IV. — SYPHILIS ET DILATATIONS DES BRONCHES

L'étude de la syphilis broncho-pulmonaire est fort difficile et cela pour plusieurs raisons :

1° La syphilis pulmonaire n’a pas d'histoire clinique propre.

20 Elle ne comporte aucun critère bactériologique.

3° Enfin, de l’aveu de tous les histologistes, il n'existe aucune lésion anatomique strictement caractéristique. « Qu'il s'agisse de chancre, de papules secondaires, de lésions tertiaires, il existe bien des groupements de lésions qui s'’observent surtout dans Fe syphilis, mais non exclusivement dans celle-ci » (Besançon). E

Et comme il n'existe aucun autre procédé d'étude, ilest facile de comprendre pourquoi cette affection a été tant discutée dans sa fréquence, ses limites, et son existence même.

Nous avons à étudier ici un aspect de la syphilis broncho-pulmonäire: la dilatation des bronches: mais la syphilis bronchique n'existe pas isolément, on ne la trouve qu’associée à des altérations. | parenchymateuses. On ne peut séparer l'étude de l’une de celle des autres.

Historique.

Laennec niait l'existence de la syphilis pulmonaire et son influence fut durable.

Il fallut attendre le milieu du xix° siècle pour voir renaître l’af- fection. La syphilis pulmonaire héréditaire fût alors l'objet de travaux importants: successivement Virchow, Ricord, Fontan, Depaul s’y attachèrent, décrivant chez le nourrisson hérédo-syphilitique des. altérations spécifiques : pneumonie blanche, gommes.

Lancereaux découvrit des lésions analogues chez l'adulte, mais à titre tout à fait exceptionnel.

La question changea d'aspect au début de ce siècle quand l'école lyonnaise avec Tripier, puis Bériel, Cade et Janbon, Garin et Laurent, Massia, en reprit l'étude.

Nous ne rapporterons leurs travaux que pour le point qui nous intéresse : Tripier élargit résolument le cadre de la dilatation bronchique syphilitique, il ne s'intéresse plus seulement aux rares cas de bronchectasies associées à des lésions gommeuses ou scléro-gommeuses; il reprend l'étude anatomique des bronchectasies sacciformes de l'adulte du type habituel: arguant des caractères de la sclérose pulmonaire qui les entoure, et surtout de la présence fréquente au sein ou au voisinage de ce tissu scléreux de néo-cavités tapissés d’un épithélium cubique, il en soutient avec vigueur la nature syphilitique. Pour

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lui en effet, de tels aspects sont vraiment spécifiques et seule la pne û monie blanche syphilitique peut en réaliser d’analogues. À Les travaux de Tripier furent confirmés et développés par l'école lyonnaise : la dilatation bronchique devint la «Maladie de Tripier » Longtemps les travaux lyonnais n’eurent pas d’écho à Paris. Cependant depuis 1905, Sergent n'avait pas cessé d'attirer l'attention sur les pneumopathies syphilitiques. Mais l'étude des dilatations bron: chiques syphilitiques ne fut reprise dans toute son ampleur que par: Letulle en 1923, seul, puis dans la thèse de son élève Azoulay (1924), eependant qu'un peu plus tard Benda (1927) étudiait dans sa thèse les. bronchopathies syphilitiques sans dilatation. Il Citons à l'étranger les travaux de Spangenberg (1916), Patino. Mayer (1917), Elizalde (1920), Carrera, le mémoire de Mariano Castex. Depuis les travaux ont été peu nombreux, il semble bien que, tant à Lyon qu'à Paris, les idées si absolues de Tripier et de Letulle n'aient plas guère cours. Huguenin, Foulon et Albot en 1930 ont insisté dans un bel article sur les difficultés de diagnostic entre les seléroses pulmonaires tuberculeuses et syphilitiques.

” Tout récemment Besançon (1943) a fait dans son précis de pathologie pulmonaire une critique serrée des travaux anatomiques de Letulle.

Etude anatomique critique des dilatations bronchiques syphilitiques de l’adulte. |

. C’est une étude difficile, nous. nous appuyons surtout sur l'étude générale de Besançon et le mémoire dé Huguenin, Foulon et Albot. Tout d’abord certaines observations, telles celles de Roques, de Cade, de Sergent, montrent de façon indiscutable le rôle de la syphilis dans la production des dilatations bronchiques :'il s’agit de malades souf-

; frants d'accidents tertiaires multiples, chez qui l’on trouve à l’autopsie

è des bronches dilatées par places, rétrécies en d’autres, au sein d'un

poumon scléreux ou scléro-gommeux,en même temps qu'un foie pâle

et ficelé, du tabès, de l’aortite ou un anévrysme de la crosse aortique. S'il ne faut pas, comme on a eu tendance à le faire au nom de l’ana-

; : tomie pathologique, tout ramener à la syphilis, ces observations

“4 montrent qu'il ne faut pas non plus en sous estimer le rôle (Besançon),

si ce rôle apparaît douteux ou nul en temps qu'agent préparant dans

; les bronchectasies banales, par contre dans des cas bien choisis

. 1 l'action directe du tréponème est indiscutable.

