et mélangé à des altérations tout autres : ilots de broncho-pneumonie isolés ou confluents, fibrose dans la moitié des cas ; il insiste surtout sur l’emphysème qu'il retrouve dans tous ses cas, « même dans ceux où l'inspection grossière permettrait

de croire le collapsus le plus complet : constatation intéressante et.

plutôt inattendue, car on n’en trouve pas trace dans la littérature ». Sur des coupes de-lobes entiers, l'emphysème formait des îlots de taille variable, occupant la périphérie.

En conclusion « le collapsus apparemment complet ne l'était en

fait dans aucun cas, et dans quelques-uns, il était loin de l'être ; même dans des lobes assez denses pour produire une image typique :

atélectasique sur le film ».

Constatations personnelles.

Six lobes ou poumons entiers prélevés opératoirement ont pu être examinés. Parmi eux :

Quatre donnaient sur les clichés radiologiques une image très sombre ou sombre :

un seul était très rétracté,

sur les autres aucune rétraction n’était décelable.

Enfin le dernier ne donnait sur le cliché de face aucune ombre appréciable, mais les dilatations bronchiques étaient franchement rétrocardiaques, et l’ombre, s’il y en avait, devait passer inapperçue.

Anatomiquement, à l'examen des pièces, on trouvait un lobe très condensé et dur, manifestement scléreux, 4 autres condensés et fermes,

sans aucune aération ; ces 5 cas correspondants à des dilatations

| due bronchiques irrégulières cylindriques et sacciformes, de dimensions variables. |

Nous examinerons d’abord les premiers cas, certainement les plus fréquents de dilatations bronchiques cylindriques ou ampullaires irrégulières, où le tissu pulmonaire sépare largement les cavités bronchiques et peut être facilement examiné. Nous en ferons une étude d'ensemble, car si les lames histologiques montrent des images au premier abord complexes et variables d'un point à l'autre du même poumon, les aspects observés sur les divers lobes sont assez facilement comparables.

Un certain degré de collapsus alvéolaire a été retrouvé dans tous

les cas, mais à des degrés très divers :

— tantôt il est très poussé, et les alvéoles sont réduites à l’état de simples fentes à peine visibles,

— tantôt il est simplement esquissé, la lumière alvéolaire est encore large, et c'est simplement l’aplatissement léger des alvéoles qui l'indique.

Généralement le parenchyme n'apparaît que sous forme d’ilots de dimensions variables limités par des bandes fibreuses ou des sections bronchiques.

Il est courant de découvrir sur une même lame plusieurs plages alvéolaires à des degrés de collapsus très divers, mais ce qui différencie les aspects, plus peut-être que le degré de collapsus, c’est l'existence ou non d’inflammation parenchymateuse. Parfois le collapsus est pur, les cloisons interalvéolaires sont normales, les cavités alvéolaires vides. p

Plus souvent il existe un certain degré d’exsudation alvéolaire : tantôt du type œdémateux simple, tantôt du type fibrineux, tantôt,et c’est le cas le plus fréquent, l’alvéolite se marque par une desquamation des parois alvéolaires et un envahissement des cavités par des cellules de types divers : grands macrophages, cellules histiocytaires, lymphocytes et polynuciéaires.

À un degré plus accentué, les cloisons interalvéolaires sont épaissies, avec des capillaires turgescents, parfois dédoublés ou détriplés : On peut y distinguer un réseau de fibrilles collagènes se tissant autour d'eux: Il est fréquent dans ces cas que les cavités alvéolaires disparaissent complètement, la densité du parenchyme s’en trouve renforcée. Enfin sur certaines lames, un tel aspect est rendu encore plus atypique par l’envahissement diffus de tout le tissu par une infinité de cellules rondes : polys ou lympho-plasmocytes.

Dans d’autres cas, le tissu paraît dense, et cependant il n’a pas de collapsus : l’alvéolite à elle seule en est responsable ; nous n’en reprendrons pas la description. Signalons seulement la fréquence sur

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nos coupes de plages plus ou moins étendues d’alvéolite hémorragique dense ; nous n’en avons pas retrouvé sur les pièces d’autopsie, et sans doute le traumatisme opératoire des éléments nerveux du pédicule en est-il responsable.

