I.__ BRONCHECTASIE ET STÉNOSE BRONCHIQUE

On sait depuis longtemps qu'une sténose bronchique peut s’accompagner en amont d'elle de dilatation de la lumière, puisque Reynaud

le signalait dès 1835.

Mais cette question est restée longtemps dans l'ombre, ignorée ou à peu près jusqu'en ces dernières années, et les études les plus importantes sur les bronchectasies, les articles de traités n’en parlent même pas.

Ce n’est que depuis une vingtaine d'années qu'un peu partout on a remarqué la fréquence de la coïncidence de ces 2 phénomènes.

Huguenin, en 1926, signale que très souvent des bronchectasies accompagnent le cancer du poumon, mais il ne fait qu'indiquer le

siège des dilatations, soit en amont de la tumeur, dans le même lobe,

soit dans des lobes voisins ; la notion de sténose bronchique initiale n’est pas mise en évidence.

La même année Lemon dit que « La bronchectasie peut être produite par la sténose de la bronche ou par l'application graduelle d’un processus extrinsèque ».

Depuis, les observations s’en sont multipliées et nous ne pouvons les citer toutes. En réalité une partie des faits ici signalés était connue bien auparavant; ce qui a changé surtout, c’est la compréhension de ces faits : la notion d’une pathologie fonctionnelle bronchique est nouvelle ; elle découle directement de la pratique des explorations bronchiques.

De ce que nous venons de dire, il résulte que les observations terminées par un contrôle anatomique seront la pese minorité, et cela ne simplifie pas notre tâche.

Notions radiologiques.

Les études radiologiques, cependant, ont là encore pour nous un intérêt très vif, car la plupart de nos notions actuelles sur ce sujet en découlent : la plus importante de beaucoup est la toute récente thèse

de Papillon consacrée à l’étude radiologique des sténoses bronchiques.

| sténoses bronchiques : dans l’état actuel des choses, nous ne pouvons

affirmer l'existence de bronchectasies secondaires que dans le cas de

sténose des gros troncs.

2° les bronches dilatées sont exclusivement celles du territoire de

distribution de la bronche sténosée ; les bronches voisines, mais

dépendant d'un territoire différent sont en règle indemnes.

3° la dilatation bronchique se situe uniquement en amont de l’obstacle, la portion de la bronche située en aval-ne subissant aucune

modification.

49 cette dilatation bronchique n’est pas un phénomène précoce, elle. réclame une sténose prolongée. Si le délai minimum de deux mois … est généralement admis (Anspach) on a pu l'observer six semaines

après la constitution clinique de l'obstruction bronchique. Inversement il est fréquent de constater une dilatation bronchique alors que l'agent sténosant a depuis longtemps disparu (corps étrangers bronchiques).

5° toute sténose bronchique ne s'accompagne pas forcément de

tions bronchiques sont, parfois Aéce ble: en amont r |

bronchectasie ; il faut pour cela que la sténose ait eu une durée suffisante. Même dans les sténoses bronchiques chroniques, nombreux

sont les cas publiés où aucune bronchectasie n’a pu être mise en évidence ; certains auteurs pensent avec Fleischner que les bronchecta-

sies ne se développent qu'en cas d’obstruction incomplète. En réalité cette opinion exige confirmation, la technique du lipiodol bronchique ne permet pas en effet d'imprégner des bronchectasies situées der-

rière une sténose bronchique totale, on a donc de grandes chances de les ignorer. Mais si l’on porte le lipiodol sur place par une petite

sonde urétérale glissée sous contrôle bronchoscopique, on peut sou-

vent mettre en évidence des dilatations bronchiques qui autrement

auraient passé inapérçues.

6° Il est très habituel de voir les lacs opaques lipiodolés remplissant les bronchectasies se détacher non sur un parenchyme normal,

mais sur une ombre homogène dont l'étendue répond au territoire pulmonaire qui était aéré par la bronche obstruée : condensation pulmonaire rétractile (Ameuille) ou affaissement pulmonaire (Lyonnais) qui correspond anatomiquement à des états différents suivant les cas.

Mais parfois les bronchectasies se détachent sur un parenchyme clair. S'agit-il de cas où, comme le pense Fleischner l’affaissement

pulmonaire existait primitivement, mais s’est dissipé depuis, ou bien.

de cas où il n’y a jämais eu d'affaissement? Galy écrit dans sa thèse que «des bronchectasies peuvent apparaître sans affaissement pulmonaire préalable, à la suite d'obstruction incomplète ».

Il est naturellement très difficile de le prouver, cependant les observations de L. Bernard et Soulas, d’Amsler et Pichard, à propos de

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corps étrangers bronchiques méconnus, en sont des exemples valables. |

Telles sont les notions essentielles que nous possédons sur les rapports qui unissent sténose et dilatation bronchiques.

