DE L’HÉMIPLÉGIE DANS LA SCLÉROSE EN PLAQUES

Il n’est pas rare de voir survenir dans le cours de la sclérose en plaques des attaques apoplectiformes qui peuvent conduire très rapidement les malades à la mort, mais qui souvent sont suivies simplement d’une hémiplégie plus ou moins complète, qui elle-même ne tarde pas à disparaître. Les attaques surviennent d’habitude chez des sujets qui présentent déjà les symptômes ordinaires de la sclérose en plaques, et l’hémiplégie ne constitue alors qu’un épisode secondaire qui ne peut guère dérouter un médecin tantsoit peu versé dansl’étude des maladies nerveuses. Ces faits sont aujourd’hui bien connus et nous n’y insisterons pas.

Les observations que nous rapportons montrent que ce n’est pas toujours sous cet aspect que l’hémiplégie se présente dans la sclérose en plaques. D’une part, elle n’est pas toujours consécutive à une attaque apoplectique, d’autre part elle acquiert parfois une importance telle vis-à-vis des autres symptômes, qu’elle domine la scène, du moins pendant un certain temps, et peut détourner complètement l’esprit du médecin du diagnostic.

Nous avons rapporté six observations dans lesquelles Babinski. 8

l’hémiplégie constituait, du moins à une certaine période, un des traits les plus saillants du tableau symptomatique. Nous devons toutefois faire remarquer que parmi ces observations, cinq seulement ont été suivies d’autopsie et sont tout à fait irrécusables.

Nous devons maintenant, après avoir analysé chacune de ces observations, les rapprocher les unes des autreset recherchersi cette hémiplégie se présente sousle même aspect que celle qui succède aux lésions cérébrales vulgaires ou bien au contraire si par son allure, sa marche, les Symptômes concomitants, ellen’affecte pas des caractères qui permettent de la différencier des autres hémiplégies et de la rapporter à sa véritable cause.

Cette hémiplégie, une fois constituée, peut êtreabsolument semblable à celle qui est due à une lésion cérébrale à foyer. 11 en était ainsi dans les observations III, VI, VII et VIII. La paralysie occupait tout un côté du corps, le membre inférieur, le membre supérieur et la face. La sensibilité était absolument intacte. En pareil cas, si l’attention est exclusivement attirée par ces phénomènes qui sont les plus saillants, l’erreur est difficile à éviter, on porte le diagnostic d’hémorrhagie ou dé ramollissement cérébral.

Cependant l’hémiplégie ne se présente pas toujours sous cet aspect.

Dans l’observation IX, l’hémiplégie était très incomplète et, au contraire, l’hémianesthésie sensitivo-sensorielle occupait le premier rang.

Enfin dans l’observalion V, la paralysie respectait la

face ; les membres supérieur et inférieur seuls étaient pris.

Ces deux observations et en particulier la dernière olîrent des caractères qui ne sont plus ceux de l'hémiplégie commune.

Voyons maintenant dans quelles circonstances se manifeste cette hémiplégie, quel en est le mode de début.

Elle peut débuter brusquement. Une malade (Obs. VIII) qui jusque-là n’avait présenté aucun symptôme particulier, si ce n’est qu'elle était sujette à des vertiges depuis quelques mois, est réveillée la nuit en sursaut, descend de son lit, y remonte avec peine, mais peut encore mouvoir ses membres ; elle se rendort et se réveille le matin complètement paralysée du côté droit.

Mais le début ne présente pas toujours cette brusquerie. L’hémiplégie parfois ne se constitue que petit à petit. La paralysie, avant d’atteindre tout un côté du corps, commence par en frapper seulement une des parties. C’est ainsi que dans l’observation III la paralysie a d’abord envahi le membre inférieur; ce n’est que consécutivement qu'elle a gagné le membre supérieur, et la face n’a été touchée à son tour qu’en troisième lieu. La paralysie, au lieu de débuter par le membre inférieur, peut atteindre primitivement le membre supérieur. C’est te que l'on a vu dans l’observation V. Un pareil mode de début peut mettre sur la voie du diagnostic ou tout au moins faire éloigner de l’esprit l’idée d’une hémiplégie vulgaire, et par conséquent, au point de vue du diagnostic, il a une grande valeur.

L’hémiplégie, une fois constituée, quelle est sa marche ?

Dans la plupart des observations que nous rapportons, elle a été permanente; ce n’est que dans l’observation VI que l’hémiplégie a été transitoire. Dans l’observation VIII la paralysie du membre supérieur s’est dissipée rapidement, il est vrai, lors de la première attaque, mais le membre inférieur est resté paralysé, et dans toutes les autres observations, la paralysie a persisté.

Ce qu’il y a de tout à fait remarquable dans cette hémiplégie, c’est qu’elle ne persiste à l’état de pureté qu’un temps très restreint. Le plus souvent des symlômes nouveaux viennent s’y joindre, et le caractère hémiplégique de l’affection tend à s’effacer. C’est ainsi que dans l’observation VUI, dont les caractères rappellent le plus ceux de l’hémiplégie commune, àl’hémiplégie droite viennent se joindre avec le temps une paralysie spasmodique du membre inférieur gauche et une paralysie incomplète du moteur oculaire externe gauche.