I est très fréquent de découvrir au milieu du parenchyme des ilots . denses de cellules rondes de type lympho-plasmocytaire ; sans doute les trouve-t-on plus fréquemment au voisinage des bronches, mais aussi parfois en plein parenchyme ; leur intérêt vient en grande partie de ce que Letulle a voulu les considérer comme des microgommes et faire de leur présence un argument en faveur de l'origine syphilitique des dilatations bronchiques ; nous en discuterons plus loin la valeur et n’insisterons ici que sur leur absolue banalité. R

Parfois ces îlots inflammatoires prennent un développement beaucoup plus grand, ce sont de vastes plages homogènes qui occupent plus de la moitié d’un champ microscopique, y remplaçant complètement le parenchyme ; il serait facile d'y voir un abcès en formation, mais il n'y a pas de cavité centrale et les cellules n’y sont nullement altérées. Du reste, nous l’avons dit, il s'agit beaucoup plus de lymphoplasmocytes que de polynucléaires ; l’ensemble de la formation reste régulier et l'on y distingue même des noyaux arrondis formés de: cellules plus claires, plus jeunes, qui donnent à l’ensemble une disposition vaguement folliculaire ; notons qu'il ne s’agit pas là de ganglions lymphatiques, mais nous avons pu parfois nous le demander.

Par contre il est frappant de noter la ressemblance de ces amas de cellules rondes avec l’infiltration du chorion bronchique si souvent observée ; il est du reste sûr qu'il y a parallélisme de leur développement et que là où la paroi bronchique est la plus infiltrée, là aussi le poumon est le plus envahi. Y a-t-il donc là deux aspects d’une même cause ? C’est bien probable.

L'emphysème : D'accord en cela avec Ogilvie, nous l’avons retrouvé dans 3 cas sur 5 de nos lobes condensés ; il voisine avec les zones densifiées et a une topographie volontiers sous-pleurale, mais peut aussi se retrouver dans des zones profondes : les cavités alvéolaires. sont dilatées, avec des angles émoussés qui leur donnent une forme arrondie ; les cloisons interalvéolaires sont minces et atrophiques : l’ensemble, sur une coupe vue à l'œil nu, est remarquablement transparent et tranche sur les zones voisines.

Mais il ne s’agit pas ici d'emphysème pur : presque toujours voisinent des zones où, les cavités restant analogues, les cloisons sont épaissies aux dépens du tissu interstitiel : capillaires dilatés, infiltration lympho-histiocytaire, collagène même qui apparaît et se développe. C’est l’aspect même que Bezançon et Delarue ont décrit sous le nom de pneumonie réticulée hypertrophique.

avons décrit en plein parenchyme dense.

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A cela se joignent, parsemant ce parenchyme clair, de petits îlots sombres, îlots lympho-plasmocytaires analogues à ceux que nous Tout cela montre suffisamment qu'on n’est pas là en présence de zones de tissu dilaté mécaniquement ; c’est, là aussi, un tissu

enflammé, mais dont la réaction s’est faite sur un autre mode que

celui du tissu voisin.

La sclérose : Nous n’en parlons que maintenant, et pourtant sa fréquence est grande, mais à des degrés très divers.

Dans les cas les plus accentués, sur les coupes colorées au trichrome de Masson, elle se présente sous forme de larges trousseaux fibreux à fibres bien nettes, qui parcourent plus ou moins irrégulièrement le parenchyme pulmonaire, le découpant en îlots : c’est une sclérose mutilante. Pourtant nous éprouvons quelques hésitations à employer ce terme, car il ne correspond qu'aux cas extrêmes, certainementrares. ;

Un cas nous a beaucoup intrigué, où un prélèvement fait sur le

lobe enievé montra uniquement une vaste plage de sclérose hyaline

sans trace de parenchyme pulmonaire ; dans ce tissu scléreux se déployaïent et se pelotonnaient des bronches exubérantes à paroi totalement désarmée, entourées seulement d’une atmosphère inflammatoire mince ; enfin, à distance de ces bronches des groupes de glandes isolées, destrousseaux de fibres musculaires composaient un tableau profondément monstrueux. x

La chance a voulu que nous disposions d’un autre cas où des aspects analogues pouvaient être trouvés, mais, côte à côte avec toutes les transitions entre ces aspects et ceux que nous avons l’habitude de voir. Nous reviendrons sur ces formes à propos des bronchectasies congénitales.

