MOITIÉ GAUCHE

On en a extrait le segment fœtal qu’elle renfermait, afin de montrer la moitié gauche de la cavité utérine et la plus grande partie du Placenta qui s’y trouve insérée.

Fig. 2.

Calque, réduit à moitié, de la moitié gauche de la coupe (vide du fœtus) représentée planche I. La cavité de l’œuf est teintée en gris. Une sonde cannelée indique la situation et la direction du vagin, parallèle au plan du détroit supérieur et resté en majeure partie à gauche du plan de section.

XIÏ. D, 12® vertèbre dorsale. — I, II, III, IV, V. L, vertèbres lombaires, tranchées un peu à droite du plan médian, au niveau de leurs masses articulaires.—

l, II. S, 1™ et 2® vertèbres sacrées. — F. S, pointe du sacrum. — C, coccyx. — Pu, pubis.

P. riM, paroi abdominale (moins la peau).

PU, PU, etc., paroi utérine.

B, Douglas. - P, cul-de-sac péritonéal vésico-utérin. Ve, vessie.— Va, vagin.— Gp. va, son cul-de-sac postérieur.

Oi, lèvre postérieure de l’orifice interne du col, limite du décollement placentaire. — La lèvre antérieure de cet orifice interne répond au point m’ — an 4, à la hauteur de m”, dans l’épaisseur de la paroi, coupe de la veine dite circulaire, limite antérieure du segment inférieur. m’, m", membranes extra-placentaires décollées; en m” limite supérieure du décollement des membranes. —

m, m, m, m, coupe des membranes extra-placentaires adhérentes. — M, M, M, M, amnios vu par sa face interne. — De PI’ à m’, en m”', ni”, membranes placentaires.

Pi limite, supérieure de la coupe du placenta dont PI, PI, PI, PI, marquent le contour et les limites dans la moitié gauche de la coupe.

Le contour pointillé partant de la surface péritonéale postérieure de l’utérus à la hauteur du bord inférieur de la 5® lombaire et marqué 1, 2, 3, 4, 5, indique le chemin parcouru par le couteau pour pratiquer la coupe secondaire étudiée plus loin (p. 10, fig. 5). De 5 en 6, il a suivi la fente péritonéale ; de 6 à 7, rasé la paroi postérieure du pubis; de 7 à 8, séparé la vessie; en 9, rencontré le vagin pour tailler enfin à même la cloison recto-vaginale (en 10), détacher de la face antérieure du sacrum une portion du rectum, et aboutir enfin à la fente péritonéale rétro-utérine.

La pièce est vue dehoiit bien qu’elle ait été (cela va de soi) congelée dans le décuhitus dorsal. L’utérus, en rétroversion physiologique, repose et se moule par sa face postérieure sur la colonne lombosacrée.

Son fond, situé au ruban métrique, c’est-à-dire en suivant le contour de la paroi abdominale antérieure, à 30 centimètres au-dessus du bord supérieur du pubis, correspond à la partie moyenne de la première vertèbre lombaire.

L’encoche du promontoire est bien marquée sur la paroi vertébrale. A partir de ce point la paroi postérieure du segment pelvien de l’utérus oblique fortement en arrière pour suivre d’abord la face antérieure de la l'’’’ vertèbre sacrée ; à partir de l’union de la 1™ et de la 2“ sacrée elle sous-tend, à la. façon d’une corde de 23 millimètres de flèche, la courbe sacro-coccygienne que remplit le rectum, inférieurement distendu par des matières fécales.

L’engagement du segment inférieur est ,àrce point prononcé en arrière que l’orifice externe du col se trouve à 10 centimètres au-dessoas du promontoire, et à 13 millimètres au-dessus du coccyx.

Le cul de sac postérieur du vagin, distendu par un caillot, est nettement visible dans le plan soussacr o-sous-pubie n.

La vessie vide, contractée, à parois épaisses de 10 millimètres, est intra-pelvienne ; son col répond' au plan sous-sacro-sous-pubien ; son sommet ne dépasse pas la moitié inférieure de la sym23hyse pubienne.' Sa face postéro-supérieure forme, avec la moitié supérieure de la symphyse, une courbe très douce sur laquelle repose et se moule la paroi antérieure mince du segment pelvien de l’utérus.

