C. — Les bronchopathies tuberculeuses

Nous les décrivons ici à titre documentaire et comme élément de comparaison.

1° La tuberculose des petites bronches.

La première étude en est due à Halbron, celui-ci étudia histologiquement le comportement des petites bronches ; il constata que dans la tuberculose caséeuse à marche aiguë, elles subissaient comme tous les tissus une mortification massive, que dans la tuberculose caséeuse chronique les bronches se trouvant au contact des foyers caséeux!. étaient ulcérées latéralement, envahies de proche en proche par la ,nécrobiose, et servaient de canal de drainage au caséum formé, toutes lésions contingentes et sans gros intérêt. On trouve à peine signalées | dans son travail, la dilatation des bronches et les ulcérations tuberculeuses des grosses bronches cartilagineuses qui lui paraissaient rares et sans autonomie. Tout au plus une courte étude était-elle faite des altérations bronchiques observées dans les tuberculoses fibreuses à marche lente : infiltration lymphocytique du chorion, desquamation ou métaplasie de l’épithélium. Les conclusions d'Halbron, devenues classiques en France, furent encore renforcées par les travaux de Letulle: celui-ci, étudiant les bronchobathies tuberculeuses, les

considérait comme absolument secondaires aux altérations pulmo-

naires, et intéressant seulement les petites bronches, les grosses

bronches cartilagineuses restant presque toujours indemnes. Sa con-

clusion était franche et nette : « Faut-il aller plus loin et décrire toutes

| les autres bronchopathies observées dans un poumon tuberculeux ?

| Les dilatations cylindroïdes des bronches cartilagineuses sont souvent signalées dans la tuberculose pulmonaire. Quelle part revient aux B.K. dans leur altération ? On ne doit pas oublier que chez les vieux phtisiques fibreux la syphilis, la grande pourvoyeuse en bronchopathies coexiste plus souvent que la plupart des auteurs ne l’avouent avec la tuberculose. D'autre part, le passé pathologique des bronches, leurs souffrances fréquentes et réilérées depuis l'enfance a pu s'inscrire en marques ineffaçables bien avant la tuberculose ou en même temps qu’elle. En conséquence, il est prudent de v’attribuer à la bacillose que des lésions bronchopathiques marquées du sceau indélébile de la caséose. En agissant ainsi on restreint sans doute le rôle pathogénique de la tuberculose, mais on évite des chances d'erreurs graves ». ;

Ce ne sont pas les anatomistes, mais les cliniciens nous l'avons vu qui ont démontré l’inexactitude des vues de Letulle en révélant l'extrême fréquence des bronchectasies chez les tuberculeux, qu'on ne. saurait expliquer par de simples coïncidences, ceci ne saurait être

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mis en doute. On a bien tenté de tout expliquer par le mécanisme

‘inverse : développement d’une tuberculose pulmonaire chez un sujet | alteint antérieurement de dilatation bronchique. De tels cas existent la belle observation de Rist et Ameuille en fait foi, mais de l'avis général, il s’agit là de cas rares, voire exceptionnels.

On restait donc devant un problème apparemment insoluble : la tuberculose provoque souvent des dilatations bronchiques et cependant les bronches altérées ne sont pas tuberculisées.

C'est le grand mérite de M. Ameuille d’avoir montré l'existence d’un intermédiaire entre les deux phénomènes, qui permet d'expliquer cette opposition apparente : les artérites bronchiques furent en effet d’abord constatées chez les tuberculeux ; leur constatation est devenue maintenant monnaie courante dans le service de Cochin.

La cause principale des artérites bronchiques, pour MM. Ameuille et Lemoine est une hypertrophie inflammatoire des ganglions trachéo-

bronchiques. Cette hypertrophie ganglionnaire du côté bronchectasié est évidente et démontrée dans les observations qu'ils ont publiées, on la retrouve signalée avec plus ou moins d'intérêt dans de nombreuses observations anatomiques de cas analogues.

Lemoine fait à ce propos observer, que si les remaniements ganglionnaires sont rares classiquement au cours de la tuberculose pulmonaire de l'adulte, ils sont loin d’être aussi exceptionnels qu'on l’a dit ; Canetti a longuement étudié ces faits. En tous cas, leur fréquence lui apparaît sensiblement comparable à celle des dilatations bron- ‘chiques au cours de la tuberculose pulmonaire. -

.… L'importance des adénopathies médiastinales nous apparaît majeure dans le cas des dilatations bronchiques secondaires à des foyers de primo-infection, puisqu'on sait l'importance de la part ganglionnaire

. dans le complexe primaire.

Nous pensons même que le rôle des adénopathies tuberculeuses de primo-infection est actuellementsous-estimé ou méconnu dans le déter-

minisme des dilatations bronchiques apparemment primitives de l’enfant ou de l'adulte.

20 La tuberculose broncho-trachéale et les sténoses tuberculeuses bronchiques.

Le sont surtout les études récentes faites à l’aide de la broncho- Scopie et des examens lipiodolés bronchiques qui les ont fait connaître, ou au moins en ont montré la fréquence.

Eloesser les a distingué en sténoses extra-murales, murales et intramurales.