Avant de quitter ce sujet, signalons l'existence, sur certaines lames de plages de tissu conjonctif jeune, peu colorable, homogène, sans éléments cellulaires, mais bien vascularisées ; s'agit-il de l’envahissement d'une zone de nécrose ? d’un stade jeune des nappes de sclérose mutilante hyaline vues plus haut ? Nous ne saurions le dire.

Mais, dans la majorité des cas, la sclérose a loin d’avoir cette importance, elle a en même temps une disposition plus systématique : souvent c'est un anneau péribronchique, nous l’avons vu ; bien plus souvent encore, elle enserre un pédicule vasculaire, et-les bandes fibreuses qu'on observe sont des cloisons interlobulaires ou interacineuses épaissies, partant d’une couche de sclérose sous-pleu- : rale. Tout cela, du reste, est inconstant et très variable on ne peut en donner une description d'ensemble ; entre les cas où la sclérose forme le dessin général, et ceux où 1 ou 2 étoiles fibreuses périvas-

culaires tement étaaillent la coupe, tous les intermédiaires s’observent. La seule conclusion à en tirer, c’est que l'hypothèse qui veut faire de la fibrose, tiraillant les bronches et en désorganisant la paroi, la cause de la dilatation ne peut être retenue. Ceci d'autant plus qu'il existe des bronchectasies jeunes, très inflammatoires, où la sclérose manque presque totalement.

Nous ne rappellerons pas les éléments plus fins du développement du tissu collagène dans les cloisons interalvéolaires, les ayant déjà ve signalés.

Mais il nous faut décrire ici des modifications du parenchyme aivéolaire qui sont presque toujours annexées aux bandes de sclérose et les bordent : nous voulons parler de la transformation cubique de l'épithélium alvéolaire ; des rubans d'épithélium cubique se déroulent ainsi le long des bandes fibreuses. Bezançon et Delarue les ont parfaitement décrit dans leur mémoire sur les scléroses tuberculeuses. Tantôt le ruban est simple, unique, tantôt la métaplasie se fait aussi dans les alvéoles voisines ; assez souvent il ne s’agit plus d’un ruban, la métaplasie se fait isolément dans chaque alvéole, soit sur la totalité de cette circonférence, soit sur la partie de sa circonférence qui borde la sclérose ; on aboutit ainsi à ces anneaux d’épithélium cubique qui semblent des coupes de canalicules et dont la nature a été si discutée :

Tripier, le premier, les décrivit longuement, il les considérait comme des néo-canalicules bronchiques et, partant de ce qu'il ne les avait trouvé en dehors de la dilatation bronchique que dans les pneumonies blanches du nouveau-né, en faisant un des plus sûrs stigmates de la syphilis pulmonaire. Il ne fut guère suivi dans cette voie que par l’école lyonnaise, encore l’a-t-elle depuis abandonné. On sait bien maintenant qu'il s’agit d’un processus tout à fait général dansles scléroses pulmonaires, quelle qu’en soit la nature. On les rencontre tout particulièrement dans les abcès et gangrènes subaignës du poumon, alentour du foyer (Bezançon et Delarue). Favre et Plauchu ont fait une excellente étude de ces dispositifs épithéliaux sur la nature desquels on n ‘est pas encore d'accord :

Pour Policard, après Caussade et Isidore, Ashner, elles eue de la prolifération des petites bronches dans le tissu pulmonaire avoisinant transformé; ces auteurs tirent parti de leur grande ressemblance avec les néo-canicules biliaires de la cirrhose du foie.

