II. — BRONCHECTASIE ET SUPPURATIONS PULMONAIRES

Les rapports entre ces deux groupes d'affection n'ont été étudiés dans toute leur ampleur que dans une période assez récente. Cela tient pour une part à la méconnaissance de la fréquence et de l'importance des suppurations pulmonaires, pour une autre part à l'impossibilité où l’on était avant l’ère du lipiodo-diagnostic d'étudier de manière suffisante ces malades de leur vivant.

Dans tous les cas, quelle que soit la forme de la bronchectasie,

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Historique.

Certes, des faits de cet ordre peuvent être retrouvés dans la littérature médicale.

Dittrich, en 1851, décrivait des suppurations pulmonaires diffuses secondaires à des dilatations bronchiques à paroi mince. Puis Briquet, suivi par Lasègue et Noïca, établissait une distinction subtile entre gangrène pulmonaire et gangrène des extrémités bronchiques.

Il faut signaler plus spécialement les cas publiés de pneumopathies aiguës fétides à début brusque, survenues en pleine santé, et où se révélaient associés abcès du poumon et dilatation bronchique : tels sont les cas d’Apert et Delille, de Guizez et Richez, de Roque, Fontan et Clarac, où les dilatations constatées étaient multiples, ceux de Mouriquand, Barbier et Mile Schœn, de Lépine, où il s'agissait de grandes poches kystiques. D'autre part, plus récemment, les chirurgiens opérant des abcès ont bien souvent eu la surprise de trouver une bronchectasie (Tuffier, Quincke, Lenhartz, Kammerer, Sauerbruch, Brauer) parfois même la dilatation s’établissait à la suite de l'opération (Kindberg). -

Mais c'est en Amérique surtout qu'ont été étudiés ces faits sous le nom d'abcès bronchectasiques, par Lambert et Miller, Moore, Singer et Graham, Hedblom, surtout Ashner et Lilienthal (1921).

En France, des faits de cet ordre avaient été étudiés sans attirer l'attention, on ne commença à s’y intéresser vraiment qu'à la suite des travaux américains. Trois auteurs méritent particulièrement d'être cités : Sergent, Kindberg et Kourilsky ‘qui, indépendamment ou associés, ont, dans une série importante de travaux, mis la question à l’ordre du jour.

Du point de vue anatomique, un article de Durand, élève de Sergent, et une thèse de Lyon, de Mercier, sont les derniers travaux publiés.

En somme, ces faits sont maintenant bien connus, et pourtant les descriptions et les classifications varient presque avec chaque auteur, : les mêmes termes, et en particulier celui d’abcès bronchectasique étant employés avec des significations différentes.

Descriptions actuelles.

. Nous n'insisterons pas sur les dilatalions anciennes des bronches compliquées secondairement d'abcès de voisinage : bronchectasies abcédées de Sergent. Elles n'ont pour nous qu'un intérêt, c'est la difficulté où l’on est parfois, si l’on n'avait pas auparavant la notion cli-

nique de bronchectasie, de déterminer lors de l'étude anatomique, la lésion initiale.

#4 Metonss à Poe lement certaines suppurations des dilatations “bronchiques kystiques, mal ou non drainées, qui sont des abcès intra-canaliculaires, abcès intra-pulmonaires et non pas abcès du poumon. Ces faits sont du reste généralement étudiés à propos des kystes du poumon et non des dilatations bronchiques.

Les bronchectasies compliquant un abcès. — Un premier point doit être établi : les abcès aigus, d'évolution cyclique, spontanément curables en quelques semaines, ne se compliquent ordinairement pas de dilatation des bronches, pas plus qu'ils ne laissent après eux de sclérose cicatricielle importante du parenchyme alvéolaire.

À notre connaissance, une seule observation en existe, et c’est une: observation purement clinique : elle est de Kingberg et de Cottenot : énorme foyer cavitaire gangréneux de la base gauche, d’origine embolique post-opératoire. Le malade avait semblé guéri, radiologiquement la base pulmonaire était redevenue claire, l’image cavitaire ayant complètement disparu. Mais une reprise de la fièvre et de l’expectoration fit pratiquer un lipiodol bronchique qui montra au à lieu et place de l’ancien foyer une énorme dilatation en doigt de gant.

