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tôme de la kératite neuro-paralytique post-opératoire. Les kératites précoces traduisent donc le déséquilibre violent que provoque la neurotomie et le traumatisme chirurgical de cette région gasserienne riche en filets sympathiques. Ces kératites précoces, CLAuDE BER- NARD les obtenait chaque fois car sa méthode aveugle et brutale détruisait toute cette région. Les chirurgiens savent d’ailleurs fort bien que lorsqu'ils ont tiraillé accidentellement le ganglion de Gasser au cours de l'intervention, ils ont de fortes chances de voir leur malade faire une kératite neuro-paralytique précoce. HaRrManx en a rapporté deux cas dans sa thèse. Il est probable qu’il se produit ainsi soit une élongation, soit un arrachement, soit une section de cette anastomose carotico-gasserienne qui est considérée actuellement comme apportant à la cinquième paire la majeure partie des vaso-moteurs destinés au globe oculaire. Enfin nous voyons qu'il faut faire intervenir également un facteur personnel. L'irritation du sympathique en un point de son territoire, telle qu’elle sera réalisée par l'atteinte de l’anastomose carotico-gasserienne, n'aura pas les mêmes conséquences chez un sympathicotonique et chez un vago-tonique. Malheureusement ces modifications du système nerveux vago-sympathique sont encore peu connues, très discutées, et nous y arrêter nous .entraînerait beaucoup trop loin.

La kératite neuro-paralytique, survenant précocement après neurotomie rétro-gasserienne, semble donc due à l'apparition brutale d’un déséquilibre vaso-moteur. C'est d’ailleurs pourquoi elle est susceptible de s'arrêter spontanément et de guérir sans laisser aucune

trace si une blépharorraphie tempestive met l'œil à l'abri de toute infection secondaire jusqu'à ce que la cornée ait retrouvé un régime circulatoire suffisamment stable pour assurer convenablement sa nutrition. Mais nous ne croyons pas qu'on puisse invoquer une pathogénie identique pour les kératites neuro-paralytiques tardives, survenant plusieurs semaines ou plusieurs mois après l'apparition de l’anesthésie cornéenne. Nombreux sont en effet les cas de tumeurs basilaires ou de la région gasserienne qui ont envahi et détruit progressivement nerf et ganglion sans produire de kératite.

f) La théorie irritative

Des observations et des recherches contemporaines ont mis en relief le rôle important que jouent les altérations nerveuses dans la pathologie générale et en particulier dans la vie intime des tissus. Suivant que la lésion siège au niveau des centres, des racines ou des nerfs périphériques, on observe des perturbations d'intensité variable. Mais parallèlement à ces cas, Baginski, Herrz, FROMENT ont isolé pendant la dernière guerre tout un ensemble de faits qu'ils ont réunis sous l'étiquette de troubles réflexes. Dans ces cas, la lésion nerveuse n'est pas patente, avérée, et cependant il y à tout lieu d'admettre que les troubles observés sont en rapport avec une lésion du système nerveux. Ce sont des contractures, douloureuses ou non, des rétractions fibreuses, des troubles vaso-moteurs, sudoraux ou trophiques. Les altérations cutanées semblent,

sinon toujours, du moins dans le plus grand nombre des cas, dépendre de manifestations d'ordre réflexe, nées d’une épine parfois inconnue, parfois bien repérée et dont la suppression amènera la guérison. Il y a là quelque chose de comparable à l'asthme essentiel dont la guérison survient souvent immédiatement après la suppression de l’épine irritative, qu'elle soit d'ordre nasal et apparente ou d'ordre anaphylactique et inconnue. |

LE NÉVROME D’AMPUTATION d’un membre coupé est également une source d’irritation, une épine dystrophiante par l’excitation des axones qui se régénèrent et, n’ayant pas de voie de conduction, se pelotonnent (PeroNarro). Il en naît un réflexe qui se réfléchit dans les centres médullaires et revient par le sympathique vaso-moteur. La capillaroscopie montre le désordre que produisent ces excitations incohérentes sur l’apport sanguin et par conséquent sur la nutrition des tissus intéressés.

LE RÔLE DES LÉSIONS SUPERFICIELLES apparaît également depuis quelques années. Rappelons l’observation du malade du Professeur Lerioue et l’énophtalmos traumatique (Dauzxoy). Le Professeur LERICHE et le Docteur WERTHEIMER ont isolé sous le nom de névralgie ascendante des cas typiques où, à la suite de blessures minimes des parties molles de la main, s’installèrent rapidement des troubles réflexes cutanés, tendineux, vaso-moteurs et surtout douloureux.