Pour Bezançon et Delarue, il s’agit là au contraire de dédifférenciation des cellules alvéolaires : on ne saurait le nier lorsque de telles formations sont découvertes en plein parenchyme, et près des bandes de sclérose. Lorsqu'on les découvre en bordure des bronches, à distance de tout tissu fibreux, l’hésitation est évidemment permise. À notre

s Ê Y Je ‘ Vhpaserrr sens un point permet de trancher cette discussion : l'épithéliunr cubique des petites bronchioles repose sur un&, épaisse basale et nous n'avons jamais trouvé de basale dans ces cas. Ceci joint à la ressemblance exacte avec les figures que nous venoñs de décrire nous conduit à admettre qu'il s’agit de figures d'adaptation épithéliale dans les cavités alvéolaires, sous l'influence sans doute, d'un processus. inflammatoire subaigu, quel qu'il soit; peut être aussi (Favre) d'un changement de vascularisation. | \,

Il est des cas où des plages alvéolaires entières, enchassées at milieu du tissu fibreux, subissent cette métaplasie cubique. 1effacement des cavités alvéolaires, la dilatation des capillaires interalvéolaires qui y sont ordinairement associés permettent alors de parler d'atélectasie; mais ce n’est qu'un processus local, d’une extrême banalité, et dans aucun cas nous n’avons observé d’atélectasie massive dans un lobe condensé et rétracté : nous réjoignons ici les conclusions de Lacaze. ;

Telles sont les altérations observées de manière habituelle autour des dilatations bronchiques. °

Nous ne ferons que citer d’autres aspects qui sont exceptionnels, mais revêtent toutefois un certain intérêt :

— telle la sclérose rmyogène. Nous n’en avons pas parmi nos coupes, mais M. Galy nous en a montré 3 cas à Lyon: processus parenchymateux, distinct des myomes bronchiques, mais qui peuvent leur être associés : elle est marquée par le développement de tissu musculaire sous forme de paquets ou de myomes. arrondis, en plein parenchyme ou sous la plèvre.

— la sclérose élastigène, moins rare que la précédente, est comme elle isolée ou associée à une hypertrophie élastique des bronches de voisinage. Nous en avons assez parlé pour n'y pas. revenir.

Plus que ce phénomène exceptionnel, il nous paraît intéressant de noter que sur toutes nos coupes, où les colorations électives du tissu élastique ont toujours été faites, on pouvait retrouver, même dans les tissus les plus remaniés la structure élastique du parenchyme alvéolaire, tantôt normale, tantôt plus ou moins disloquée ; nous. nous avons exposé plus haut l'intérêt de ce point. |

Enfin la recherche du pigment charbonneux a été faite toutes les. fois où cela a été possible; dans la plupart de nos poumons nous avons retrouvé des particules noires qui sont probablement des particules de suie. Evidemment une micro-incinérationt aurait été nécessaire, mais nous n'en avions pas les moyens, nous devons donc nous contenter de nos constatations micropsiques.

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* Après cette étude analytique, nous ne saurions faire une synthèse des différents types anatomiques observés : l'extrême variété des. lésions rencontrées, même dans un seul lobe, rendrait cette tentative bien dangereuse.

Tout au plus pouvons-nous opposer les aspects scléreux, sans doute anciens, à topographie et développement péribroncho-artériels et périlobaires, aux formes d'aspect inflammatoire sans sclérose importante, et où prédominent des nappes péribronchiques et parenchymateuses de cellules lympho, histio, ou monocytaires, formes sans. doute jeunes.

Dilatations bronchiques en parenchyme aéré.

Nous ne disposons pas personnellement de cas de cette sorte, mais. nous avons pu en étudier quelques-uns au laboratoire de M. le Professeur Santy. L’aspect du parenchyme, moins bouleversé que dans. les cas à parenchyme dense, est encore loin d’être normal, et l’on observe :

— une sclérose périlobulaire et périvasculaire discrète, variable, — des plages d’emphysème à cloisons minces, ou bien à cloi-

sons épaisses (pneumonie réticulée hypertrophique), — des îlots lympho-histiocytaires,

tout cela intriqué, alternant avec des plages de parenchyme normal, et réalisant somme toute dans l’ensemble un aspegt mineur, dégradé, du précédent, et non un aspect opposé, comme pouvait le faire supposer la simple vue de la pièce.

Dans un ordre d'idées analogue, nous avons fait quelques prélèvements dans un territoire pulmonaire voisin du lobe condensé et bronchectasique, territoire apparemment normal aéré, sans dilatation bronchique ; là encore, nous avons retrouvé des altérations plus ou moins discrètes toujours du même type, qui témoignent de de ce que le processus pulmonaire revêt un caractère très général.