OBSERVATION DE BERTRAND ET LOUIS ARONSON

Résumé de l'observation clinique. — Raoul M., jeune bhommæ de 20 ans, forte corpulence, aucune maladie antérieure. Entré à l’hospice de la Salpétrière le 23 février 1919 pour crises d’épilepsie dont le début est survenu il y a quelques mois. Ces crises s’accompagnent de perte de connaissance, et n’ont aucun caractère jacksonien. Après la chute et les convulsions, le malade reste extrêmement abattu et déprimé au point de vue mental.

En dehors de ces crises, il se plaint d'une diminution progressive de la vue aussi marquée d’un côté que de l'autre. Il souffre également de vives douleurs intercostales en ceinture, surtout la nuit, et présentant bien les signes de névrite radiculaire., Les douleurs s’irradient dans les membres supérieurs,

Durant son séjour à l’hôpital, son état s’aggrave progressivement, les crises deviennent plus fréquentes. L’amblyopie évolue rapidement vers l’amaurose complète, ce que confirme d’ailleurs l’examen ophtalmoscopique, décelant une stase papillaire considérable.

Les douleurs radiculaires et la céphalée deviennent si intenses qu’elles empêchent le sommeil. Le malade se plaint tout spécialement de douleurs au niveau de la nuque, irradiant vers les faces latérales du cou.

La démarche est à peu près normale ; à peine survient-il à certains moments un peu de spasticité.

Les réflexes tendineux des membres supérieurs sont abolis des deux côtés. Les réflexes tendineux des membres inférieurs sont normaux. Pas de troubles sphinctériens. Au point de vue psychique, rien à signaler. ‘A aucun moment nous n’avons observé de troubles démentiels.

Une ponction lombaire donne un liquide clair avec 1 gr. 20 d’albumine et 13,2 de leucocytes à la cellule de Nageotte. Ces leucocytes, examinés sur lame, consistaient presque exclusivement en grands mononucléaires. Pas de

Le

cellules cancéreuses. Le test Verne donne un résultat négatif pour le sang et le liquide céphalo-rachidien.

L'impression générale est qu’il s’agit d’une tumeur cérébrale, sans qu’il soit possible d'en faire aucune localisation.

Le 9 juin 1919, deux jours avant la mort, apparaît des deux côtés du cou une éruption peut-être érysipélateuse. La mort survient le 11 juin 1919, en plein état de mal épileptique.

Etude anatomique. — Rien à signaler au point de vue viscéral.

Après une semaine de fixation, l’encéphale est lavée à l’eau courante, La méninge molle est neltement épaissie, de 2 à 5 mm. par endroits. Mais «lle est uniformément lisse et luisante, son endothélium arachnoïdien étant partout conservé. Il n’existe pas d’adhérence avec la dure-mère, pas de bourgeons friables et hémorragiques. Les veines anastomotiques intra-méningées de Trolard de Labbé, sont extrêmement dilatées. La leptoméningite s'étend non seulement à la concavité mais aussi à la convexité. des hémisphères. Le cervelet lui-même, au niveau de ses vermis et des lobes latéraux, est enveloppé de méninges extrêmement épaisses.

Une coupe verticale passant par la calotte pédonculaire et les parties les plus reculées de la fente de Bichat, montre que les méninges au niveau de leur invagination intraventriculaire sont également infiltrées. |

Les noyaux gris de la base, le centre ovale de Vieussens, sont absolument dépourvus de traînée quelconque, et ne montrent à lœil qu’une dilatation extrême des vaisseaux, surtout marquée au voisinage des méninges. Aucune trace de tumeur gliomateuse ou autre, au niveau du nerf optique et de la rétine.

En somme, méningo-encéphalite diffuse donnant une impression presque irrésistible de cerveau de paralytique général. Cette conviction pour l’anatomiste chargé de l’examen fut telle, qu’il préleva des fragments d’écorce cérébrale pour y rechercher le spirochète selon la méthode de Levaditi.

Au niveau de la moëlle, les méninges sont également fort altérées, la face postérieure, de même que pour le tabes, est

la plus atteinte. Leur épaisseur à la coupe atteint près d’un demi-centimètre, &t rend absolument invisibles les cordons miédullaires de Coll et Burdach. La face antérieure test à peine atteinte, on distingue avec netteté l'artère spinale antérieure courant le long de la fissure médiane. La queue de cheval est absolument méconnaissablé au niveau de sa face postérieure qui est entourée d’une gangue méningée complète ; sur la face antérieure, courent de grosses veines entourées de masses blanchâtres suspectes qu’on prélève pour l’examen histologique. A l'extérieur de la dure-mère il n’existe aucune adhérence avec l’os, la dure-mère étant d’ailleurs absolument intacte dans toute son étendue, tant cérébrale que spinale.

