DIAGNOSTIC

L' hèmicUorôe symptomatique peut être confondue avec un certain nombre d’affections du système nerveux, ayant comme symptôme dominant un tremblement hémi-latéral, c’est-à-dire occupant le membre inférieur et le membre supérieur du môme côté; ou bien encore, avec d’autres maladies qui sont principalement caractérisées par l’incoordination motrice, alors que ces phénomènes sont plus accentués dans le bras et la jambe du côté correspondant ; le diagnostic doit également être fait d’avec Yliémichorée ordinaire.

Cette élude diagnostique nous permettra de grouper ensemble un certain nombre de faits cliniques qui s’éclairent mutuellement ; nous procéderons du simple au composé, dés phénomènes dont la palhogénie est connue, vers ceux qu’on ne sait à quoi rattacher.

1°. — Du tremblement chez les hémiplégiques.

La trémulation des hémiplégiques, a déjà été signalée; pourtant elle n’a pas, peut-être, attiré suffisamment l’attention.

M. Charcot, dans ses cours, a montré plusieurs fois des malades hémiplégiques atteints de tremblement, et il a rappelé l’importance de ce phénomène. M. Fernct dans sa thèse l’a étudié, puis MA1. Jaccoud et Hallopeau à l’article Encéphale du Nouveau dictionnaire. Nous avons pu, à la Salpé-

tricre le voir plusieurs fois ; les hémiplégiques, en effet, se comptent par centaines.

Ce n’est pas que tous les hémiplégiques soient atteints de tremblements, il s’en faut ; il n'y a que ceux qui ont éprouvé un certain temps après avoir été frappes d hémiplégie, des douleurs névralgiques véritables dans la continuité des membres paralysés, supérieurs et inférieurs, dont l’apparition est bientôt suivie de contractures plus ou moins marquées, contraclures accompagnées alors d’un certain degré d’atrophie des muscles, surtout de ceux du pied et de la main.

Ainsi nous prenons le fait le plus habituel; l’individu après une attaque apoplectique, est frappé d’hémiplégie; cette hémiplégie de mouvement, est d’abord une hémiplégie flasque; elle reste ainsi 2 mois, 6 mois, plus ou moins ; puis surviennent des douleurs névralgiques, puis de la contracture ; or, au bout d’un certain temps, le malade récupéré la possibilité de faire quelques mouvements ; ces mouvements deviennent chaque jour de plus en plus étendus ; c’est alors qu’on voit se manifester dans la jambe, mais surtout dans la main, des phénomènes de tremblements. Ainsi donc, c’est au moment où le mouvement revient dans un membre plus ou moins contracturé, mais assez légèrement, qu'apparaît le tremblement; il ne survient pas chez les autres hémiplégiques ; voilà un premier point qu’il importait de mettre en évidence. En quoi consiste-t-il ? Nous supposons examiner le membre supérieur, légèrement contracturé. 11 faut noter tout d’abord que, pendant le repos , le tremblement ne se produit pas, que le malade soit lavé, ou qu'il soit couché.

Deux procédés peuvent être mis en usage pour provoquer l’apparition de ces mouvements involontaires; dans l'un, le malade est prié de porter la main sur sa tête, de l’élever en l’air, en un mot de faire le mouvement que la paralysie motrice lui permet d’accomplir ; dans l’autre, le tremblement se produit alors que le bras étant tenu rigide, on porte assez vivement la main dans la flexion forcée, mais encore mieux dans l’extension; immédiatement, chez les hémiplégiques que nous avons en vue, on voit une trémulation très-marquée s’emparer de la main et du bras tout entier; on pourrait désigner ce

phénomène sous le nom de phénomène de la main , comme le fait M. Charcot. C’est ainsi qu’on peut provoquer, dans certains cas, le tremblement dans les membres contracturés, aussi bien pour la jambe que pour la main ; les Allemands décrivent, depuis quelques mois, la trémuiatlon de la jambe ainsi obtenue sous le nom de phénomène du pied ; ils analysent le phénomène avec une minutie et un luxe de détails extrême, absolument comme s’ils étaient les inventeurs du symptôme, alors que chez nous il est connu depuis bientôt dix ans ; il est vrai qu’ils ont ajouté des réflexes partant des tendons, courant dans la moelle, revenant aux muscles de la jambe, etc. Quel abus n’a-t-on pas fait de ce mot, réflexe ! Quoi qu’il en soit, alors que l’on porte fortement la main dans l’extension, voici ce qu’on observe :

La main se met immédiatement à trembler et le tremblement se communique au membre tout entier ; ce tremblement est à oscillations brèves, rapides, à amplitude très-peu marquée, s’accusant d’autant plus que l’on augmente davantage l’extension; ce sont des secousses instantanées, à direction verticale, qui durent autant que dure l’extension, et qui souvent persistent quelque temps après que l’on a cessé. Lorsque l’on fait l'extension du pied, les mêmes phénomènes se produisent dans la jambe ; nous n’aurons qu’à répéter ce que nous venons de dire plus haut ; nous ajouterons cependant que les secousses sont généralement plus accentuées et à amplitude plus marquée. A coup sûr, il n’y a rien dans ce tremblement des hémiplégiques, ainsi déterminé, qui ressemble à ce que l’on a désigné sous le nom de mouvements choréi formes.

