CHAPITRE III

LES TUBES NERVEUX DE LA MOELLE PEUVENT-ILS SE RÉGÉNÉRER APRES AVOIR ÉTÉ DÉTRUITS?

La persistance des cylindres-axes est une des particularités anatomiques de la sclérose en plaques les plus importantes à bien connaître. Elle permet, en effet, de comprendre les rémissions que l’on peut observer dans la sclérose en plaques et même la possibilité de la guérison.

Mais ici doit se poser une question importante : le retour des fonctions dans un cas de myélite est-il possible exclusivement lorsque les cylindres axes ont été respectés, et de la disparition des troubles paralytiques peut-on conclure qu’on a affaire à une myélite non destructive, ou bien au contraire, la guérison peut-elle se faire même après la destruction des cylindres-axes ? C’est, là une question très intéressante au point de vue même qui nous occupe; car s’il est démontré que la régénération des tubes nerveux ne peut pas s’effectuer, la persistance des cylindres-axes dans la sclérose en plaques en acquiert une importance d’autant plus grande. *

Nous allons rappeler d’abord ce qui se passe lorsqu’un tronc nerveux a été transversalement sectionné dans un point de son parcours. Dans l’étude du système nerveux

central il est, en effet, très utile de prendre comme point de repère les phénomènes observés dans le système nerveux périphérique, qui à tous les points de vue, sont plus simples et plus faciles à déterminer. Lorsqu’un nerf est sectionné, le bout périphérique dégénère fatalement. Il est aujourd’hui absolument démontré, contrairement à ce qu’avaient pensé Bruch et Schiff, contraire ment à ce que les observations de Laugier, Nélaton semblaient prouver, que cette dégénération est inévitable, et il est inutile de revenir sur une question qui est aujourd’hui définitivement tranchée. Mais peu de temps après la section, les cylindres-axes du bout central bourgeonnent, ainsi que Waller l’avait supposé et que M. Ranvier l’a démontré ; les cylindres-axes de nouvelle formation pénètrent dans les gaines de Schwann du bout périphérique qui sont vidées et, au bout d’un temps très variable, suivant l’espèce animale, suivant l’âge, l’état de santé du sujet, les conditions hygiéniques dans lesquelles il se trouve, les cylindres-axes partis du bout central viennent, en suivant la voie qui leur est ouverte, se mettre en rapport avec les organes dans lesquels le nerf sectionné se terminait primitivement, dans les muscles, la peau, etc., et alors avec la régénération anatomique on voit les fonctions se rétablir. Le bourgeonnement des cy’iindres-axes du bout central a été démontré par M. Ranvier au moyen de preuves irréfutables et ce sujet ne souffre plus de discussion. Ce bourgeonnement du bout central est le phénomène fondamental dans l’étude de la régénération des nerfs, au point de vue de l’anatomie et de la physiologie géné-

raies, et en envisageant les choses par ce côté, il importe peu de savoir combien de temps dure la régénération, à partir de son début jusqu’au moment terminal, c’est-àdire jusqu’à l’époque où les nerfs de nouvelle formation abordent les organes auxquels ils sont destinés.

Mais au point de vue de la physiologie et de la pathologie spéciales, cette dernière question est de beaucoup la plus importante, puisque les fonctions ne sauraient se rétablir avant que la régénération n’ait été complète. C’est peut-être parce que quelques auteurs n’ont pas suffisamment tenu compte de ce double point de vue qu’ils ont été amenés, soit à contester le phénomène anatomique de la régénération, soit à nier ce fait incontestable, à savoir que chez l’homme, après la section d’un nerf, le retour des fonctions exige un temps très long et que souvent même, presque généralement pour certains, les fonctions ne se rétablissent pas. Cette lenteur dans la guérison chez l’homme peut s’expliquer assez facilement. Supposons, par exemple, que le nerf cubital soit sectionné au bras ; avant que les fibres parties du bourgeon central se soient mises en rapport avec les muscles de la main, il faudra évidemment un temps très long; ajoutons à cela que pendant toute cette durée les muscles s’atrophieront d’une façon notable, et le nerf envoie de régénération pourra ne plus trouver à la place des muscles qu’un tissu lardacé, fibreux ; et quoique dans ce cas la régénération nerveuse aura été complète, les fonctions seront à tout jamais supprimées.