Les racines médullaires, dans leur trajet intra-méningé, cheminent dans une gangue extrêmement dense dont nous verrons plus tard la nature. Leur volumæ n’est pas altéré.

Les ganglions cérébro-spinaux ne semblent pas atteints.

L'examen histologique a immédiatement fixé sur la nature de la lésion, D’un bout à l’autre de l’axe cérébrospinal, il ne pouvait être question un seul instant de lésions syphilitiques, mais bien d’un vaste cancer méningé.

L’exament d’un grand nombre de points de l’écorce cérébrale par différentes méthodes, bleu de Nissl, hématéine éosine, hématoxyline ferrique de Heidenhain, nous a donné partout le même aspect, celui d’une leptoméningile cancéreuse. Tous les sillons, jusqu'aux moindres dépressions, sont remplis par la méninge infiltrée de cellules néoplasiques.

Ces cellules ont tous les caractères des cellules néoplasiques : le volume monstrueux de certains noyaux, la multiplicité des nucléoles, le caractère dégénératif de certains espaces, ne laissent aucun doute sur la malignité de la tumeur.

Les cellules en certains points dissociées par un léger liquide d’œdème, laissent bien voir leur caractère morphologique. Ce sont des cellules de 15 à 20 u de diamètre à protoplasma abondant, prenant parfois un caractère amiboïde. Ce protoplasma en certains points dégénérés montre des pseudo-aspect parasitaires (pseudo-coccidies, etc.).

Le noyau a 8 à 10 u de diamètre, présente parfois de 2 à 3 nucléoses éosinophiles. La chromatine, plus ou moins abon-

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dante selon la cellule considérée forme des réseaux périphériques.

Les divisions cellulaires sont en général des mitoses directes, ce n’est qu’en de rares points que l’on observe des kariokinèses typiques.

La dégénérescence de ces cellules est extrêmement intense en certains endroits, les noyaux perdent tout détail de chromatine, le protoplasma se ratatine en boule autour de la masse chromatique centrale.

La dégénérescence intense de ces cellules néoplasiques n’a rien qui puisse nous étonner, elle est absolument corrélative de l’intensité des multiplications <ellulaires. Entre ces cellules cancéreusés, il n’existe pas d’autres variétés d’éléments, ni mononucléaires, ni polynucléaires, ni même phagocytes. Les vaisseaux artériels et capillaires méningés sont absolument normaux, quant à leurs parois; en aucun point il n'existe trace d’endarlérite.

Telle est la lésion méningée, mais elle s’accompagne d’une atteinte importante des éléments de l’écorce cérébrale. En premier lieu, toutes les artérioles qui, parties du réseau méningé, s’enfoncent dans dla substance grise corticale, sont accompagnées d’une gaine cancéreuse limitée à l’espace lymphatique périvasculaire.

Cette infiltration s’étend à quelques millimètres du plan superficiel cortical. Au delà les vaisseaux sont dépourvus de gaines cancéreuses.

La gaine lymphatique cancérisée est extrêmement augmentée de volume : 8 à 10 fois le volumé normal, La paroi externe bordant la cavité et adjacente à la substance cérébrale, est recouverte de cellules cancéreuses; la paroi interne adjacente au capillaire, de même. Quant à l’espace intermédiaire, il est plus ou moins rempli de cellules néoplasiques assez lâchement unies.

Quelquefois à ces éléments cancéreux, dans l’espace lymphatique, viennent se surajouter de volumineuses cellules à protoplasma abondant, extrêmement riches en graisses labiles. Ce sontde vrais corps granuleux qui témoignent de la désintégration intense du tissu nerveux environnant.

Dans l'épaisseur même du tissu nerveux on trouve encore

nu. JE

d'importantes cellules névrogliques à protoplasma très abondant et amiboïde, d'aspect astrocytaire et dont le noyau fusiforme prend une position excentrique.

Ce sont encore de gros macrophages, comme les corps granuleux, des éléments chargés du déblaiement cortical.

Les altérations et les dégénérescences des cellults pyramidales sont, en effet, considérables; les méthodes de Nissl, de Biclschowskv le montrent nettement.

Les neurofibrilles intracellulaires ont à peu près complètement disparu, tou‘e la zone des petites cellules pyramidalcs €st réduite à l’état de petits blocs argentophiles rétractés où il n’est plus possible de percevoir aucun détail. La zone des grandes cellules polymorphes est moins atteinte soit parce que plus profonde, soit parce que les cellules y sont plus volumineuses. Tout au moins les neurofibrilles sont-elles épaissies, condensées et rejetées à la périphérie, en même

temps que tout le reste de la cellule entre en dégénérescence

pigmentaire.