Il est évident que les résultats des méthodes radio-cliniques doivent être interprétés et passés au crible.

Ils sont précieux du fait que l'étude lipiodolée des bronches est pratiquée chez le vivant et qu'elle peut être répétée. Les renseignements concernant la date d'apparition des bronchectasies, leur mode de développement ne peuvent être donnés par aucune autre méthode.

Les notions sur la topographie et la forme des bronchectasies sont également valables, il est bon cependant de les confronter avec

les résultats des enquêtes anatomiques. |

Par contre nous ne devons sous aucun prétexte tirer de l’étude des ombres d'origine parenchymateuse des conclusions précises quant à l’état anatomique du parenchyme pulmonaire.

Ceci dit, revenons à l'étude des sténoses bronchiques. Elles peuvent être dues à des causes variées : :

— corps étrangers bronchiques, épithélioma, épistomes, processus tuberculeux bronchiques sténosants, sténose inflammaj toire de cause imprécise.

La compression peut être extrinsèque : tumeur maligne pulmonaire, adénopathie tuberculeuse de primo-infection, Hodgkin. Enfin l’obstruction bronchique peut être réalisée de manière transitoire par un caillot sanguin, par du lipiodol, etc. Nous laisserons de côté ces dernières éventualités qui n'ont pas de retentissement bronchique, par contre les dilatations ont été fréquemment signalées comme complication des obstructions bronchiques chroniques des gros troncs.

L'agent sténosant.

19 Corps étrangers intra-bronchiques, particulièrement étudiés en Amérique par Chevallier-Jackson, à Vienne par Haslinger.

Les objets les plus variés peuvent être en cause : une dent, une fraise de dentiste, une punaise, un bouton de col (Churchill), une graine (Rist et Pellé), on pourrait allonger la liste indéfiniment sans intérêt.

Le corps étranger vient généralement se fixer dans la bronche souche, plus souvent à droite qu'à gauche; parfois il va plus loin et atteint une bronche lobaire inférieure où moyenne.

L'obstruction réalisée est presque toujours complète et immédiate du fait des réactions irritatives qu'entraiîne la présence du corps étranger, celui-ci s'en trouve d’autant mieux fixé et bloqué.

La durée de l’obstruction est très variable : parfois une suppuration pulmonaire en est la conséquence rapide, mais assez souvent aucun accident grave ne s’ensuit ; parfois même, et peut-être bien plus sou-

que des années plus tard. Il arrive aussi qu'après un séjour prolongé dans la bronche, il s'en dégage au bout de quelques semaines, quelques mois, quelques années même, et soit expulsé. Dans ce cas la bronche, au point d'enclavement, peut retrouver son aspect primitif, avec une lumière libre, ou bien une cicatrice peut subsister, cicatrice parfois rétractile et sténosante.

Sergent et Mignot ont relaté des cas de ce genre, où l'aspect de la sténose bronchique n'aurait pu donner aucune indication sur sa cause si l’on n'avait eu la notion de corps étranger bronchique anté-

: rieur.

.. Qu'il persiste ou non une cicatrice bronchique, il est fréquent que des dilatations bronchiques soient la séquelle définitive du séjour dans la bronche du corps étranger.

2° Le cancer bronchique. — C’est avant tout le cancer des grosses bronches du reste le plus fréquent qui entraîne la formation de bronchectasies. On l’observe surtout sur les bronches souches et les

bronches lobaires supérieures, au voisinage des éperons bronchiques.

Il réalise le plus souvent une tumeur végétante, saillant dans la lumière bronchique, plus rarement il est infiltrant ou ulcéreux. Longtemps endobronchique, il ne franchit que tardivement la barrière du cartilage.

L’obstruction bronchique est plus vite réalisée dans une petite bronche que dans une grosse, elle est plus rapide et plus complète dans les formes végétantes, mais les réactions péri-tumorales y sont pour beaucoup.

A un stade plus tardif le cancer va envahir les espaces péribronchiques, puis progressera dans le parenchyme pulmonaire.

Précocement, et en liaison sans doute avec l’obstruction bronchique il est fréquent d'observer un affaissement, une condensation pulmonaire rétractile dans le domaine de la bronche obstruée. Ameuille, dans la thèse de Lacaze, a bien étudié les lésions anatomiques qui correspondent à ces aspects, il a montré que le terme d’atélectasie ‘ généralement employé n’est pas justifié et qu'il s’agit le plus souvent de lésions complexes.

Lecœur, après Huguenin, décrit là les bronchectasies comme très fréquentes « Ces bronchectasies sont rarement pures, elles s'accompagnent le plus souvent de sclérose péribronchique et pulmonaire, de foyers d’hépatisation pulmonaire, d'abcès, faisant partie intégrante du syndrome de condensation pulmonaire rétractile ».