Nous avons supposé qu’il s’agissait d’une ^section simple d’un nerf. Mais si au lieu de cela le nerfiest dé-

truit dans une partie plus ou moins grande de son étendue, aux divers obstacles à la réintégration des fonctions que nous avons déjà signalés, viendra s’en joindre un nouveau qui sera au moins aussi considérable que les précédents. Si, en effet, le bourgeon parti du bout central ne parvient pas à se mettre en rapport avec le bout périphérique, si les cylindres-axes de nouvelle formation sont déviés de la voie qu’ils doivent suivre pour atteindre les organes auxquels ils sont destinés, la perte des fonctions est irrémédiable.

Ces premièresdonnées fondamentales une fois acquises, abordons l’étude de la régénération dans le système nerveux central.

Voyons d’abord ce qu’enseigne la pathologie expérimentale.

M. Brown Séquard a publié, il y a environ trente ans de cela, les premiers faits qui semblent prouver que la moelle peut se régénérer et recouvrer ses fonctions après avoir subi une section transversale complète. Les expériences ont été faites sur des lapins, des cobayes et des pigeons. L’examen microscopique de la cicatrice avait été pratiqué dans un cas par M. Laboulbène, dans un autre cas par M. Robin, et les résultats avaient été dans les deux cas identiques : il y avait bien une véritable régénération du tissu nerveux.

Dans un travail publié en 1870,, Masius et Vanlair ont soutenu que chez la grenouille la moelle épinière pouvait se régénérer au bout de quelques mois et que les fonctions se rétablissaient alors. Chez les animaux en expérienbe^Fes mouvements reparaissaient avant la sensibi-

lité. D’après ces auteurs, la régénération chez la grenouille est possible non seulement après une simple section transversale de la moelle, mais même lorsqu’il y a une perte de substance.

M. Vulpian (1) discute la valeur des expériences de MM. Masius et Yanlair et arrive à conclure qu’elles ne sont pas suffisamment probantes.

Il a cherché de son côté à élucider la question delà régénération de la moelle, et d&nsles nombreuses expériences faites surdesgrenouiiles, des cobayes et des lapins, même après une simple section transversale de la moelle, il n’a jamais observé le retour des fonctions. — « Ce qui peut induire en erreur, dit M. Vulpian, et faire croire dans certains cas au retour des fonctions abolies, c’est que les phénomènes qui peuvent se montrer sous l’influence de la mise en activité du tronçon postérieur de la moelle sans intervention encéphalique ont parfois l’apparence de manifestations volontaires »...« Je ne nie pas la possibilité de la cicatrisation nerveuse de la moelle et de la réapparition du mouvement volontaire et de la sensibilité dans les membres postérieurs, après une section transversale complète, ou même après l’excision d’un court segment de cet organe : mais je crois que le fait dont il s’agit n’a pas été mis hors de toute contestation, par les expériences des physiologistes précités. »

Eichhorstet Naunyn en 1874 prétendirent avoir obtenu une régénération incomplète de la moelle chez de jeunes chiens.

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(1) Dict. des sciences méd., t. VIII, 2« série, p. 598.

Eichhorst (1) publia en 1879 un nouveau travail sur ce sujet. Sur 3 chiens nouveau-nés auxquels il fit une section transversale de la moelle, la restauration anatomique et fonctionnelle ne fut observée que sur un seul. Trente-cinq jours après l’opération ranimai avait recouvré presque complètement les mouvements, mais il n’y eut jamais retour de la sensibilité. La moelle fut examinée alors : au-dessus et au-dessous de la cicatrice, elle n’était pas altérée ; dans la cicatrice il y avait de nombreuses fibres nerveuses, mais contrairement à ce qu’on observe dans la moelle normale, elles avaient des noyaux appliqués sur leur face externe.

