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faut prévoir la mobilisation du lambeau palatin par glissement. C'est le débridement palatin qui va le permettre, Ce débridement se fait par une incision antéropostérieure d'assez grande étendue, située sur un point variable de la voûte palatine, soit sur le milieu, au niveau du raphé, soit entre cette zone et le bord alvéolaire. Il reste alors à décoller ce lambeau sans léser l'artère palatine postérieure. C'est en somme l'inverse de ce qui se pratique dans l’urano-staphylorraphie.

La muqueuse et le périoste sont adhérents au tissu osseux et doivent être séparés de lui ensemble. Il en résulte que le décollement doit se faire avec des précautions particulières. On utilise soit le décolleur qui sert à la résection sous-muqueuse de la cloison nasale, soit les syndesmotomes coudés de Chompret qui s'adaptent parfaitement à cette opération, soit les rugines courbes de Trélat, alors que, pour le lambeau supérieur, le bistouri est préférable. Il importe ici également de faire dans le sens antérc-postérieur un décollement étendu.

Le lambeau palatin devient ainsi suffisamment étoffé et mobile sans égaler cependant en souplesse et en élasticité le lambeau supérieur ; il ne faut donc lui demander que d'arriver jusqu'au niveau du bord interne de l’orifice de communication. On s'assure enfin que les lambeaux peuvent s'affronter correctement et l’on passe au dernier temps.

Quatrième temps : Suture. Le matériel de suture que l’on utilise habituellement est la soie chirurgicale de petit calibre, exceptionnellement du fil d'argent fin. L'affrontement doit naturellement être parfait et

surélever un peu les bords, plutôt que de les affronter à plat. L'’aiguille de Reverdin, fine et très courte. sert ordinairement, ou bien des aiguilles fines à chas élasque, tenues par une pince spécialeetenfilées à l'avance. Si l’on se sert de la petite aiguille de Reverdin courbe, dans le fond de la cavité buccale, il faut transpercer chaque lambeau séparément, et non ensemble, et faire présenter par un aide une unse de fil qu'il accroche dans le chas que ferme l'opérateur. Dans la partie antérieure de la bouche, les deux lèvres de la plaie peuvent être traversées ensemble par l'aiguille sans risquer de les déchirer. Il vaut mieux commencer la suture par la partie postérieure profonde et terminer en avant. Les points doivent être très rapprochés les uns des autres, à six millimètres d'intervalle environ.

Le drainage. — En général, le drainage se trouve suffisamment assuré par la communication de la face cruentée de la plaie avec le sinus ou la fosse nasale, et il n’est besoin à ce point de vue d'aucune précaution spéciale. Dans le cas cependant où une raison particulière ferait redouter la constitution post-opératoire d’un hématome important, on peut faire sortir entre deux points de suture, à la partie antérieure de la suture, et non pas au niveau de l’orifice à combler, une petite mèche de gaze iodoformée que l’on enlève au bout de 48 heures. Si l’on redoute seulement une infection légère, on pourra faire un drainage filiforme avec deux ou trois crins de Florence, faisant issue à la partie antérieure de la plaie, maïs ces modes de drainage provisoire sont habituellement inutiles et peuvent même, dans certains cas, être plutôt nuisibles.

Soins post-opératoires. — Les soins post-opératoires sont extrêmement simples, mais compcortent cependant trois recommandations importantes, dont l’inobservation peut être la cause d'échecs nombreux :

1° Immobilisation des lambeaux ;

2° Pas d'alimentation pendant 48 heures :

3° Pas de lavages.

L'immobilisation absolue des lambeaux est à peu près impossible à réaliser dans la bouche ; il faut cependant recommander au malade d'une façon toute particulière de ne pas souffler, de ne pas rire fc'est peut-être superflu), de ne pas parler, de re pas se moucher. Il lui faudra aussi, autant que possible,, éviter de bâiller, de tousser, d’éternuer, tous actes qui favorisent la disjonction de la suture. Un pansement ouaté externe très légèrement compressif peut être appliqué avec avantage. Le chlorhydrate de mcrvhine peut être alors d’un précieux concours.