Au cours de la période primaire, les sténoses sont essentiellement

dues à des adénopathies médiastinales et bronchiques qui peuvent faci-

ment comprimer a paroi bronchique mince et souple chez lesnour-

rissons etles enfants, qui peuvent même parfois l’effondrer, et la TUp-

ture d’un ganglion caséeux dans la bronche est connue depuis Laënnec, Mais, sans aller jusque-là, la paroi bronchique au contact du gan-

| glion est souvent épaissie, avec une infiltration hy pertrophique de la

sous-muqueuse. Plus tardivement, au stade cicatriciel, des torsions, des plicatures de la bronche peuvent être la conséquence d’un pro-

cessus scléreux de voisinage (Eloesser). Certes, quantité de cas de ce. | genre ne déterminent pas Ne dilatations HR il faut un processus chronique, devenu irréversible : Zeyland en a rapporté deux | observations.

Nous avons déjà évoqué ces faits à propos de l’artérite bronchique :

quel est le rôle de l’artérite ? quel est celui de la compression bron- | chique ? c'est ce que nous verrons plus loin.

Chez l'adulte, les adénopathies ne peuvent plus écraser une bronche devenue résistante ; leur rôle est du reste diminué du fait que la tuberculose pulmonaire est là presque toujours de type tertiaire.

Mais un autre élément intervient c’est la tuberculose bronchique des

| gros troncs : méconnue par Halbron et Letulle, elle nous a été révélée par les travaux des Américains (Chevallier-Jackson, Eloesser, Cohen

et Higgins) citons en France les publications d’Ameuille, de Mounier-

Kuhn, Meyer, surtout l'important travail de Lemoine et Bourdin.

‘ Presque toujours secondaire à une tuberculose pulmonaire, elle apparaît actuellement comme assez fréquente et revêt volontiers une forme progressivement sténosante. Ce qui est important c'est que souvent, elle n’affecte pas seulement la bronche afférente au territoire tuberculisé, mais déborde sur la bronche souche ou sur la bronche Jobaire sous-jacente.au foyer bacillaire. Ainsi peuvent se constituer des dilatations bronchiques siégeant très à distance des foyers tuberculeux.

Un point nous paraît capital, c'est que les lésions de la tuberculose

broncho-trachéale ne sont pas purement superficielles : les ulcérations

sont volontiers creusantes, le processus hypertrophique et scléreux qui .

aboulit à la sténose implique une participation de toute la paroi bronchique qui, sur les coupes se montre infiltrée de celiules inflammatoires au milieu desquelles nagent quelques follicules tuberculeux. La péri-bronche elle-même est intéressée, et Dersheid et Toussaint ont pu penser que la propagation se fait par voie L'MANURE (Péribronchite lymphogène caséifiante).

D'autre part on a rencontré également chez les fuberchleux pulmonaires des sténoses des gros troncs bronchiques accompagnant des dilatations et ne revêtant aucun caractère spécifique. Galy a publié une observation dans laquelle une lobectomie avait été pratiquée pour une bronchectasie du lobe inférieur gauche, apparue à titre de

séquelle après guérison d’une caverne du lobe. supérieur gauche par thoracoplastie : une sténose incomplète serrée obstruait la bronche souche du lobe bronchectasique. Or, l'étude de la pièce montra que l'aspect histologique de la paroi au niveau de la sténose était exactement le même, à l'épaisseur près, qu’au niveau des poches bronchectasiques.- Une thrombose d’une artériole certainement bronchique fut découverte le long d’une bronche de 3° ordre au contact d'un ganglion enflammé. , G

Nous nous bornons ici à exposer les faits, nous réservant de les

interpréter dans un chapitre ultérieur.

Terminons par 2 cas particuliers :

1° Les dilatations bronchiques qu’on rencontre parfois dans des cicatrices de tuberculose, dans .les foyers de pneumonie ardoisée.

Lemoine s'exprime ainsi à leur sujet : « Les lésions de sclérose élastigène, de calcifications et d’anthracose, ne permettent pas toujours d’aflirmer la dilatation bronchique.

Celle-ci reste toujours très limitée et ne prend jamais l'aspect des bronchectasies classiques. L'examen microscopique ne montre pas constamment leurs lésions essentielles, l'atteinte de l’artère bronchique est impossible à vérifier. Il semble que dans ces cicatrices tuberculeuses on assiste au même processus qu'on observe dans les autres affections pulmonaires compliquées de vascularites : l'atteinte de l’artère bronchique peut être invoquée au même titre que les autres vas-

cularites, son atteinte périphérique expliquerait le caractère de la bronchectasie ».

2° Reste le cas des dilatations bronchiques observées parfois après retour à la paroi d’un poumon longtemps collabé par pneumothorax artificiel. Dersheid et Toussaint incriminent la coudure d’une bronche pendant le collapsus. Ceci ne saurait être valable que dans le cas d’un lobe supérieur basculé, c’est du reste purement hypothétique. |

Guyon, dans une étude anatomo-pathologique des poumons collabés insiste sur l’atrophie bronchique portant sur le chorion et la musculeuse alors que l’épithélium est au contraire hyperplasique et proliférant. Cet aspect est assez voisin de celui des dilatations bronchiques de type banal. En fait, nous manquons de documents : anatomiques et mêmes radiologiques, sur cette question. Même la fréquence

réelle de ces dilatations bronchiques nous est inconnue, nous ne saurions donc épiloguer sur un tel sujet.

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