OBSERVATION (1) DE HUGUENIN (très résumée).

Homme de 66 ans. Antécédents syphilitiques avoués meurt de P. G. avec un. B.-W. FRQAE dans le sang et dans le L, C. R.

On avait trouvé à l’e

nitrée une condensation du sommet droit avec dilatations bronchique

s, pas de B.K. A l’autopsie, ce lobe est scléreux et rétracté, creusé de

) chiques larges : echec ck lésions 1 Sue typiques nt dans Fe lobe inférieur qui macroscopiquement semblait à peu près normal, le parenchyme est tout parsemé de nodules scléreux qui sont sans doute des artères Mhrombosées et fibreuses, les bronches, déjà dilatées légèrement, sont atteintes de ilésions subaiguës actives RU TMONRES et atrophiques avec une atmosphère sclé- | reuse Autant.

| Dans le lobe supérieur, la sclérose a tout envahi, les cavités bronchiques sont ltapissées d'un épithélium cylindrique bien conservé, l’armature bronchique a dis- Iparu, l'infiltration cellulaire est bien moins intense qu'au lobe inférieur, dans la Isclérose quelques plages à cellules “Aa quelques placards atélectasiques avec Isclérose élastigène. | ;

| Cette observation nous paraît pouvoir résister aux critiques les: plus sévères. Nous allons maintenant envisager isolément les: différents critères anatomiques qui ont été donnés cons spécifiques de ‘origine syphilitique.

1° La forme de la dilatation bronchique.

Tripier éliminait du cadre des bronchectasies syphilitiques Is formes cylindriques ; Letulle, Azoulay, n’ont décrit sous ce nom que des dilatations ampullaires; on est allé jusqu’à soutenir que toutes les dilatations ampullaires devaient faire soupçonner la syphilis, exagération manifeste et que nous n'avons pas besoin de souligner.

90 L'association aux dilatations de rétrécissements dans des segments voisins a également été utilisée dans ce même sens.

30 En fait, sur des pièces macroscopiques, le seul cas où l'on soit autorisé à parler de syphilis est celui où la bronchectasie s'associe à une ou plusieurs gommes manifestes : nodules durs, secs, grisâtres ou blancs, nécrosés en leur centre dès qu'ils sont un peu anciens. C est: un cas tout à fait exceptionnel.

En pratique, ce sont des images histologiques qu'il faut interpréter.

a) La bronchectasie elle-même. k ° Letulle a décrit sous le nom de bronchectasies syphilitiques divers

plasique, enfin scléro-hyperplasique.

I est facile de voir lorsqu'on étudie ses descriptions et ses figures, que toutes les paroïis de bronchectasies peuvent entrer dans ce schéma, il n’est donc pas ‘question de lui donner une valeur absolue.

Une seule figure aurait une certaine valeur évocatrice : c'est celle d’une cicatrice stellaire constituée par un tissu fibreux essentiellement élastigène qui, à sa partie centrale, est occupée par une bronche dilatée. Encore faut-il être réservé sur ce point.

b) Images d'accompagnement.

— Les caractères de la sclérose:

P. Renault \ 7

‘aspects : : bronchectasie atrophique simple, scléro-atrophique byper- Le

Les gros Dléns de ce dense sillonnant un lobe “entier n’ guère de signification, on les retrouve dans d’autres affections et en. particulier dans les suppurations pulmoraires anciennes ou dans la tuberculose.

Dans les formes moins étendues, la topographie péribronchique, la situation juxtacorticale; surtout la disposition péri-lobulaire ou périacineuse, aboutissant à la plus typique des scléroses systématiques ont été des arguments très utilisés par Letulle, qui opposait cette disposition à celle des scléroses tuberculeuses.

Besancon et Delarue ont montré depuis que ces scléroses systématiques se rencontrent dans la tuberculose de façon tout à fait courante et qu’elles n’ont donc aucune spécificité. IT en est de même de. la sclérose élastigène qui n’est du reste pas constante dans la syphilis et qu’on peut retrouver ailleurs.

