LES SYMPTOMES

D'une façon générale lorsque ces tumeurs se développent au niveau du maxillaire supérieur, on peut considérer schématiquement qu'elles évoluent en trois phases :

Une première phase de latence clinique qui.est en somme la période de début.

Une période d’envahissement où la tumeur progresse : période d'état.

Enfin, une phase lardive, véritable phase dé déformation ou période terminale.

Disons de suite que dans la variété bénigne, celle qui ressort de la grande majorité des observations, l’évo- Jution par le passage d’une phase à l’autre est extrèmement lente et s'étend même sur des dizaines d’années.

Mais nous avons vu que c'est une sécurité trompeuse et que l'épithélioma adamantin qui est véritablement un épithélioma, doit être cliniquement considéré comme tel et, à ce titre, doit être traité, dans l'impossibilité où nous sommes de prévoir sa dégénérescence rapide.

Période de début ou latente.

Comme son nom l'indique, elle ne se traduit généralement par aucun signe (ou tout au moins c'est l'avis des classiques). Si aucun signe subjectif où objectif n'est en effet sous la dépendance de fa tumeur, il est par contre intéressant d'étudier les rapports de cette tumeur avec l’état du système dentaire.

Parfois, en effet, les malades qui viennent se présenter à l'examen et qu'on voit d'une façon plus tardive d’ailleurs, signalent dans leurs antécédents une histoire dentaire.

Il s’agit généralement d'absence congénitale d’une dent définitive. Le malade ne s’en rend pas compte car la dent définitive est remplacée sur l'arc:de par la dent temporaire correspondante qui à persisté quoique généralement en mal position, fréquemment vestibulaire.

Retrouve-t-on à l’origine de ces tumeurs des antécédents infectieux locaux ? La petite quantité d’observations ne nous permet pas de conclure, mais l’appoint clinique apporté par le maxillaire inférieur nous autorise à répondre affirmativement dans certains cas. I n'est pas d’ailleurs impossible que cette notion étiologique puisse être rattachée aux lésions infectieuses de la dentition temporaire dans les cas où, effectivement, il y a absence d’une dent.

Mais les cas les plus fréquents de beaucoup sont ceux où l’arcade dentaire a conservé son intégrité de nombre et où aucun des organes qui la composent ne sem-

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ble atteint d'un trouble infectieux. C'est peut-être à cette forme là (mais ceci est pure hypothèse) qu'il faudrait rattacher les tumeurs nées en delors des bourgeons dentaires, et de leurs restes embryonnaires.

Quoiqu'il en soit et en opposition avec l'opinion de Lukomsky, il est un signe précoce qui, s’il est loin d'être pathognomonique, doit toujours faire soupçonner la possibilité du dése'sp5ement d'une tumeur et qui n’est au fond que l’exagération d'un signe bien connu de toutes les réactions apicales, c’est l’égression lente de la dent, égression localisée à la région où se développe la tumeur.

Cette égression est lente, insidieuse, continue et non douloureuse. Tous ces caractères sont en corrélation parfaite. L'absence de douleur, en effet, ne peut se concevoir au niveau de la membrane alvéclo-dentaire que parce que l’action provocatrice engendre de véritables modifications structurales analogues et supérieures même à celles que pourrait produire un appareil orthodontique visant le même but.

La membrane peu à peu détruite donne à la dent une mobilité de plus en plus grande qui s'ajoute à son égression. De ce fait, au bout de quelque temps, les dents intéressées par la tumeur finissent par posséder une telle laxité qu’elles gênent le malade et celui-ci demande a en être débarrassé. Ce signe traduit au fond le début de l’envahissement tumoral vers l’alvéole. I] se rencontre aussi bien dans l’épithélioma adamantin que dans les autres tumeurs maxillaires, quoi qu'on ait dit.

Nous estimons que c’est là le seul signe précoce

d’une tumeur latente. En face de ce cas, le praticien devra toujours demander qu'une radiographie de contrôle soit pratiquée.

Aucun autre signe objectif n’est perceptible à cette période et la découverte radiolcgique de la tumeur n'est le plus souvent qu'une trouvaille dans un cliché stomalogique.

Période d’envahissement.

C’est celle où la tumeur se développant entre les deux tables de l’os va les repousser au-devant d'elle. Suivant que l’une ou l’autre des deux tables sera plus intéressée on aura une forme externe vestibulaire visible et palpable ou une forme profonde sinusale.

La forme vestibulaire va se rendre perceptible à la vue et accessible au palper, elle peut emprunter divers aspects, soit donner simplement l'impression d'une masse arondie ou ovalaire soufflant l’os et d’un volume variable présentant parfois des bosselures, soit encore par l’orifice des alvéoles déshabitées laisser apparaître des bourgeons charnus de couleur rosée plus claire tranchant sur la muqueuse environnante.