Pas d'alimentation pendant 48 heures, autre que de l’eau bouillie sucrée en quantité suffisante, eau prise du côté opposé à l’autoplastie, et de préférence au chalumeau : c’est encore là une précaution indispensable, non seulement dans un but d’immobilisation des lambeaux, mais encore pour éviter toute souillure de la suture.

Enfin les lavages antiseptiques ou non de la bouche ou de la plaie doivent être, au début, formellement proserits. Outre la mobilisation des lambeaux qu'ils provoquent, le contact de tous les liquides aqueux sur une suture qu'il s'agisse d’ailleurs de la peau ou des muqueuses, à une action de disjonction qui est bien

connue, mais qu'il est utile de rappeler, étant donné la tendance des malades et aussi des médecins à irriguer largement toute plaie buccaie.

Tout au plus quelques rinçages de bouche pratiqués sans force avec de l’eau bouillie additionnée de quelques gouttes de teinture diode ou de borate de soude seront-ils autorisés.

Un antiseptique non irritant du nez sera prescrit en gouttes, deux fois par jour.

Le malade sera revu 48 heures après l’autoplastie. La suture nettoyée avec beaucoup de précautions des exsudats qui peuvent la souiller, et touchée à la teinture d’iode. Les points de suture sont enlevés vers le huitième jour, soit tous en une séance, soit en deux fois à deux jours d'intervalle. Après leur ablation, il faut recommander pendant quelques jours certaines précautions au malade mais très rapidement le recouvrement operculaire est suffisant pour qu'il n’y ait plus aucun ménagement à prendre avce lui.

Dans quelques cas, la suture tient presque partout, sauf en un point peu étendu ; dans ce cas, il ne faut pas se désespérer et conclure à un échec partiel. Le chirurgien spécialiste a, en effet, à sa disposition un moyen très simple, la galvanocautérisation qui permet souvent de rattraper ce petit hiatus. Il faut faire des pointes de feu que l’on répète une, deux, trois ou quatre fois, à 8 ou 10 jours d'intervalle, pointes de feu faites très légèrement, de façon non pas à détruire, mais à exciter la cicatrisation ; bien manié, le galvanocautère est ici un adjuvant précieux.

Les insuccès. — Les causes d’échecs que l’on doit

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toujours pouvoir éviter, sont dues, soit au fait que l’on entreprend une autoplastie alors qu'il existe encore des phénomènes infectieux du côté du nez ou du sinus, ou même une suppuraticn, ou bien encore que Îles lambeaux n'ont pas été rendus assez souples, assez mobiles, ou que l’incision de débridement a été trop parcimonieuse, ou bien encore il existe sur l’arcade des dents mortifiées non pulpectomisées avec infection péri-apicale retentissant sur la face crventée des lambeaux pour les infecter et les désunir. De même un état infectieux chronique du milieu buccal, une bouche mal tenue, malpropre, le tartre, les chicots, peuvent être une cause de désunion, et ici plus que jamais l'opération ne doit être entreprise que dans une bouche médicalement propre.

Enfin, après un acte opératoire correct, des précautions suffisantes peuvent ne pas avoir été observées par le malade pour l'alimentation et pour l’immobilisation des lambeaux. Ce sont là des causes d'échec que l’on doit pouvoir en général éliminer.

La constitution d’un hématome est une cause d’insuccès plus difficile à éviter mais relativement rare. Une hémostase soignée au cours de l'intervention; un liquide anesthésique ne contenant pas d’adrénaline, le respect, si possible des artères palatines, le drainage filforme ou par une mèche, permettent dans la majocité des cas d'éviter cet ennui. Si l’hémtaome est constitué, au bout de quarante-huit heures par exemple. son évacuation entre deux points de suture et'un drainage filiforme permettent quelquefois d'éviter un

échec qui doit être rare avec une technique bien réglée.

La prothèse obluratrice doit avoir pour but d’obturer la communication, d'empêcher la rétraction cicatricielle et les adhérences défavorables, enfin de servir de support aux dents artificielles provisoires.

Elle doit pouvoir être enlevée constamment pour visiter et nettoyer la cavité osseuse et doit avoir un caractère provisoire pour pouvoir être modifiée au fur et à mesure des progrès de la cicatrisation.

