LES METHODES

La résection large atypique.

« C’est une notion classique que dans l’exérèse de ces tumeurs le moindre fragment oublié peut être la cause d’une récidive in situ », disait récemment Landais à propos de la mandibule. « Si l’on ajoute à cette considération l'existence de quelques cas de métastase et de transformation maligne; si l’on se représente la difficulté de pratiquer une exérèse absolument complète », on comprend qu'on en arrive à une résection large.

Pour Rossert « la résection est l’opération de choix adoptée actuellement par tous les chirurgiens ».

« Cette résection devra être une résection atypique conduite à la demande des lésions et dépassant les limites de la tumeur pour passer en os sain », tel est le principe fondamental sur lequel insiste le Professeur Sebileau.

Ainsi donc, ces auteurs s'accordent sur l'excellence de la résection atypique passant en tissu sain.

On peut avoir à faire une résection partielle du maxillaire supérieur (résection du plateau alvéolaire), mais c’est une éventualité rare. On se contente géné-

ere

ralement de réséquer une portion seulement de ce plateau.

Il n'y a pas, évidemment de technique réglée dans ce Cas. La seule précision apportée, c'est qu'on doit réaliser au fond une véritable luxation de la masse tumorale. On conçoit que cette technique n'est réalisable que dans certains cas. C’est pourtant elle qui fut employée dans le nôtre avec une grande facilité. L’avulsion de D4 et D5 ayant donné un jour très large, on a ouvert le sinus à ce niveau et on s’est rendu compte de l'étendue de la tumeur. On a réséqué d’abord la table palatine, puis une partie de la table externe et la masse mobilisée est venue pour ainsi dire seule.

Mais dans tous les cas où la difficulté serait plus importante, il faudrait incontestablement user de la souge et du marteau. On serait ainsi amené dans les tumeurs importantes poussant des prolongements étendus (vers l’ethmoïde ou la fosse nasale à réaliser des délabrements presqu'aussi importants qu'une résection totale du maxillaire supérieur. En face des dangers que cela présentait (hémorragie, infection, mortalité élevée), certains opérateurs ont reculé. C'est alors que fut préconisée une intervention plus économique.

Le morcallement et le curetage économique.

« En présence d’une tumeur d'’allure bénigne dont les cas ae cancérisation secondaire sont infiniment peu

nombreux, la résection ne doit pas être pratiquée par système mais par nécessité. Elle doit être la conséquence de l’ablation progressive de la tumeur et de la destruction des travées osseuses qui lemprisonnent, et non le but qu'on se propose délibérément. » Opimon nouvelle bousculant les notions classiques, Landais l’appuie sur des arguments.

Elle évite des délabrements étendus. « On n’a pas à craindre pratiquement la dissémination d'une tumeur dont on connaît seulement quatre cas de métastase. » La grosse objection est que ce traitement conservateur ne met pas le malade à l'abri d’une récidive aussi sûrement que la résection. À cela on peut répondre que le cas &'hémi-résection de la mandibule, suivie de récidive, publié par Santy, montre que l'intervention la plus large n'offre pas toujours une entière sécurité. Après un traitement conservateur, il sera toujours temps, en présence d’une récidive hypothétique de transformer ce malade en infirme (Landais).

Cette intervention économique est ainsi plus stomatologique, plus délicate (Chateau). Cette thérapetique nouvelle va nous permettre d'obtenir de bons résultats sans de trop gros délabrements (Dechaume).

On la réalisera par l’action combinée de la pincegouge et de la curette. Quelles que soient la difficulté et la longueur de l'intervention, on doit suivre pas à pas la tumeur, la rechercher dans ses multiples logettes osseuses. Après exérèse, la cavité sera asséchée et explorée point par point; les parois seront curettées méthodiquement jusqu'à ce que los présente partout une consistance normale. Landais ajoute : « J'ai insis-

A TIG

té sur la nécessité de pratiquer en outre une mise à plat, un curettage serré appuyé de la paroi osseuse après assèchement jusqu'à ce que l’on atteigne le tissu sain et résistant. Ce curettage ramène en effet une espèce de bouillie osseuse qui se trouve entre la coque de la tumeur et l’os normal; je crois que ce serait imprudent de la laisser; ce serait de la graine pour une récidive. »

On arrive ainsi, après avoir pratiqué l’exérèse, à envisager le traitement de la cavité osseuse.

LES SUITES OPERATOIRES

Elles sont immédiates ou tardives.

Comment doit-on terminer l'intervention ? Doit-on conserver la brèche ouverte dans le sinus. Doit-on au contraire la fermer ?

Théoriquement, si le sinus est sain, rien ne s'oppose à la fermeture immédiate des deux lambeaux. Mais comme certains auteurs l’ont exposé, c’est là se priver de l’immense avantage de surveiller de visu l’évolution de la plaie opératoire. D'autre part, après avoir traumatisé les parois sinusales et y avoir presque fatalement ensemencé des germes, il est dangereux de les y enfermer. On peut donc considérer le sinus comme en puissance d'infection.

On pourra alors, soit fermer par suture immédiate après contre-ouverture de drainage genre Caldvwell Luc, ce qui supprime le contrôle visuel de cicatrisation, mais ferme la communication buccale, soit traiter la

pe

cavité comme une cavité de kyste paradentaire simple. C'est-à-dire faire quelques tamponnements iodoformés, puis se contenter de surveiller la cicatrisation.

Quelques soins locaux ne sont pas inutiles. En dehors des bains de bouche qui sont en général mal pratiqués, on ne peut que recommander les grands lavages au bock, sous légère pression, de toute la cavité buccale et de la cavité opératoire entre deux tamponnements. On devra veiller à l'hygiène dentaire et diriger la cicatrisation par des attouchements de nitrate d'argent ou de galvanocautère.

Celle-ci, dans la grande majorité des cas, se fait normalement, par bourgeonnement de bon aloï, venant de la profondeur, puis par épidermisation; la cavité diminue progressivement de volume et bientôt se nivelle avec la muqueuse buccale.

Mais ce processus de cicatrisation peut être extrèmement long et même ne pas se produire. On se trouve alors pratiquement en face d’une communication bucco-sinusale, véritable séquelle à la fois muqueuse et osseuse.