Les lésions du sympathique

Ce fut GaLEezowskY qui signala pour la première fois la ‘possibilité d’altérations cornéennes « par sympathie ». RoLLAND en avait réuni 11 observations en 1881. Mais il fallut attendre la fin de la guerre pour bien connaître ces faits. [Il sémble acquis maintenant . qu'une altération périphérique en un point quelconque du territoire du trijumeau soit susceptible de donner lieu, à échéance plus ou moins éloignée, à des troubles cornéens d’allure neuro-paralytique. Et cela peut se produire non seulement sur la cornée homolatérale, mais également sur la cornée opposée.

a) Les lésions cornéennes homolatérales

Il n’est peut-être pas de cas plus typique à cet égard que celui du malade que le Professeur LERICHE a présenté en 1922 à la Société de Chirurgie. Cet homme, blessé en 1915 par un éclat d'obus dans la région frontale droite, fit huit mois après une kératite neuroparalytique de l'œil droit. Elle guérit en quelques jours mais récidiva 13 fois jusqu'en septembre 1919. A cette époque, une sympathectomie péricarotidienne amena en trois jours la guérison de l’ulcère et cette guérison

EFopur

se maintenait en janvier 1924. La lésion initiale, infime et sans rapport direct avec le trijumeau, fut cependant la cause, directement ou par voie réflexe, des troubles cornéens.

D'autre part, CHaRLIN à décrit, sous le nom de syndrome du nerf nasal, du larmoïement et des ulcérations cornéennes torpides apparaissant chez des malades présentant un état grippal avec hydrorrhée nasale. Ces ulcérations disparurent par simple cocaïnisation de la pituitaire, sans aucune thérapeutique oculaire. Depuis le mémoire de CHaArLix, de nombreux cas analogues ont été publiés. Il nous paraïîtrait plus logique de nommer ce syndrome le syndrome du ganglion sphénopalatin. Il n'existait en effet aucune anesthésie dans le territoire du nerf nasal chez tous ces malades.

Par contre, FAGE a vu survenir une kératite neuroparalytique bilatérale chez une jeune fille qui avait subi la résection’ des deux chaînes sympathiques cervicales pour un goître exophtalmique. Il y a donc là tout un ensemble de phénomènes mystérieux et encore peu explicables. Le sympathique serait susceptible dans certains cas de guérir et dans d’autres d’occasionner

la lésion cornéenne.

b) Les lésions cornéennes controlatérales

LÉxER a rapporté le cas d’une kératite neuro-paralytique qui à été suivie de l'apparition d’une lésion similaire sur la cornée opposée. GALEzOwWSkI cite le cas d'un malade qui, énucléé pour une panophtalmie de l'œil droit, fut appareillé vingt jours après l’interven-

tion. Dès le huitième jour du port de la prothèse, apparurent sur l'œil gauche des lésions superficielles de l’épithélium cornéen accompagnées de photophobie. La suppression de l'œil artificiel et quelques instillations antiseptiques oculaires amenèrent une amélioration dès le quatrième jour de l'affection, mais la guérison ne fut obtenue qu'au bout de huit mois.

La confirmation expérimentale et l'explication de ces faits cliniques nous est apportée partiellement par les recherches de Kensaku SxirAsni. Celui-ci lésa le ganglion ciliaire d’un certain nombre de chiens, soit par broiement soit par section nette. Dans 29 cas il écrasa le ganglion avec une pince à forcipressure. Six chiens firent des troubles cornéens homolatéraux mais à caractères inflammatoires. Mais, fait plus intéressant, douze chiens présentèrent assez tardivement, 40 à 50 jours après l'intervention, des troubles cornéens hétérolatéraux. Ces troubles n'avaient aucun caractère inflammatoire et survinrent en l’absence de toute anesthésie cornéenne.

Nous reprendrons ces faits avec plus de détails en étudiant la pathogénie de la kératite neuro-paralytique. Mais on voit déjà qu'une lésion sympathique peut entraîner l’apparition de troubles cornéens sur l’une ou l’autre cornée. Il est vraisemblable qu’on doive interpréter ces manifestations cornéennes comme des troubles physiopathiques réflexes, sympathiques et sensitifs. [ls peuvent être soit intermittents comme dans le cas du malade de LERICHE, soit permanents. Enfin ils peuvent devenir bilatéraux et symétriques comme le montrent les expériences de KEnsaku Sui-

Rasur. Dès à présent il semble que leur origine soit en rapport avec l'existence d’une épine irritative permanente ou intermittente, entraînant un déréglement du système organo-végétatif qui préside à la nutrition de l'œil, sans préjuger encore du mécanisme de son action.

Ainsi donc, lésions chirurgicales ou traumatiques amenant la section ou la destruction rapide de la cinquième paire ou de ses branches, tumeurs ou infections, irritations périphériques ou réflexes lésant Je sympathique oculaire, tels sont les principales causes déterminant l’apparition du syndrome oculaire neuroparalytique. Il ne semble pas qu'on doive admettre une localisation privilégiée de la lésion. Nous avons montré en effet que l'atteinte des centres et des racines pouvait faire apparaître la lésion cornéenne comine l'atteinte du ganglion de Gasser ou de l’ophtalmique de Willis. Contrairement à l'opinion admise, on ne peut même pas reconnaître une moindre fréquence pour les lésions nerveuses siégeant en amont du ganglion de Gasser. Mais ce qu'il convient de noter, c'est que la kératite neuro-paralytique est loin d'apparaître dans tous les cas de lésions du trijumeau. Il n'y a pas là une relation constante de cause à effet et sa fréquence est même réellement minime si on considère le nombre des malades atteints d'anesthésie cornéenne que l’on peut observer aux consultations d’un grand service d’ophtalmologie. Il n’y a pas plus de 10 pour 100 de kératites neuro-paralytiques.

Nous avons rapporté au début de ce chapitre la sta-

üstique de Wicsranp et SAENGER, nous avons relevé personnellement dans la littérature médicale 174 observations de kératites neuro-paralytiques et voici la fréquence des différentes causes morbides que nous avons pu noter (1) :

TUMEURS CÉRÉBRALES : 52 cas, soit.. 30 % FRACTURES DU GRANE : 45 cas, soit.. 26 % DÉPHILIS IA IS CAS SONIA nn 24 $ LÉSIONS VASGULAIRES : 9 cas, soit... D % PLAIES-DE L'ORBITE : 9.cas, soit... 5% LONA 0 CAS, SOIT AU APN AE LL 5 A Divers : 12-ca$ soit. 0: se 6,5 %

Nous n'ignorons pas tout ce que présente de spéculatif une statistique de cet ordre. Mais il est intéressant de noter qu'il existe en somme trois causes principales de kératite neuro-paralytique : LE GANGER, LA SYPHILIS et LES FRACTURES DU CRANE.

(1) Nous avons éliminé 23 cas de kératite neuro-paralytique d’origine grippale, et tous les cas de kératite relevant d’une intervention sur le ganglion de Gasser ou ses racines.