Nous revenons maintenant au tremblement qui survient lorsque la malade élève la main en l'air. On voit alors le membre entier, mais en particulier son dernier segment, être pris de mouvements oscillatoires, verticaux, assez rapides, et souvent très-étendus comme amplitude ; ces mouvements sont inégaux et toutes les oscillations n’ont pas la même étendue; cependant elles sont rhythmées, et elles s’accomplissent toujours dans le même sens ; elles deviennent d’autant plus fortes que la main s’élève davantage ; d’ailleurs le bras se fatigue très-

vite, si l’élévation est répétée plusieurs fois de suite, et c'est alors que le tremblement devient plus marqué.

Lorsque le malade élève la jambe, de pareils tremblements se produisent et avec les mêmes caractères ; mais jamais les mouvements n’acquièrent l’amplitude qu’ils ont au bras.

Ce tremblement, une fois constitué, dure toute la vie.

Nous avons rappelé en commençant qu’il n’v avait qu'une seule classe d’hémiplégiques qui présentaient ce tremblement ; ce sont ceux qui sont contracturés, qui ont des atrophies plus ou moins marquées des muscles, mais qui, cependant, récupèrent, à un moment donné, un peu, la possibilité du mouvement volontaire. On sait, aujourd'hui, à quoi s’en tenir sur la signification et de ces atrophies et de ces contractures ; elles veulent dire dégénérescence secondaire ; cette dégénérescence dans la moelle, occupe les cordons latéraux, et la portion de ce cordon, placée en arrière de la ligne horizontale qui passerait par le milieu des deux cornes antérieures; elle s’étend depuis le bord externe de la corne postérieure jusqu’à quelques millimètres de contour extérieur de la moelle.

La physiologie expérimentale n'a pu encore déterminer le rôle de ces faisceaux latéraux ; mais les phénomènes de physiologie pathologique qu’enseigne la clinique, sont toujours vrais, alors même que nous ne pouvons, ni les comprendre, ni les expliquer.

L'hémiplégique qui tremble diffère de 1 hémichoréique , eu bien des points; d'abord chez l'hémiplégique, les secousses ne surviennent que provoquées, soit par le mouvement volontaire, soit par l'extension ou la flexion forcée de la main ou du pied; ensuite les mouvements de l’hémiplégique conservent une certaine régularité ; ils se font toujours dans le même sens, de haut en bas; ce sont des secousses brèves, rapides; chez ï hémichoréique, au contraire, les mouvements se produisent en des sens tout à fait variables, tout à fait indéterminés ; les doigts s'étendent, se fléchissent ; la main , s’incline au dedans, en dehors. Ainsi donc les mouvements, des hémiplégiques diffèrent de ceux des hémichoréiques parce que les premiers n’ont lieu que provoqués ; de plus, en con-

.sidérant le modus faciendi de ces mouvements, on voit qu'ils sont complètement distincts les uns des autres.

Nous donnons les deux observations suivantes que nous avons choisies parmi beaucoup d’autres, comme exemples.

OBSERVAI IÜX XXXV H.

Ra/nullisse/ne/il cérébral conséquence cl' une endoéurdl te rhumatismale. Insuffisance mitrale. Tremblement hémiplégique.

Trocha. 47 ans, entrée le. 19 -janvier 1873 à la Salpétrière, salie Saint-Jacques, n° 21 (service de M. Charcot).

Renseignements. — Réglée à l’âge de 17 ans. Rien de particulier dans les antécédents héréditaires. Attaque de rhumatisme articulaire aigu généralisé il y a quatre ans ; avait été bien portante jusqu’alors. La malade est obligée de garder le lit à celle époque, pendant huit semaines. Il y a 13 mois environ, la malade qui, depuis son rhumatisme, était sujette à des palpitations assez violentes, à des accès d’étouffements, vit tous ces accidents s’aggraver; un soir, étant couchée, elle eut une Lès-grande oppression, accompagnée de douleurs vives dans la tête, et rapidement, elle fut paralysée du bras et de la jambe du côté droit ; point de perte de connaissance. Les traits du visage étaient tirés à gauche, la langue déviée ; aphasie complète pendant sept mois.

Au bout, de ce temps, clic put se lever et marcher avec des béquilles. Un mois après, douleurs névralgiques violentes dans la jambe et surtout dans le bras droit; bientôt survint un peu de .contracture de la main et du pied.

Etat actuel. 22 janvier 7873. — Etat général peu satisfaisant ; perte d’appétit, manque de sommeil. Langue saburralc ; constipation. Léger mouvement fébrile surtout vers le soir. La malade garde le lit et ne peut se lever du tout.

L’auscultation et la percussion de la poitrine ne font rien découvrir d’anormal. Bruit de souffle au cœur au premier temps et à la pointe; irrégularité des battements. Pouls petit, irrégulier; 104 pulsations. La matité précordialc, surtout de haut en bas, est manifestement augmentée.