Masius (2) a pu avec succès enlever à quatre chiens un segment médullaire de 4 millim. à la région lombaire; les animaux ont guéri au bout de huit mois et il a observé comme dans ses expériences antérieures sur les grenouilles, faites avec Yanlair en 1870, que les mouvements sont revenus avant la sensibilité. L’examen delà moelle a montré qu’elle était réparée par un tissu cicatriciel riche en fibres nerveuses qui se continuaient directement avec la substance médullaire.

Schiefferdecker, cité par M. Charcot (3), eut l’occasion de pratiquer l’autopsie de nombreux chiens qui avaient servi aux expériences de Goltz et Frensberg; la moelle avait été coupée en travers au niveau de la douzième

(1) Ueber Régénération und Degeneration des Rückenmarks. Zeitschrift für Klin, med., 1879, t. I.

(2) Masius. De la régénération de la moelle épinière. Arch. de biol., t. I, 4 janv., 1880.

(3; Charcot. Leçons sur les localisations, p. 267 et 350.'

vertèbre dorsale, et ces chiens, grâce à des soins minutieux, avaient survécu dix, douze et même quinze mois après l’opération.

Or, même dans ces conditions aussi favorables que possible, Schiefferdecker ne put découvrir aucune trace de régénération dans le segment inférieur de la moelle ; la cicatrice fibrillaire traitée par l’acide osmique ne renfermait pas de tubes nerveux.

Comme on le voit, les expériences physiologiques ne permettent pas de trancher la question d’une façon définitive. Les résultats obtenus par les divers auteurs ne sont pas concordants. En ce qui concerne les nerfs périphériques nous avons vu au contraire que, dans le domaine expérimental, la régénération était un fait que personne ne peut plus contester aujourd’hui. En admettant même comme exactes, et à l’abri de toute contestation, les expériences de Brown Séquard, Masius etVanlair, de Naunyn et d’Eichhorst, on peut néanmoins affirmer que la régénération complète des tubes nerveux de la moelle, avec retour des fonctions, doit rencontrer beaucoup plus d’obstacles que dans les nerfs périphériques, puisque des physiologistes d’une habileté incontestable ont obtenu des résultats absolument négatifs.

Quelle peut donc être la cause de cette différence? Parmi les diverses raisons que l’on pourrait invoquer, il en est deux surtout qui nous semblent avoir une réelle valeur.

Nous avons dit plus haut que l’état de santé de l’animal en expérience avait une influence sur la régénération des tubes nerveux; plus l’animal est vigou-

Feux, plus la régénération est rapide, et cette influence joue même un rôle très actif. Eh bien, un animal auquel on a pratiqué une section transversale de la moelle, ne tarde pas à s’affaiblir et à dépérir; voilà donc déjà une cause qui vient entraver le travail de réparation. Ajoutons à cela que la mort survient souvent avant que la régénération complète ait eu le temps de s’accomplir. D’autre part, dans les nerfs, les gaines de Schwann du bout périphérique constituent, avons-nous dit, pour les cylindres-axes qui se régénèrent une voie toute tracée dans laquelle ils s’engagent et qui les conduit directement à leur but. Dans les tubes nerveux de la moelle, l’absence de gaine de Schwann fait sans doute que les cylindres-axes sont fréquemment déviés de leur chemin et arrivent beaucoup plus facilement à leur destination.

Ainsi donc il paraît bien établi que, tandis que la régénération d’un nerf périphérique peut être facilement obtenue chez les animaux, la régénération des tubes nerveux de la moelle souffre au contraire de très grandes difficultés. Or, nous avons vu que chez 'l’homme le retour des fonctions, après la section d’un nerf, n’était pas constant, et qu’il était même considéré comme très rare par certains auteurs. Il paraît dès lors très probable que la régénération de la moelle avec retour des fonctions doit être chez l’homme au moins tout à fait exceptionnelle.