D'après les recherches de DéJerINE, Mouzow et Tixez sur les blessures des nerfs, c’est surtout dans le syndrome irritation, correspondant aux cas de né-

vrite intersticiellé, que prédominent les troubles vasomoteurs et ulcératifs. IIs seront d'autant plus accusés que la névrite sera plus intense, mais ils peuvent apparaître avec très peu ou pas de symptômes douloureux.

WiLBRAND et SAENGER ont appliqué ces notions nouvelles à la cinquième paire. Ils ont fait de la kératite neuro-paralytique clinique ou expérimentale un syndrome irritatif du trijumeau, sans préjuger de la nature des fibres lésées : trophiques, sensitives, ou vasomotrices. HERTEL à appuyé cette hypothèse. Il en concluait que les complications oculaires qu'il observait après alcoolisation du ganglion de Gasser étaient dues à la destruction incomplète de celui-ci. C’est pourquoi il augmentait les doses d'alcool.

Cela revenait en somme à accuser soit le névrome d’amputation soit l'existence d’une blessure nerveuse avec une infection locale plus ou moins profonde susceptible de créer une névrite ascendante.

Le rapprochement entre les troubles trophiques par névrome d’amputation dans les membres et la kératite neuro-paralytique post-opératoire tardive était tentant. Pourquoi ne pas supposer que dans les mois, ou même les premières années, qui suivent l’acte chirurgical, il pouvait se former un névrome au niveau de la section du trijumeau. Ce rapprochement, HarTMann l’a fait dans sa thèse, mais il n’a pas cru pouvoir le retenir parce que :

— on est entre ganglion et névraxe;

— les blessés atteints de névrome avec troubles physiopathiques souffrent souvent atrocement par irrita-

tion du bout central, ce qui n’est pas le cas des ma. lades atteints de kératite neuro-paralytique.

D'autre part, il n'existe malheureusement pas de constatations anatomo-pathologiques qui soient probantes en la matière.

Quant à l'existence d’une infection locale susceptible de créer soit in situ, soit par névrite ascendante, une irritation permanente du système sympathique vaso-moteur avec toutes ses conséquences pour la vitalité de la cornée, elle mérite d’être retenue. Le zona, dans ses manifestations cornéennes tardives d’allure neuro-paralytique, en est un excellent exemple. Le virus se localise primitivement sur la cornée, détruit son innervation, et remontant le long du tronc de l’ophtalmique va détruire le ganglion de Gasser. Nous possédons là de nombreuses vérifications anatomopathologiques. Dans le cas de MM. RozLerT et CoLrAT, le ganglion de Gasser et le nerf ophtalmique étaient infiltrés et présentaient des lésions destructives des fibres et des cellules nerveuses. Enfin nous ne reviendrons pas sur les troubles sympathiques cutanés qui accompagnent le zona et qui montrent la participation du sympathique, et surtout du sympathique périvasculaire, à cette lésion trritative.

Il est très probable que le syndrome du nerf nasal, décrit par CHARLIN, réalise également une irritation au niveau du ganglion sphéno-palatin, irritation qui retentit à distance sur l'équilibre vaso-moteur de l'œil.

Nous sommes donc passés de la théorie trophique, qui n'est qu'une idée générale, à la théorie vaso-motrice, qui commence à préciser la nature de cette tro-

phicité. La théorie irritative nous donne partiellement

l'explication des causes qui pourront venir perturber l'équilibre vaso-moteur, cet équilibre si utile au bon fonctionnement des organes mais encore plus nécessaire à la conservation de l'intégrité d’un organe aussi différencié, aussi fragile que la cornée. Nous sommes ainsi tout naturellement amenés à étudier une théorie que nous pouvons considérer comme la résultante des trois théories précédentes, la théorie sympathique.

£) La théorie sympathique

En dernière analyse, la théorie vaso-motrice et la théorie irritative se ramènent à l'étude des modifications des réactions du système sympathique. Nous avons déjà énuméré les nerfs qu’on est accoutumé de considérer comme des nerfs trophiques par excellence, le trijumeau, le médian et le sciatique ; ce sont à la fois des nerfs mixtes, sensitivo-moteurs et des nerfs possédant de très nombreux filets sympathiques.

Proposée par SExDEL, la pathogénie sympathique de la kératite neuro-paralytique fut lancée par Vox Grosz. On admit ainsi que la kératite était due à une lésion du ganglion ciliaire, sans insister beaucoup sur le mode d'action du sympathique. Cette théorie fut adoptée par de nombreux auteurs, elle fut confirmée ces dernières années par la publication de toute une série de travaux et d'observations cliniques montrant l'apparition de kératites d’allure neuro-paralytique après lésion du sympathique.

- Le système nerveux sympathique joue en réalité un