À la palpation ces bourgeons saignent facilement, ils ne sont pas réductibles et présentent une certaine fermeté. IT faut noter qu'ils peuvent s’infecter et préseater alors un aspect ulcéreux qui prête à diagnostic. La soufflure de l'os, au contraire, donne au doigt üune sensation particulière, plus dure que celle que fourni-

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rait le contact d’une balle de celluloïd. En certains endroits pourtant (correspondant à des formations kystiques) le doigt déprime la surface tumorale. C’est l'indication de la présence d’un petit kvste. La variété kystique, d'une part, la possibilité de voie d'infection, d'autre part, peuvent donner à l’ensemble de l’affection une allure particulière inflammatoire. Cette inflammation peut encore être favorisée par une petite complication signalée par Bercher, c’est l’ulcération de la paroi gingivale qui recouvre la tumeur par les dents de la mandibule opposée.

Cet aspect infectieux se traduit par un œdème de la région effaçant les reliefs normaux et donnant à la muqueuse un aspect anormalement congestif et parfois ecchymotique. Plusieurs points de cette masse présentent des ouvertures par où s'écoule une sérosité purulente.

La forme sinusale, au contraire, progresse en empruntant peu à peu le territoire du sinus maxillaire. Elle repousse pour ce faire la table osseuse interne qui devient de plus en plus mince et qui, dans les cas extrèmes, peut même partiellement disparaître. À ce stade les signes subjectifs et objectifs sont surtout des signes sinusaux. À la faveur de l'irritation continue provoquée par le développement de la tumeur, les modifications tissulaires dues au peu de vitalité des éléments distendus fixent avec facilité une infection banale. Le tout se traduira par le développement d’une sinusite chronique qui amènera le malade à consulter. Dans un stade ultérieur la tumeur a complètement envahi le sinus dont elle déborde déjà les limites, repoussant

la paroi externe des fosses nasales et déterminant de l'obstruction respiratoire unilatérale. On verra dans les observations que nous relatons la fosse nasale complètement obstruée par une masse saignante, dure, soulevant l'aile du nez. Parfois la rhinoscopie antérieure peut montrer la présence dans le méat moyen de polypes d'aspect spécial formés d'une masse compacte. Enfin, dans plusieurs cas, la symptomatologie consistait surtout en phénomènes d’obstruction nasale.

La masse tumorale peut encore, par son expansion, comprimer le nerf sous-crhitaire et prevoquer ainsi une névralgie du territoire antérieur en même temps que des troubles oculaires. Classiquement la tumeur ne s'accompagne jamais d'adénopathies. Ou du moins ce ne sont que des ganglions infectés. Elle évolue cependant d'habitude de façon silencieuse. Elle est indolore.

A ce stade l’état de la denture est modifié, les dents intéressées par la tumeur sont, nous l’avons vu, tombées. Mais l'extension de celle-ci provoque au niveau des dents restantes proximales le même phénoniène d'égression que noûs avons signalé tout à l'heure. En face de ces différents signes, le praticien est-il autorisé à faire une ponction. Pratiquée fréquemment nous pensons que, à part le cas où la présence de liquide est très vraisemblable elle peut être avantageusement remplacée par une biopsie.

Mais d’autres renseignements beaucoup plus importants nous sont fournis par la diaphanoscopie et la radiographie.

La diaphancscopie pratiquée dans une chambre noi-

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re par l'éclairage intra-buccal, lèvres fermées’ nous montrera l'obscurité du sinus, mais dans les formes ascendantes antérieures seulement. La valeur de cet examen sera donc très irrégulière car, d’une part, il ne fait pas le partage entre les diverses affections sinusiennes et d'autre part, il laisse passer inaperçues les production postérieures au contact de la tubérosité maxillaire. La sinuscopie pratiquée par Portmann donne des renseignements beaucoup plus précis et de grande valeur.

La radiographie, au contraire, présente une telle importance que nous lui réservons plus loin un chapitre particulier.

Indiquons pour finir que c'est généralement au stade dont nous venons de parler que les malades viennent se présenter aux consultations, soit pour des signes de sinusite, soit pour le développement de leur gros-

seur vestibulaire.

Période tardive des déformations.

On ne la voit plus guère aujourd'hui et peut-être a-t-on classé dans cette catégorie plusieurs observations très anciennes dans lesquelles on à voulu voir seulement des polypes naso-pharyngiens. L'évolution est identique et les troubles qui surviennent alors, véritables déformations monstrueuses rendent le sujet qui en est porteur un véritable infirme.

Mais toujours l’état général est respecté.