Dans lesobservations III et VII les membres supérieur et inférieur, du côté opposé à celui qui avait été primitivement atteint, se sont pris à leur tour. En plus, dans l’observation VII, un embarras de la parole est venu se joindre aux symptômes antérieurs.

Voici, résumées dans un tableau, les variétés que l’hémiplégie de la sclérose en plaques peut présenter au triple point de vue de son mode de début, de ses symptômes et de sa marche.

1° Modes de début.

! Pendant la nuit.. \ Précédée ou non [ d’autres

Pendant le jour.. ) troubles nerveux.

I\ Monoplégie L’hémiplégie est j de lajambe.

d. prugressu. / d’abord précédée >

1 d'une monoplégie. \ Monoplégie ! J du bras.

2° Symptômes.

A. Paralysie unilatérale des membres inférieur, supérieur et de la

face, sans troubles de la sensibilité.

B. Hémianesthésie sensitivo-sensorielle et peu de troubles moteurs. £. Paralysie unilatérale des membres inférieur et supérieur, la face

restant normale.

3° Marche.

A . Mort rapide. Cette terminaison a été observée à la suite des atta-

ques apoplectiformes.

B. Disparition complète de l’hémiplégie.

C. L’hémiplégie persiste, mais de nouveaux phénomènes ne tardent

pas à apparaître et le caractère purement hémiplégique de l’affection tend à s’effacer.

En résumé, comme on le voit, les caractères de cette hémiplégie sont variables suivant les cas, et l’on ne peut en tracer une description unique; mais ce qui est eommun à toutes ces observations, c’est que presque toujours, soit dans le mode de début de cette paralysie, soit dans les circonstances spéciales au milieu desquelles elle s’est développée, soit surtout 'dans la marche, dans les phénomènes qui ne tardent pas à apparaître à sa

suite, on trouve1" des éléments qui permettent d'écarter de l’esprit l'idée d’une hémiplégie vulgaire et peuvent parfois amener le médecin à rapporter les accidents à leur véritable cause.

Cependant il faut reconnaître que ce diagnostic est parfois entouré de difficultés insurmontables. C’est ainsi que dans l’observation VIII il n’y avait guère moyen d’éviter l’erreur. L’hémiplégie avait présenté, il est vrai, quelques caractères anormaux : la paralysie du membre inférieur avait persisté alors que le membre supérieur avait assez rapidement recouvré les mouvements, ce qùi est exceptionnel dans l’hémiplégie vulgaire, mais certes il n’y avait pas là un élément suffisant de diagnostic; la paralysie avait gagné le membre inférieur du côté opposé et il s’était développé de la paraplégie spasmodique ; mais dans l’hémiplégie commune ce phénomène s’observe aussi parfois. C’est peut-être la paralysie du moteur oculaire externe gauche qui aurait surtout permis de songer à la sclérose en plaques.

On peut dire d’une façon générale que, quand l’hémiplégie se développe d’une manière brusque, c’est surtout avec l’hémorrhagie ou le ramollissement cérébral que cette forme de sclérose en plaques pourra être confondue. Lorsque l’hémiplégie se développe lentement, c’est plutôt une affection cérébrale à évolution progressive, telle qu’une tumeur par exemple, que la sclérose en plaques pourra simuler.

C’est principalement sur la présence de quelques symptômes dont la réunion ne peut s’expliquer par une lésion cérébrale unique, sur la diffusion des phénomè-

nés, que Ton devra se fonder en pareil cas, sinon pour établir le diagnostic de sclérose en plaques, du moins pour en émettre l’hypothèse. L’examen des yeux peut aussi venir en aide au diagnostic. Les lésions intéressent les muscles du globe oculaire, les pupilles, le nerf optique et ont été décrites avec quelques détails dans la thèse de M. Bouicli (p. 43), d’après une note qui lui a été remise par M. Parinaud.

Avant de terminer ce chapitre, nous tenons à rappeler que dans la sclérose en plaques, à côté del’hémiplégie des membres dont nous nous sommes exclusivement occupé, il est une autre variété d’hémiplégie, l’hémiplégie faciale. Parmi les observations que nous rapportons, ce n'est que dans TobservationVIquese trouve mentionnée, à un certain moment de l’évolution de la maladie, une paralysie limitée à un des côtés de la face ; mais c’est un accident fréquent. M. Marie l’a relevé quinze fois (notes inédites) parmi les observations postérieures au travail de MM. Bourneville et Guérard où l’hémiplégie faciale est déjà signalée.

En général, il s’agit simplement d’une paralysie d’un côté de la face limitée au facial inférieur. Dans certains cas, il y a paralysie du facial inférieur et du facial supérieur. Enfin, dans une observation, il y avait paralysie du facial inférieur droit et du facial supérieur gauche.