Plusieurs types ont été proposés : appareïls de Martin. de Martinier…

Ils se réduisent tous à une plaque-base généralement en vulcanite, solidement maintenue du côté sain par des crochets. Le côté opéré porte à faux dans la plupart des cas. La plaque est alors complétée par différents systèmes qui vont prendre point d'appui dans l’intérieur de la cavité, très haut vers le plancher orbitaire. Il est aussi simple de pratiquer un moulage de la cavité qu'on reporte sur la plaque-base en une masse de caoutchouc mou (M. Achard). L'appareil, extrêmement simple, est facilement stérilisable et modifiable au gré de la cicatrisation. Il doit toujours être muni d’un rebord vestibulaire dont le rôle est d’empêcher la paroi jugale de s’affaisser.

Nous insistons encore une fois sur les excellents résultats que cette prothèse, à elle seule, est capable de donner. Il faut seulement savoir être patient. C’est le procédé employé de préférence à la Consultation de Stomatologie de Marseille.

LES SEQUELLES DENTAIRES

Troubles de la vitalité dentaire.

Ils sont dus à la lésion des paquets vasculo-nerveux de chaque dent du côté traité. Le curettage des parois de la cavité sinusale déchire en effet ces filets nerveux et sanguins plaqués contre la paroi supéro-externe, et entraîne ainsi la mortification pulpaire du côté correspondant.

Une autre façon de les léser est de les atteindre dans la trépanation de la paroi antéro-externe du sinus dans laquelle ils courent. C’est ce qui se produit généralement dans les trépanations au point d'élection.

Ce sont généralement les prémolaires et la canine qui sont le plus atteintes. Les incisives échappent à cette complication, car elles sont beaucoup plus internes et reçoivent leurs filets de la partie supérieure et antérieure du sinus. Les molaires étant généralement directement intéressées par la tumeur.

Nous insistons donc sur l'utilité, deux ou trois semaines après l'intervention, comme d'ailleurs dans toutes les interventions portant sur le sinus maxillaire, de rechercher la vitalité de chaque dent l’une après l’autre, par les moyens cliniques (aspect extérieur, transillumination, réaction au chaud et au froid), et les moyens électriques {Cavalié).

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Troubles de la fonction masticatrice et prothèse restauratrice.

Les troubles de la fonction masticatrice sont dus pour la plus grande part à l'absence des dents qu’on a été dans l'obligation de sacrifier au cours de l’intervention.

Elle sera d'autant plus entravée qu'un plus grand nombre de dents auront été supprimées (rappelons pour mémoire que la valeur masticatrice des molaires par rapport aux prémolaires est ce que 5 est à 2) et que le côté symétrique sera déficient.

A cela, il convient d'ajouter les complications qu'apportent la moindre étendue de la voûte palatine et la perte de substance alvéolaire.

Nous avons vu qu'à cela on pouvait remédier provisoirement par une plaque palatine conçue spécialement. |

C'est sur cette plaque palatine que nous allons monter nos dents. Devons-nous envisager ce montage de façon précoce? ou bien doit-on laisser la cicatrisation s'achever? Le caractère provisoire de notre prothèse d'obturation semble autoriser la pose précoce des dents artificielles. D'abord parce que nous allons habituer notre malade à adapter sa région opérée aux nouvelles conditions mécaniques, ensuite parce que nous nous opposerons ainsi à l’égression des dents antagonistes qui, ne rencontrant plus de résistance, seraient ultérieurement une complication à l’établissement de notre prothèse définitive.

I semble que la diminution de l'importance du point d'appui palatin devrait nous autoriser à pratiquer le montage inversé de ces dents artificielles. La diminution du bras de levier ainsi obtenue aura le double avantage de stabiliser notre prothèse et de diminuer l'effort imposé à la partie opérée.

Il est évident que toute cette discussion a beaucoup moins d'intérêt dans les résections économiques ne comprenant qu'une où deux dents. Ce sont des cas favorables où la prothèse définitive pourra être une prothèse fixe — par bridge. — Dans les autres cas. la prothèse mobile par plaque sera envisagée.