Mais, ne nous contentons pas d’hypothèses; abordons l’étude des faits, et voyons ce que la pathologie nous enseigne.

Lorsque la moelle est détruite dans une hauteur plus ou moins étendue par une lésion transversale qui interrompt la continuité des tubes, on observe tout d’abord, entre autres symptômes, une paralysie des muscles qui sont animés par les nerfs provenant du segment inférieur de la moelle. Bientôt après le début de la lésion surviennent, comme on l’a vu, des dégénérations secondaires ascendantes et descendantes. On ne connaît pas les troubles fonctionnels qui sont consécutifs à la dégénération ascendante ; on sait au contraire que la dégénération descendante se traduit, une fois que la sclérose secondaire est constituée, par de la contracture.

Mais ce n’est pas exclusivement à la suite de lésions médullaires que les dégénératious descendantes se développent.

Celles-ci reconnaissent aussi pour cause la destruction de certaines régions de l’encéphale et on voit alors, lorsque la sclérose secondaire est constituée, succéder, à une hémiplégie flasque du début, une hémiplégie avec contracture.

Occupons-nous d’abord des dégénérations consécutives aux lésions cérébrales. Ces lésions sont-elles susceptibles de réparation et la guérison peut-elle survenir en pareil cas? Le plus souvent la contracture subsiste en permanence pendant toute la vie. Quelquefois pourtant, la contracture s’atténue, les troubles fonctionnels diminuent notablement, et les malades voient dans cette amélioration un prélude à la guérison. Mais il n’en est

rien et voici, comme l’a fait remarquer M,. Bouchard (1), comment on peut expliquer cette amélioration : le mouvement volontaire n’est pas toujours totalement aboli dans les membres paralysés des hémiplégiques, mais la contracture limite et rend plus difficiles les actions musculaires qui sont encore sous l’empire de la volonté ; si la rigidité diminue, alors ces mouvements recouvrent plus de liberté et tel malade, qui doit toujours rester impotent, croit voir dans cette modification le début de sa guérison. Parfois la contracture disparaît complètement, consécutivement à l’atrophie des muscles ; il n’y a donc pas non plus de guérison en pareil cas. Il n’y a pas jusqu’à présent une seule observation démontrant la possibilité de la guérison après le développement des dégénérations qui succèdent aux lésions cérébrales.

Occupons-nous maintenant des dégénérations consécutives aux lésions médullaires. Dans plusieurs observations de myélite reconnaissant pour cause un mai de Pott et caractérisée cliniquement par de la paraplégie avec contracture, on a vu à un moment donné, survenir une amélioration progressive aboutissant à une guérison absolue. M. Bouchard a relaté cinq cas de ce mode de terminaison favorable. M. Charcot dit en avoir observé 6 ou 7 (2).

Au premier abord ces observations semblent prouver

(1) Bouchard. Loc. cil.

(2) Local, cereb., p. 350.

péremptoirement qu’il y a eu régénération des tubes nerveux. En effet, d’une part la contracture qui a été observée dans ces cas paraît indiquer qu’il y a eu des dégénérations descendantes et par conséquent destruction des tubes nerveux. D’autre part, le retour des fonctions serait en rapport avec une régénération de ces tubes.

Mais nous devons faire remarquer que quoique la contracture soit le plus souvent l’expression d’une dégénération descendante, il n'en est pas toujours ainsi. Nous avons vu, en effet, en étudiant la sclérose en plaques, que la contracture était un symptôme très fréquent de cette affection, dans laquelle les dégénérations secondaires font le plus souvent défaut. Cette contracture résulte alors de l’irritation exercée sur les cylindres axes des cordons pyramidaux par l’inflammation interstitielle. Or la myélite consécutive au mal de Pott est, comme la sclérose en plaques , une myélite inter stitielle qui, suivant son intensité détruira ou respeclera les cylindres-axes. On peut donc très bien admettre que les observations précédentes se rapportent à des cas où la myélite n’a pas été destructive.