Nous rapprocherons des cancers bronchiques les fumeurs bronchiques à évolution lente décrites sous le nom d’épistomes (Pruvost, Jacob, Delarue, Depierre).

n ne le croit généralement, l'épisode initial passe inaperçu {petits enfants). Le corps étranger peut dans ce cas n’être découvert

Ces tumeurs siègent, elles aussi, sur de bronches lobaires ; elles sont | régulières, lisses, arrondies, non bourgeonnantes, non infiltrantes, et ont l'aspect d'un polype pédiculé ou sessile.

Elles se traduisent volontiers par un syndrome d’ obstruction bronchique des plus pur.

Les dernières études (Santy, Noël, Bérard, Galy), montrent que ces

tumeurs ne sont pas exclusivement endobronchiques, intra-murales, mais qu’elles présentent le plus souvent un prolongement exo-bron-

chique volumineux, en iceberg, qu’on ne peut percevoir que sur les

pièces anatomiques.

Histologiquement il semble s'agir le plus souvent de carcinomes

polymorphes indifférenciés ou slandulaires et il faut revenir de leur réputation de bénignité. \

Ces tumeurs réalisent des condensations pulmonaires rétractiles typiques. « Les bronchectasies sont relatées dans la plupart des observations où un contrôle anatomique a pu être fait » (Depierre). Elles siègent dans le lobe affaissé, le plus souvent elles s’accompagnent

de suppuration parenchymateuse et bronchique, mais s peuvent aussi

exister en dehors de toute infection.

3° Nous verrons plus loin que les dilatations bronchiques sont fréquentes au cours de la tuberculose pulmonaire. Certaines d'entre elles peuvent être rattachées à des sténoses bronchiques qui sont

loin d’être rares, qu'il s'agisse de tuberculose bronchique sténosante,

ou de compression extrinsèque par des ganglions tuberculeux. Nous

étudierons plus loin ces faits.

4 Enfin nous ne ferons qu'allusion ici aux slénoses bronchiques inflammatoires ou d'origine inconnue, car il s’agit d’un chapitre nou-

veau, encore peu étudié, et dont la connaissance anatomique est extré-

mement vague. La sténose est incomplète, infundibuliforme, elle est

isolée et, à la coupe, on ne trouve qu'un manchon plus ou moins

scléreux sans aucune image histologique spécifique, aspect donc très analogue à celui de la paroi bronchique au niveau des dilatations.

Il est donc très difficile de voir dans l’une la conséquence de l’autre, il semble plutôt s'agir de deux résultats différents d'un même processus, agissant au niveau de la péribronche.

Les dilatations bronchiques.

Nous ne reviendrons pas sur les notions topographiques déjà connues.

La forme est variable : parfois cylindrique mais très volontiers

sacciforme ou même ampullaire, revêtant parfois un aspect pseudo

kystique (observation Churchill) une de nos observations en est également un exemple.

D TS ST TO DR Te DV PR PRE

la paroi bronchique apparaît épaisse, blanchâtre, fibreuse et dure :; sur les coupes elle est en relief sur ce qui reste du parenchyme tassé et densifié. Nous n'avons jamais, même dans les formes d’apparence kystique, trouvé de cavités-à parois minces donnant l'aspect en rayon de miel.

Microscopiquement, quelle que soit la cause de la sténose, l'aspect

est toujours le même, nous ne le reprendrons pas en détail :

L'épithélium normal ou hyperplasique,

l’atrophie musculo-élastique,

l'aspect inflammatoire du chorion et la sclérose de la péribronche, en constituent les éléments essentiels.

Au niveau des gros troncs bronchiques on ne trouve rien de bien

particulier : pas de cicatrice si la sténose a disparu (corps étranger). C'est encore la péribronche qui est le siège des quelques altérations remarquables : des artérites thrombosantes de l’artère bronchique ont

pu y être observées, témoin l'observation d'Ameuille ou un cancer.

bronchique avait envahi et complètement détruit à son niveau l'artère bronchique dont les branches, plus en aval, étaient entièrement thrombosées. |

Le parenchyme pulmonaire n’a ici rien de bien particulier : c’est un poumon affaissé, condensé et rétracté : ces modifications grossières | correspondent à des altérations fines très variables et bigarrées. Lacaze les a étudié sur des poumons rétractés sans dilatation bronchique, quand il y a bronchectasie, l'aspect est ie même et nous l'avons longuement décrit plus haut.

Conclusion.

Les lésions des bronchectasies secondaires à une sténose bronchique ne diffèrent en aucune façon de celles des bronchectasies primitives. Quelle que soit la cause de la sténose, cancer, corps étranger ou autres, les altérations pariétales bronchiques n’ont aucune spéeificité ; quant aux modifications parenchymateuses elles revêtent le même aspect complexe et banal dans tous les cas.