LES SEQUELLES MUQUEUSES ET OSSEUSES
Ces séquelles peuvent être infectieuses par ostéite chronique périphérique révélée par des fistules intarissables et la radio; seule la curette pourra en venir à bout.
Mais les communications bucco-sinusales sont les
complications les plus fréquentes de ces interventions. Elles amènent à leur tour généralement, une deuxième intervention moins grave, mais plus délicate que la première. C'est la réunion par deuxième intention ou autoplastie. Des quantités de méthodes ont été préconisées pour la réaliser, toutes faisant appel à un lambeau de voisinage muqueux ou même parfois cutanéomuçqueux . |
Mais nous insistons sur ce fait que le plus souvent ces interventions sont trop précipitées et qu'elles ne devraient être tentées que lorsque, au bout de six mois par exemple, on est certain que la communication ne se fermera pas seule.
Entre temps, cette communication aura pu être obstruée par un appareil de prothèse.
Cet appareil aura eu d’ailleurs un autre rôle, celui de rétablir la symétrie faciale détruite par la résection du bord alvéolaire et qui se traduit par l’aplatissement de la joue et l’asymétrie de l’ouverture buccale.
Autoplastie et prothèse obturatrice.
Les indications de la fermeture autoplastique des communications se posent dans tous les cas où ces communications existent, quel que soit leur aspect et quelle que soit leur étendue. L'âge du malade n’est pas une contre-indication lorsqu'il s’agit d’une personne âgée.
Dans la région alvéolaire, lorsque les dents subsistent en avant et en arrière, de la communication, les
difficultés opératoires sont également grandes, mais l’autoplastie doit cependant être tentée.
Üne contre-indication est formelle : c’est l'existence où la persistance d'une suppuration nasale ou sinusale faisant issue dans la cavité buccale par l'orifice, suppuration qui, cette fois, mérite bien le nom de fistule.
Une autre contre-indication est l'exérèse incomplète de la tumeur.
La possiblité d'une suppression tout au moins fonctionnelle de la communication bucco-nasale, ou buccosinusale, par un appareil de prothèse n'est pas une contre-indication, même relatise à l’interention chirurgicale. [ci la prothèse ne doit être envisagée que comme un pis-aller, employée seulement dans le cas où l'intervention chirurgicale n'a pu guérir linfirmité ou dans les quelques cas, rares en vérité, où le patient se refuse à une autoplastie. On pratique une anesthésie locale par infiltration.
Nous rapporterons en détail le procédé de Gérard Maurel.
La technique opératoire proprement dite cemporte un certain nombre de temps qui, bien qu'un peu vàriables dans leurs détails et leurs modalités, restént les mêmes dans leurs grandes lignes.
Schématiquement, l'intervention comporte quatre temps :
Premier temps : Incision et avivement des lambeaux ;
Deuxième temps : Excision du tissu cicatriciel ;
Troisième temps : Décollement ;
— Jette
Quatrième temps : Suture.
Premier temps : L'incision doit être dirigée dans le sens antéro-postérieur suivant le grand axe de la communication à combler : elle doit s'étendre, d'autre part, en avant et en arrière de cette communication sur une distance qui, il faut absolument insister sur ce point, doit être très grande par rapport à l'étendue de la perte de la substance à obturer. Au niveau de la conmimumication, lincision porte sur les bords même de celle-ci, c'est-à-dire qu'elle se divise pour redevenir unique. Suivant qu'il s'agit du côté droit ou du côté gauche de la cavité buccale, on la commence en avant ou en arrière de la communication.
Deuxième temps : C'est l'excision du tissu cicatriciel qui borde l'orifice, 1l n'y a pas lieu cependant d'accentuer outre mesure cette exérèse dans le sens de la profondeur. Souvent, en effet, la communicaton entre la bouche et le sinus n'est pas constituée par un orifice, mais par un véritable trajet, par un chenal de un à trois centimètres de longueur. Il est parfaitement inutile de détruire en totalité ce tunnel cicatriciel et l'excision d'une tranche cicatricielle relativement peu profonde se montre parfaitement suffisante. Certains auteurs mivellent les bords de la collerette cicatricielle et les rapprochent par une suture profonde à point perdu, constituant ainsi un premner plan profond, rappelant ainsi la technique de notre maître Ch. Ruppe pour l'urano-staphylorraphie.
Troisième temps : Décollement. Le décollement des
lambeaux constitue certainement le temps principal
US
de l’autoplastie. La technique est très différente pour le lambeau supérieur, flambeau jugal, et pour le lambeau inférieur, lambeau palatin. Le nom que nous donnons de ces lambeaux rend compte de cette différence.
Le lambeau supérieur se taille par dédoublement aux dépens des tissus de la joue : en profondeur, il doit comprendre non seulement la muqueuse et la sous-muqueuse, mais encore une épaisseur notable de üssu cellulo-adipeux. Dans sa partie basse, on sépare pour ainsi dire ce tissu cicatriciel que l’on laisse dans la profondeur ; dans la partie haute, il n'existe plus de tissu cicatriciel et le plan de clivage est plus aisément trouvé. À mesure que l'on taille ainsi dans l'épaisseur de la face interne de la joue, on constate en soulevant le lambeau par son bord libre, que ce lambeau se mobilise de plus en plus et acquiert une élasticité, une souplesse qui contrastent avec la rigidité et l’adhérence que présentait auparavant la communication bucco-sinusale. La hauteur à laquelle on doit arrêter cette dissection est variable suivant l’étendue de l’orifice à combler ; elle doit dans tous les cas, être suffisante pour que le lambeau jugal, présenté dans cet orifice, le recouvre facilement et complètement, même en ce qui concerne son bord inférieur. Dans le sens postérieur, le décollement porte sur toute la longueur du lambeau, un peu plus largement cependant en face de l’orifice qu'aux extrémités de Pincision.
Reste alors le côté palatin. En bordure de la communication, même technique que ci-dessus. Mais il