11 y a pourtant danslascience une observation recueillie dans le service de M. Charcot etétudiée par M. Michaud, qui paraît démontrer la régénération nerveuse. Voici le résumé de cette observation : Mal de Pott dorsal. Paraplégie avec contracture. Guérison complète par l’application réitérée de pointes de feu. Deux ans après, mort

(1) Michaud. Thèse de Paris, 1871. Obs. 3.

par coxalgie. Au niveau du point où avait eu lieu la compression, la moelle n'était pas plus grosse que le tuyau d’une plume d’oie et avait en ce point une apparence scléreuse, mais l’examen histologique a montré que dans ce point existait un grand nombre de tubes nerveux ayant l’apparence normale. Au-dessus de ce point, il y avait une sclérose des cordons de Goll dans toute leur hauteur et des cordons latéraux jusqu’au renflement cervical ; au-dessous, une sclérose des cordons latéraux avec très notable prédominance d’un côté. Cette autopsie semble montrer qu’il y avait là une véritable dégénération secondaire. Pourtant l’examen attentif des planches annexées au travail de M. Michaud ne nous a pas convaincu qu’on ait eu affaire à de pareilles lésions, car la sclérose n’occupe pas strictement le siège qu’elle doit avoir en pareil cas. En effet, d’une part, au-dessus du point comprimé les cordons latéraux sont envahis dans une grande hauteur, alors que ces cordons ne dégénèrent jamais de bas en haut; d’autre part, au-dessous de ce point, un seul cordon est atteint d’une façon notable et de plus, la sclérose n’est pas exactement limitée au faisceau pyramidal croisé, mais dépasse les limites occupées par celui-ci. En raison de ces faits il est très légitime d’admettre que ces lésions scléreuses ne sont pas le résultat d’une dégénération secondaire, mais qu’elles sont consécutives à la propagation de l’inflammation interstitielle qui avait pris naissance au point comprimé, et que cette sclérose est comparable à celle de la sclérose en plaques, c’est-à-dire que les cylindres-axes ont toujours été respectés. Il est

regrettable que M. Michaud n’entre pas dans plus de détails sur la structure histologique de ces bandes scléreuses. La présence ou l’absence des cylindres-axes dénudés de leurs gaines de myéline pourrait, en effet, permettre de se faire une opinion plus précise sur cette question.

En somme, comme on le voit, la régénération des tubes nerveux de la moelle chez l’homme est encore loin d’être démontrée. Il nous paraît certes très vraisemblable que lorsque les cylindres-axes sont interrompus sur un point de leur parcours, la portion de ces filaments qui reste fixée à leur centre trophique bourgeonne et tend à la régénération de la même façon que dans les nerfs périphériques. Ce qui nous paraît douteux, c’est que la régénération puisse aboutir au retour des fonctions. Nous avons analysé l’observation qui semble le plus favorable à cette hypothèse et elle ne nous a pas paru tout à fait démonstrative.

Ainsi, en admettant même que cette régénération complète soit possible, il n’en est pas moins très légitime de soutenir qu’elle doit être tout à fait exceptionnelle et en pratique on peut n’en pas tenir compte.

Aussi, lorsque des phénomènes paralytiques qui semblent dépendre d’une lésion médullaire viennent à disparaître chez un malade, on peut presque affirmer que les lésions ne devaient être chez lui que superficielles, que les cylindres-axes devaient être respectés. Cette opinion acquiert d’autant plus de certitude que le retour des fonctions est plus rapide. Or, la sclérose en plaques

étant le type des affections non destructives de l’axe cérébro-spinal, il en résulte que la possibilité de la disparition des accidents nerveux devient un de ses caractères essentiels dont on peut tirer un grand parti au point de vue du diagnostic.