SOUDURE DES ARCS POSTÉRIEURS
La question du Spina bifida a donné une grande importance à l'étude de l’ossification du sacrum et de ses variations. Il s’agit, en effet, de savoir où commence l’anomalie pour pouvoir rechercher ensuite quel rapport il peut y avoir entre elles et les signes cliniques.
Rappelons tout d’abord le développement des vertèbres d’après Testut : |
Le corps vertébral cartilagineux est entouré en dessous et en avant par la portion médiane de l'arc primitif qui le sous-tend à la manière d’une embrasse et à laquelle on peut donner le nom de sangle hypochondrale (fhypochondrale Spange de Froriep). A partir de ce moment l'arc primitif, qui s’est graduellement compliqué, présente à considérer les parties suivantes :
1° Une partie médiane, la sangle hypochondrale ;
2° Deux parties latérales ou cornes qui émettent du côté dorsal et du côté ventral, des prolongements minces, rudiments des ares neuraux et hémaux.
Chacune des parlies que nous venons de décrire a, dans la constitution de la vertèbre cartilagineuse, un rôle spécial. Chez les mammifères, dans toutes les vertèbres autres que l'atlas, la sangle hypochondrale
ES
disparaît ou, comme les autres parlies du squelette membraneux qui ne deviennent pas cartilagineuses, se transforme en ligaments intervertébraux. Les cornes de l'are primitif persistent au contraire, se transforment en cartilage et se soudent au corps vertébral, de manière à former avec lui une pièce unique, la vertèbre cartilagineuse. Les prolongements dorsaux de ces cornes, devenus cartilagineux, formeront les lames verlébrales cartilagineuses, lesquelles envahissent peu à peu les arcs membraneux conslilués par la membrana reuniens posterior ». Cet envahissement se fait assez lentement, de sorte que le canal rachidien, limité en avant et sur les côtés par du cartilage, n’est fermé en arrière que par une lame membraneuse, disposition qui, si elle persiste par arrêt de développement, se rencontre dans la malformation connue sous le nom de Spina bifida. Ce n'est que vers le quatrième mois que le cartilage atteint la ligne médiane et ferme en arrière le canal rachidien.
Voici maintenant comment les vertèbres cartilagineuses s’ossifient. Dans chaque vertèbre on voit apparailre pendant la vie intra-utérine trois noyaux primiufs d’ossification : un dans le corps et un dans chacun des deux arcs postérieurs. Ces derniers s’accroissent et ils s'unissent sur la ligne médiane dans le cours de la première année après la naissance. Les ares se soudent aux corps, de trois à six ans.
L'ossification des vertèbres sacrées se fait de la même manière, par trois noyaux primitifs d'ossificalion : un pour le corps et deux pour les arcs. Les corps des vertèbres sacrées se soudent entre eux de
ee dix-huit à vingt ans, mais la soudure de la 1° et de la 2° sacrée se fait seulement vers l'âge de vingt-cinq ans, La réunion des arcs avec les corps se fait entre deux et six ans. La soudure des deux moitiés de l'are postérieur se fait de sept à seize ans. Elle n’est généralement complète que sur les trois 1"* sacrées; le 4€ are sacré reste souvent ouvert, et le 5° l’est constamment. L’orifice correspondant à la terminaison du canal sacré est fermé par une membrane fibreuse ou cartilagineuse. Normalement, la crête sacrée est formée des apophyses épineuses des 1'°, 2° et 3° sacrées; celle de la 4° sacrée est absente ou rudimentaire, constiluée par une simple apophyse peu saillante.
Telles sont les données classiques. Il en résulterait que, chez l'enfant au-dessous de sept ans, l'ossification des arcs postérieurs serait constamment incomplète, et que, par conséquent, le diagnostic du Spina bifida est impossible avant cet âge. D'après Beck, Peritz en étudiant l’énurésis, aurait admis que l’on ne peut tirer aucune conséquence de l'existence d’une fissure ou de l'absence d’une apophyse épineuse avant l’âge de huit ans ; et Beck a admis avec règle dans ses recherches relatives aux rapports du Spina bifida occulta avec les déformations des pieds.
Cependant, les recherches récentes de Fink ne s'accordent pas entièrement avec cetle opinion.
Fink a disséqué quarante-six cadavres de nouveaunés où d'enfants âgés de moins d'un an, et il a constaté que le canal sacré peut être fermé beaucoup plus tôt que ne l’admettent les classiques.