En même temps le .tissu interstitiel réagit fortement. Il n’est pas un seul élément pyramidal qui ne soit entouré de deux ou trois corpuscules satellites. Si l’on considère que Île sujet n’avait que 20 ans, et qu’il n'avait eu aucune affection

antérieure, on pourra être étonné de l'intensité de ce proces-

sus dégénératif cortical. Pour compléter le tableau de la lésion encéphalo-méningée, nous dirons qu’en dehors de ces lesions dégénératives cellulaires, il n'existe pas de disparition, ni même d'atténuation des réseaux fibrillaires tangentiels d’Exner. Les fibres de projetion s’épanouissant dans l'écorce et les fibres de Martinotti sont en nombre normal.

Au point de vue cortical, les lésions sont donc surtout ordre dégénératif cellulaire.

Le centre ovale de Vieussens, la couronne rayonnante, sont absolument dépourvus de toute formation néoplasique.

Les noyaux gris centraux sont atteints dans la mesure où

… ils sont contigus aux ventricules latéraux ou aux espaces

méningés. Les veines semblent particulièrement aptes à guider, par leur espace lymphatique périvasculaire, la progression des noyaux cancéreux; ainsi la veine marginale, affluent de la-grande veine de Gallien, le long du sillon opto-strié, et

ren

La

ses branches elles-mêmes sont elles entourées d’une épaisse gaine néoplasique. Au niveau de la queue de cheval, le même phénomène se reproduit pour les espaces lymphoïdiques périveineux,

La portion extraventriculaire de la couche optique et presque tout son noyau antérieur sont absolument détruits par le processus néoplasique qui a suivi les méninges el atteint les plexus choroïdes des IIF et IV° ventricules.

Il se produit en effet, ce phénomène particulier que la méningite cancéreuse s'étend non seulement aux méninges externes, mais encore à leurs prolongements intraventriculaires : le tissu conjonctif périvasculaire qui suit les veines de Gallien, les artères choroïdiennes antérieures, etc., vaisseaux venant des méninges externes et pénétrant dans les ventricules. Cette véritable méningite cancéreuse intraventriculaire reste presque toujours séparée de la cavité centrale par l’épithélium cubique de l’épendyme ou des plexus choroïdes. On peut saisir sur le fait l’infiltration progressive des pelotons vasculaires choroïdiens par le processus néoplasique, le long des capillaires. Néanmoins, en certains cas. l’épithélium cubique est effondré et la cavité intraventriculaire se trouve ensemencée,

L'opposition entre l’intégrité relative de la cavité arachnoïdienne et le large ensemencement des cavités ventricu- Jaires est extrêmement remarquable æet permet des conclusions intéressantes sur la circulation du liquide céphalorachidien.

Voici comment se traduit l’atteinte épendymaire : tout le long des ventricules, la substance grise sous-épendymaire est infiltrée de cellules cancérenses groupées en amas et soulevées en bourgeons plus ou moins exubérants, l’épithélium cubique absolument desquamé en wertains points. Cette épendymite néoplasique, assez mal décrite par la plupart des auteurs, n’est pas uniforme, et son maximum d'intensité ne semble pas obéir aux simples lois de la pesanteur; c’est ainsi que la face supérieure du fornix et les faces latérales du septum lucidum sont recouvertes d’un épais dépôt de cellules néoplasiques, dépôt plus important que partout ailleurs, Y a-t-i] pour cette répartition une certaine prépondérance de

la distribution lymphatique? Cela est possible; en tout cas, il n’y a pas là un simple phénomène de décantation qui aurait amené par exemple un maximum de dépôt au niveau des prolongements occipital ou sphénoïdal, ce qui n’est pas; si la cavité ventriculaire se trouve ainsi largement ensemencée, alors que la cavité arachnoïdienne est intacte, on doit en déduire qu’au point de vue histologique la cavité ventriculaire est parfaitement close et que la fente de Bichat et les soi-disant trous de Magendie et de Luschka ne laissent passer aucune cellule néoplasique d’une cavité dans l’autre.

Une autre remarque intéressante, au point de vue de la pathologie générale, est l'identité presque complète de ce processus néoplasique avec certaines infections à évolution subaiguë, telles que l’encéphalite létargique. A un faible grossissement l’'infiltration périvasculaire des lymphatiques est absolument identique dans l’un et l’autre cas. Il y a relativement peu de cellules nouvelles dans le tissu nerveux, la grosse lésion visible étant surtout l’infiltration néoplasique en fourreau.

Les voies optiques sont atteintes- dans presque toute leur étendue: au niveau de l'écorce de la scissure calcarine, des centres sous-corticaux, thalamiques, des bandelettes optiques, du nerf optique. Indépendamment de la stase papillaire ct de l’atrophie blanche consécutive. La multiplicité des lésions des voies optiques explique donc la cécité rapide. Le nerf optique et le chiasma flongés dans le confluent arachnoïdien antérieur largement infiltré sont tout spécialement atteints par le processus néoplasique.