Le col a été sectionné à 1 centimètre environ à droite du canal cervical que nous étudierons plus loin sur une coupe secondaire (p. 10 à 12, fig. 5 et 6).

Disons de suite, pour rendre cette planche comq)réhensible, que ce col est, en avant, incomplètement effacé ; qu’il n’en reste dans , ce sens que la portion inférieure ; que la moitié supérieure, effacée par le début du travail, entre dans la constitution du segment inférieur. L’examen histologique nous a permis de reconnaître que la région de l’orifice interne correspond, en arrière, à la limite de la fente aisément suivie sous la portion du Placenta qui tend à s’engager dans le col et dans la partie supérieure du canal cervical en cours d’effacemept.

Comme d’autre part l’orifice interne, sur la paroi antérieure, correspond au point m'(à mi-hauteur du bas-fond vésical) et que les membranes sont décollées au-delà jusqu’à 5 centimètres, on comprend qu’avant l’effacement la languette placentaire, maintenant libre d’adhérences et qui mesure ici 3 centimètres, empiétait seulement de cette étendue sur la paroi antérieure du segment inférieur. L’orifice interne correspondait à la face utérine du Placenta mais se trouvait néanmoins assez rapproché des membranes pour que, dès le. début de l’ouverture de la partie supérieure du canal cervical, celles-ci y soient venues faire saillie et aient pu y être rompues.

Nous avons donc affaire à une insertion vicieuse parfaite, à un Placenta prævia complet au point de vue des sensations qu’aurait pu procurer le toucher pratiqué au début du travail. Eemarquez pourtant qu’il s’agit d’un Placenta ew majeure partie sur le corps de l’utérus. Son bord supérieur se trouve

en effet à trois travers de doigt du fond de l’utérus, à plus de 10 centimètres au-dessus du promontoire, à 20 centimètres au-dessus de l’orifice interne; le Placenta n’est véritablement prævia que par une languette inférieure de quelques centimètres. Pour ce cas en particulier l’explication du mode de formation de la portion prævia, aux dépens du chorion cramponné à la caduque réfléchie, est très séduisante. C’est malheureusement tout ce qu’on en peut dire. L’examen microscopique ne permet pas, de l’avis même d’Hofmeier, à qui nous avons montré, nos coupes, de trancher, à cette période du développement, cette question actuellement si débattue.

Eemarquez encore que, contrairement à ce qui est généralement enseigné, la portion prævia, mettons si vous voulez la languette insérée sur le segment inférieur, n’est pas atrophiée. C’est au contraire la portion de beaucoup la plus déveloj)pée, la plus épaisse du Placenta. L’examen histologique nous a montré que cette épaisseur n’est pas due, sinon pour la portion décollée et engagée dans le col, à la congestion résultant de la position déclive et de la compression. Les espaces intervilleux, remplis de globules sanguins, semblent plutôt moins larges, moins pleins que sur un Placenta normalement inséré. Les villosités sont remarquables par leur belle vascularisation. La caduque, de son côté, présente les signes d’une vie intense, d’une vascularisation maxima sans trace de dégénérescence anormale.

C’est bien d’ailleurs ce qui explique la mort de cette malheureuse femme à la suite d’un si minime décollement placentaire.

Il a suffi de l’ouverture de quelques mailles de cette riche éponge décidiiale, en large communication avec l’espace intra-placentaire, pour que la portion du Placenta restée adhérente, continuant à recevoir l’ondée sanguine maternelle par l’énorme surface d’insertion respectee, se vidât sans arrêt par la fuite, minime pourtant, que présentait sa paroi au niveau de la portion décollée.

L’épaisseur de la tranche placentaire, intéressée par la coupe, est très différente suivant les points considérés.

Du bord supérieur où elle se termine en pointe aiguë, suivant la normale, elle croît progressivement jusqu’au bord inférieur de la L lombaire où elle présente un premier culmen de 10 millimètres.