Les cicatrices étoilées isolées en plein parenchyme sont rares et de signification discutée. |

Plus typiques seraient peut-être les bronchiolites syphilitiques : d’après Huguenin et Albot; Letulle les avait du reste spécialement mises en valeur ; nous les retrouvons minutieusement décrites dans l’observation précédente, cependant elles ne réalisent pas là la forme qui serait la plus caractéristique : celle de la bronchiolite oblitérante, la lumière bronchique étant comblée en partie ou en totalité par une masse de tissus fibreux sillonnée de larges vaisseaux veineux ou capillaires. Mais on a pu rencontrer cet aspect dans la tuberculose, et Roubier décrit des figures tout à fait analogues dans le poumon collabé par un Sn

Restent les lésions parenchymateuses : elles sont encore bien moins caractéristiques ; la présence de nombreux macrophages intra-alvéolaires, celle de néo-formations musculaires entre les alvéoles n’ont aucune signification. Letulle et Azoulay ont beaucoup insisté sur de petites formations arrondies faites de cellules agglomérées ‘de type lympho-plasmocytaire ; ils les considéraient comme des gommes en miniatüre, et leur attribuaient une haute spécificité. En fait on ne retrouve jamais dans ces îlots de nécrose centrale, et du reste elles sont tout à fait communes non seulement dans,les dilatations bronchiques de type banal, mais encore dans lés formes secondaires aux suppurations pulmonaires, et même dans toutes les FRANS pulmonaires subaiguës ou chroniques.

Nous terminerons par les ‘hyperplasies épithéliales cubiques formées en rubans ou en pseudo-canalicules, chères à Tripier qui ne les retrouvait que dans la pneumonie blanche hérédo-syphilitique. Or, on sait bien actuellement que de telles édifications s’observent au voisinage de toutes les scléroses, quelle qu’en soit la nature.

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Que ressort-il de tout cela? Bien évidemment qu'aucune lésion isolée n’est en soi caractéristique de la syphills pulmonaire hors le cas de la gomme typique.

Certains groupements peuvent avoir une valeur d'orientation : tel l'association à une bronchectasie de bronchiolites oblitérantes de cicatrices stellaires péri-bronchiques, et d’une sclérose pulmonaire systématisée.

Mais il faudrait bien se garder d'aller plus loin : le diagnostic ne peut se faire sur des arguments d'ordre histologique: Ce n’est que la notion de syphilis sûre, syphilis tertiaire ancienne et nettement évolutive : la connaissance d’une P. G., d’un tabès, d’une hépatite sclérogommeuse, d'une aortite ou d’une ectasie aortique qui autorisent à rattacher à la syphilis les lésions si elles présentent dans l’ensemble l'aspect décrit et dans le détail quelques-unes des figures évocatrices.

Il est évident qu'on n’a dans ces conditions le droit de s'attacher qu'aux cas très nets, qui restent exceptionnels.

Ceci n’enlève rien de son intérêt à la syphilis broncho-pulmonaire mais retire complètement de son cadre la grande majorité des bronchectasies apparemment primitives que Tripier, puis Letulle avaient voulu y intégrer. |

Avant de terminer, nous évoquerons quelques détails anatomiques qui nous ont frappé. C’est dans l'observation de Huguenin la pré-

1 sence de très nombreuses vascularites thrombosantes avec obli- | tération totale, parfois reperméabilisation du caillot. Ces vascularites sont si importantes qu’elles dominent vraiment la scène bien que | n'ayant elles non plus, aucune spécificité ; Benda pourtant, les relé- } guait au deuxième plan; quelle est leur fréquence réelle, il est difficile ) de le dire.

Nous en rapprocherons la notion d’adénopathies médiastinales volumineuses et indurées qui seraient constantes chez l'adulte. Sachant que les lésions anatomiques trouvées dans la bronchectasie syphilitique n’ont aucune spécificité, n’est-on pas amené à penser qu’elles ne sont pas dues à l’action directe du tréponème, mais que, là comme ailleurs, un mécanisme intermédiaire s’interpose ? On a pu incriminer -une sténose bronchique dans des cas d’ailleurs tout à fait rares. Il | semble plus valable d'attribuer les désordres à une thrombose de | l'artère bronchique due peut-être au contact avec les adénopathies | médiastinales, peut-être à une artérite que la syphilis est évidemment susceptible de réaliser à elle seule.

À Cette hypothèse permettrait de relier la dilatation bronchique sjphilitique aux autres variétés étiologiques par un mécanisme commun.

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