La gangue cancéreuse a digéré en partie la périphérie du nerf, qui ne présente plus qu’un contour très irrégulièrement ovale. Dans lintérieur même du nerf optique, autour des petits vaisseaux, on retrouve la même disposition périvasculaire si caractéristique que l’on voit dans toute l’étendue des centres nerveux, immédiatement sous-jacente aux méninges cérébro-spinales.

Les nerfs crâniens examinés présentent sur des coupes longitudinales faites à la «congélation des signes de névrite très marquée, La coloration selon la technique de Nageotte montre bien les différentes boules de myéline, les

opte

aspects en chapelets, en entonnoirs des divers segmients myéliniques. En outre, entre les divers fascicules d'un même nerf, on rencontre des fusées néoplasiques qui suivent abso- Tument le trajet des fibres nerveuses.

La lésion méningée est maxima au niveau des moindres dépressions ou ‘des plus petites réflexions de la pie-mère le long d’un nerf, d’un sillon. C’est ainsi, par exemple, qu'au niveau de l’angle que fait la V° paire avec la face antérieure de la protubérance, se trouve une épaisse plaque de méningite cancéreuse. ’

I} est vraiment remarquable que, malgré l'intensité du processus anatomique de cette polynévrite des nerfs crâniens, on ait trouvé aussi peu de signes cliniques moteurs ou sensitifs : on n’a signalé dans l'observation qu’une paralysie du voile. Comment expliquer l'intégrité fonctionnelle des nerfs moteurs de l’œil, si gravement atteints au point de vue anatomique ?

Le cervelet présentait également des lésions méningées, mais certainement beaucoup moins importantes qu’au niveau des hémisphères eux-mêmes.

Le tronc cérébral lui-même : bulbe, protubérance, pédoncules, est entouré de méninges épaisses et infiltrées, mais nulle part il n’existe de nodules ou de métastases dans l'épaisseur même du tissu nerveux. Tout le plancher du IV° ventricule montre un épendyme soulevé en de très nom: breux points par des bourgeons néoplasiques. L’épendymite est ici absolument analogue à celle que nous avons décrite au niveau des ventricukes médian et latéraux.

Les méninges rachidiennes à l'examen microscopique montrent Ce que le simple examen à l’œil nu nous avait déjà fait connaître : l'énorme intensité des lésions de la face postérieure de la moëlle, par rapport à la face antérieure relativent intacte.

.. Les racines antérieures et postérieures des nerfs rachidiens sont englobées dans la gaine néoplasique et expliquent intensité des douleurs radiculaires ressenties par le malade. Au point de vue histologique, il n’existe aucune différence entre lPatteinte des racines antérieures et postérieures. Bien que ces dernières soient entourées d’une gaine plus épaisse

que les autres, tout comme dans le tabes, la dégénérescence des gaines myéliniques est tout aussi intense pour les unes que pour les autres.

II s’agit donc bien ici d’une véritable polynévrite cancéreuse anatomique généralisée et ayant une cause, pourraiton dire, centrale. Dans l’intérieur de la moëlle, comme dans tout le reste du système nerveux, il n'existe pas de nodules aberrants en dehors des veines périvasculaires. La pie-mère s'enfonce profondément avec l'artère spinale antérieure dans la fissure médiane et suit ses branches de bifurcation. L’infiltration néoplasique, si caractéristique, accompagne les deux branches de la spinale dans l’épaisseur même des cornes antérieures. Les volumineusts cellules étoilées de ces cornes se trouvent ainsi être en contact presque immédiat avec ces éléments cancéreux et dégénèrent partiellement. On a ainsi au niveau de la corne antérieure des aspects entièrement superposables à ceux quil est classique de décrire dans la poliomyélite antérieure aiguë et à ceux qu’on a

“signalés dans l’encéphalite léthargique. Les processus géné- .! s P S

raux anatomiques sont presque toujours ici identiques; c’est l'artère spinale antérieure qui amène dans la corne motrice, autour d’elle, dans la gaine lymphatique, les éléments inflammatoires. ;

À distance, mais d’une manière fort discrète, les gaines myéliniques de divers faisceaux dégénèrent çà et là et les débris en sont phagocytés par les corps granuleux.

Les veines de la queue de cheval, extrêmement dilatées, ont une paroi absolument doublée d’une gaine cancéreuse et bien isolable des autres parties de la méninge et des nerfs de la queue.

Le nerf radiculaire de Nageotte, comme il fallait s’y attendre, est très atteint; les deux éléments qui le constituent sont absolument soudés l’un à l’autre par le processus néoplasique.

LR ES