La malade répond mal aux différentes questions qu’on lui adresse, non pas qu’elle ne puisse trouver les mots, mais elle les prononce indistinctement. La langue est déviée à droite; elle a son volume normal; elle peut exécuter tous les mouvements. Point de déviation ni de la face ni des yeux.

Le bras droit pend inerte le long du corps; il est le siège d’un léger degré de contracture; les doigts sont à deini-lléçhis et

raides ; on ne peut les redresser ; le pouce est en pronation et fléchi dans la paume de la main ; on n’imprime des mouvements à l’avant-bras qu’en déployant une certaine force. La malade ne peut remuer ce bras droit. La jambe droite a perdu presque tous mouvements, c’est à peine si elle peut être soulevée légèrement ; le pied est dans l’extension et légèrement incliné ; un peu de raideur dans les mouvements communiqués. Sensibilité sous tous ses modes, intacte. Rien de particulier à noter à gauche.

3 février. — La perte d’appétit est presque toujours absolue ; la malade vomit de temps à autre ; elle urine assez difficilement. Coliques assez violentes suivies de rejets de petits calculs.

5 février. — Douleurs assez vives dans le bras et dans la jambe droites ; ces douleurs passent par éclairs, mais la malade souffre continuellement. Le bras droit et la jambe droite, ainsi que le ventre sont le siège d’un œdème très-prononcé.

Le bras a triplé de volume ; tout le membre est engorgé, épaule comprise; la peau est pâle, exsangue ; la pression, non douloureuse, laisse des godets; même état pour la jambe et pour la moitié du ventre du côté correspondant ; l’œdème s’arrête juste à la ligne blanche.

20 février. — Même état ; en outre, la malade se plaint d’un violent mal de tête.

25 février. — L’état général est un peu meilleur; l’œdème hémilatéral a diminué d’au moins de moitié.

5 mars. — Les douleurs du bras et de la jambe droites, quoique moins fortes, persistent encore ; l’œdème est presque disparu.

8 mars. — L’œdème est tout-à-fait disparu; le bras et la jambe droites sont amaigris, comparés aux membres gauches.

La main est en griffe: la dernière phalange est fléchie sur la première, mais toute entière en pronation. Quelques mouvements, plus étendus sur la jambe sont possibles.

U mars. L’état général est bien meilleur. La main et la jambe exécutent des mouvements plus étendus.

Un phénomène nouveau apparaît en même temps que le mouvement se rétablit. Si l’on écarte la main droite du tronc d’une certaine étendue et qu’en commande à la malade de la rapprocher, ce qu’elle peut faire actuellement, immédiatement on voit se produire un tremblement général de la main ; ce tremblement est constitué par une série d’oscillations de dehors en dedans, et de dedans au dehors, surtout verticales ; elles se communiquent à tout le membre ; l’amplitude de ces oscillations est assez étendue, et c’est au moment où la malade va toucher le but, qu’elle déploie la plus grande somme de volonté, et que ces mouvements sont le plus marqués.

Même mode de tremblement pour la jambe droite; seulement

les mouvements sont moins étendus. La malade, étant au repos, on aperçoit quelques contractions fibriilaires qui courent le long des muscles du bras et de la jambe, sans provoquer de véritables mouvements.

15 Mars. — La malade se porte beaucoup mieux ; elle parle plus distinctement.

Les mouvements possibles des membres paralysés sont beaucoup plus étendus ; la main peut être portée à la hauteur de la bouche, et jle pied soulevé au-dessus du drap. Pendant que ces mouvements s’accomplissent, la main, comme le pied, sont pris d’un tremblement oscillatoire bien plus étendu que le 11 mars, et de même caractère, si bien que le malade qui commençait à pouvoir tenir un objet avec sa main, le lâche quelquefois, et il est projeté assez loin.

29 Mars. — Examen des yeux. Très-légères différences de rougeur entre les deux pupilles; celle de l’œil gauche étant la plus foncée. Point d’hémiopie; pas de troubles de l’acuité visuelle.

10 Mai. — Même état. Le tremblement est le même.

1er Juin. — Perle de l’appétit, douleurs de tête, angoisses. — Battements de cœur tumultueux (140). L'hémiplégie de mouvement redevient complète, pas de trouble de sensibilité.

20 Juin. — Sous l’influence de la digitale les mouvements du cœur se sont modérés.

Le mouvement revient un peu et avec lui le tremblement.

1er Juillet. — Réapparition de l’œdème.

Remarques. — Cette observation présente deux points extrêmement importants.

1° 11 y a eu, à deux reprises différentes, un œdème hémilatéral, respectant simplement la face et le cou. Cet œdème, la première fois, a persisté plus d’un mois. Il a déjà été noté par divers observateurs et M. Vulpian dans ses cours, en rappelant son existence, discute l’hypothèse d’un centre vaso-moteur spécial détruit par le ramollissement cérébral.

2° Au moment où un léger degré de contracture s’est établi, et où les mouvements sont apparus, un tremblement occupant le bras et la jambe, ne se produisant que lors des mouvements, s’est montré et a persisté des mois, jusqu’au jour où les mouvements ont disparu pour réapparaître de nouveau avec ceux-ci.