Ce qui fait l'intérêt de cette observation et nous incite à la rapporter ici, c'est l'évolution de cette bronchectasie qui fut labile et disparut

- complètement par la suite. Nous la rapprocherons plus loin des dilatations bronchiques transitoires observées dans d’autres conditions.

Ce sont donc essentiellement les abcès subaigus ou chroniques qui se compliquent, rapidement ou tardivement, de dilatation bronchique. Ce sont les américains qui, nous l'avons vu, les ont étudié sous le nom d’abcès bronchectasiques.

On a jugé utile en France ensuite d’en distinguer, à la suite de Sergent, puis de Kindberg, deux groupes :

19 Dans l’un « l’abcès ou le foyer gangréneux pulmonaire plus ou moins ancien préexiste et se complique par l'apparition plus ou moins rapide ou tardive de bronchectasie secondaire ». Ce type est dit abcès bronchectasiant. Kindberg fait remarquer que ce qui marque ces faits dans l'esprit de Sergent, c’est l'apparition des dilatations bronchiques au sein d'une sclérose cicatricielle étendue.

20 Dans le deuxième groupe « le syndrome anatomo-clinique est d'emblée complexe et constitué par une lésion dans laquelle apparaissent et se développent simultanément bronchectasies et abcès : véritable processus de bronchopneumonie le plus souvent lobaire : c'est l’abcès bronchectasique.

Critique.

Il est facile de voir ce que cette classification a de fragile, fondée qu’elle est avant tout sur des arguments évolutifs. Comment en effet

Sn Eine re

fixer des Dirhibres dar ces deux dues ? La définition en est trop 4 vague et d'autre part ni la pratique des examens lipiodolés, ni les 4

études anatomiques ne peuvent rendre service à cet égard. Si dans l'esprit des auteurs c’est une préoccupation pathogénique qui a réglé cette distinction, sclérose cicatricielle rétractile dans un cas, bronchopneumonie suppurée dans l’autre, nous ne pouvons les suivre sur un terrain aussi peu sûr. Il nous sémble préférable de savoir d’abord exactement ce que Iss auteurs américains, et surtout Ashner et Lilienthal ont désigné sous le nom d’abcès broncheclasique.

Ceux-ci ont étudié 10 cas d’abcès post-opératoires, d'origine embo-

lique, après amygdalectomie le plus souvent. L'étude a porté sur des pièces fraiches de lobectomie.

« L’atteinte des bronches est précoce, primitive, parallèle aux lésions pulmonaires. Le tiers ou la moitié du lobe apparaît rigide et turgescent, la portion atteinte est jaune grisâtre, la plèvre épaissie. Sur la tranche de section on trouve 4 ou 5 grosses bronches quelque peu dilatées, à parois épaisses.

En suivant les bronches secondaires, on est conduit dans une

gavité irrégulière de taille et forme variables, contenant du pus et des débris nécrotiques. Autour de cette cavité, des divisions bronchiques conduisent à la périphérie du poumon. Dans un petit nombre de cas la lésion primitive siège sur la grosse bronche du lobe et se trouve intéressée par la première tranche de section. Histologique- ment, entre des bandes ou des plages de sclérose, et des foyers lymphocytiques, le parenchyme est très altéré : les septa interalvéolaires sont épaissis et infiltrés de cellules rondes; ailleurs les alvéoles sont tassées ou complètement oblitérées, les fibres élastiques détruites, les vaisseaux altérés par endartérite. Les bronches ont un épithélium cylindrique intact ou métaplasié, le chorion est épaissi, infiltré de , cellules rondes, les fibres élastiques ont disparu. . La paroi de la cavité de l’abcès présente le plus grand intérêt : des coupes intéressant la bronche et le début de la cavité montrent une transition remarquable entre l’épithélinm cylindrique cilié de la bronche et un épithélium squameux stratifié, doublant la cavité. Loin de l'orifice de la bronche, on trouve des aires où le Lissu de granulation est recouvert d’un épithélium plat, ce tissu contient des glandes à mucus qui prouvent encore sa nature bronchique ».

Pour résumer et conclure cette description, nous dirons avec Mercier que :

1° l'abcès bronchectasique désigne les cas de suppuration pulmo-

naire d'origine Re primitive par embolie septique dans une bronche ;

20 le point de départ bronchique de la nécrose e patenchymateusé est prouvé par les constatations anatomiques et histologiques.