Elle décroît ensuite aussi vite qu’elle a cru, pour retomber à 4 millimètres un peu au-dessus de la partie moyenne de la 1''° lombaire et conserver cette épaisseur minima jusqu’au tiers supérieur de la première sacrée.

De là elle augmente de nouveau, et rapidement, pour atteindre 1 centimètre au bord inférieur de cette première sacrée, 15 millimètres au droit de l’union de la 3® avec la 45 et 25 millimètres, son maximum, a l’union de la portion adhérente et de la portion décollée qui, par un angle arrondi, se continue avec les membranes extra placentaires de la paroi antérieure. Celles-ci sont décollées jusqu’au niveau du sommet vésical où se voit, dans la paroi utérine, la coupe aplatie d’un gros sinus veineux (limite supérieure du segment inférieur).

La paroi qui donne attache au placenta, suit, à peu de chose j)rès, les mêmes oscillations. Elle présente son minimum d’épaisseur au droit de la 5° lombaire et du promontoire, et croît peu à peu à partir de ce point pour acquérir son maximum, 10 millimètres, à la limite inférieure de la zone d’attache. S’amincissant de nouveau sur la vessie, le pubis et l’attache des muscles droits, elle conserve, sur toute la |)aroi antérieure et le fond, une épaisseur moyenne plus considérable qu’au droit de la portion sus-pelvienne de la zone d’insertion.

Le bassin est normal. Le diamètre j)romonto-&us-pubien mesure 11 centimètres ; le conjugué minimum ou diamètre utile, 10 centimètres.

Le mi-sacro-pubien 11 centimètres.

Le promonto-sous-pubien, 115 millimètres ; la différence entre le promonto-sous-pubien et le diamètre minimum, est donc de 15 millimètres.

La hauteur de la symphyse est de 45 milhmètres; son épaisseur, de 20 millimètres.

Le sous-sacro-sous-pubien a 10 centimètres.

Le coccy-sous-pubien mesure 85 millimètres.

Légende de la eiguee 3.

d’une photographie de la partie inférieure de la tranche droite de la montre l’ensemble.

C’est la reproduction, en similigravure, coupe juxta-médiane, vide du fœtus, dont la planche II

Pr, promontoire. — Pu, pubis. — I. S., II. S., 1™ et 2'^ vertèbres sacrées. — R, R, rectum. — O.p. Va, cul-de-sac postérieur du vagin. — G. a. Va, cul-de-sac antérieur du vagin. —■ Va, vagin. — Ve, Ve,. Ve, Ve, vessie.

Oi, Oi, orifice interne, ouvert, du canal cervical dont la partie inférieure, restée dans la moitié gauche de la pièce, sera étudiée plus loin, sur une coupe secondaire (fig. 5 et 6). La portion décollée du placenta s’y engage.

c, c, c, c marque la ligne d’adhérence, à partir de Oi, du placenta à la paroi postérieure de l’utérus. Pe’ est le revêtement péritonéal, aisé à suivre jusqu’au Douglas, de cette paroi postérieure.

a, a, a, a, a, a, a est la coupe de l’amnios placentaire et extra placentaire. Une ligne pointillée, aboutissant aux membranes décollées entre Oi et la flèche à pointe basse voisine

du sommet de la vessie et de la veine dite circulaire (S), marque le chorion membraneux décollé de la caduque et de l’amnios.

a’ a’ a! bords amniotiques de la déchirure des membranes marquée d’une croix blanche — ch, face interne, découverte dans nne certaine étendue, du chorion moins largement rompu que l’amnios.

La ligne pointillée blanche qni court ondulée, de l’attache placentaire des membranes décollées jusqu’au point a voisin du promontoire, correspond au bord droit du placenta. Ce dernier empiète donc fort peu dans la moitié droite de la coupe.

G, extrémité placentaire, excentrique, du cordon.

P. U, paroi utérine antérieure.— Pe, son revêtement péritonéal.

E, empreinte laissée par l’épaule droite du foetus.

Planche II.