Ainsi, dans son cas n° 3, sur un sujet d'environ trois
SE semaines, tous les arcs existent et sont ossifiés ; c’est une exception ; mais de l'ensemble de ses recherches, il conclut, qu'à l’état normal, les ares et Le tissu interarcal encore cartilagineux à quatre semaines, sont complètement ossifiés à huit semaines. On conçoit l'importance de cette conclusion car elle conduirait à admettre la grande fréquence du Spina bifida occulta chez l'enfant. Pour nous faire une idée personnelle à ce sujet, nous avons fait quelques dissections et étudié un certain nombre de pièces du Musée d'anatomie.
1° Dissections.
1° Sexe féminin; âge : quatre mois (fig. 1).
Tous les arcs postérieurs des vertèbres lombaires sont soudés par du tissu ostéo-cartilagineux.
re sacrée : l'arc postérieur est soudé par du tissu carlilagineux.
2° sacrée : l'arc poslérieur est soudé par du tissu cartilagineux de 3 millimètres de large.
3° sacrée : l'arc postérieur est soudé par du tissu membraneux et cartilagineux.
% Enfant du sexe masculin; âge : huit mois.
Tous les arcs postérieurs des vertèbres lombaires sont soudés par du tissu osseux.
1° sacrée : l’arc postérieur est soudé par du tissu ostéo-cartilagineux, c'est-à-dire que la face antérieure est formée par du tissu osseux, tandis que la face postérieure est formée par une couche de » millimètres de cartilage.
»° sacrée : l’are postérieur ést soudé par du tissu
ostéo-cartilagineux, c'est-à-dire que la face antérieure
est formée par du tissu osseux, tandis que la face
FiG. 1. — Radiographie du Rachis FiG. 2. — Radiographie du Rachis à 4 mois. à 14 mois 1/2,
postérieure est formée par une couche de > millimètres de cartilage.
3° sacrée : les arcs postérieurs sont soudés par une lame beaucoup plus large que pour les autres vertèbres sacrées (fig. 2).
3° Enfant du sexe masculin; âge : quatorze mois et
demi.
Tous les arcs postérieurs des vertèbres lombaires sont soudés par du tissu osseux.
1e sacrée : l'arc postérieur est soudé par du Lissu ostéo-cartilagineux comme dans le cas précédent.
2° sacrée : l'arc postérieur est soudé comme dans le cas précédent.
3° sacrée : les arcs sont soudés par du tissu cartilagineux. Il existe à la face antérieure seulement une
mince couche de tissu osseux.
Il résulte de ces recherches que, comme l’a dit Fink, dès l’âge de huit mois, les ares postérieurs peuvent être soudés par une lame osseuse continue. Ils ne sont pas encore complètement ossifiés; la couche osseuse ne se trouve qu'à la face antérieure de l'arc, la face postérieure, au contraire est formée par une couche carlilagineuse de 2 millimètres d'épaisseur. Mais la couche antérieure est assez épaisse pour donner une image radiographique, et nous reproduisons ici les radiographies de deux de nos pièces.
Voici maintenant ce que nous avons reliré de l'examen de neuf squelettes. Nous ferons toutefois ici une remarque importante, c'est que les déhiscences que nous avons relevées ne sont pas nécessairement l’indice d'un défaut d'ossification. Il a pu arriver, en effet, qu’en préparant ces pièces, on ait arraché ou détaché des parties osseuses adhérentes aux muscles et aux ligaments. Mais, malgré cette réserve, l'étude de nos
pièces présente néanmoins quelque intérêt,
TN de
1 Age deux mois.
Les arcs lombaires sont soudés par du tissu cartilagIneux.
Le 1°’ arc sacré présente une déhiscence. Les deux hémi-arcs sont réunis par une membrane.
Le 2° arc sacré est soudé.
Le 3° arc sacré est soudé.
Le 4° arc sacré présente une déhiscence de 5 milli-
mèlres.
TPE ONZENTOtS:
Le 1* arc sacré est soudé par du cartilage de 1/2 millimètre de large.
Le 2° présente une déhiscence de 2 millimètres.
Le 3° arc est soudé par du cartilage.
Le 4° présente une déhiscence de 10 millimètres. 3° Age : vingt mois.
La 5° lombaire est soudée par du tissu ostéo-cartilagir:eUX.
Le 1°" arc sacré est soudé par du tissu cartilagineux.
Le 2° arc sacré est soudé par du tissu carlilagineux.
Le 3° arc sacré présente une déhiscence de 4 millimètres.
Le 4° arc sacré présente une déhiscence de 5 millimètres.
