III. -— Arthrites purulentes d'emblée

Elles appartiennent aux scarlatines graves et représentent une forme de l'infection purulente. Elles surviennent sur une ou plusieurs articulations en général sur un petit nombre. D’emblée elles s’affirment par des douleurs violentes, avec gonflement prononcé, empâtement profond. Le malade est prostré et succombe à une adynamie progressive. Là encore il s’agit de formes rares qui ne s’observent plus guère actuellement à moins de conditions épidémiques particulières, de terrain spécial. |

Observation XI Clinique des muladiesin/ectieuses, hôpital Claude-Bernard, pavillon de la scarlatine). — Arthrite suppurée, cas relativement bénin.

Un jeune enfant vers le dixième Jour de sa scarlatine, pré- .sente une arthrite suppurée du coude gauche évidente.

Il y a un énorme gonflement local, de la douleur, de la fièvre.

L’hémoculture est négative. Le chirurgien appelé intervient ouvrant l'articulation comme un abcès. Il s'écoule du pus en assez grande abondance, riche en streptocoques. L'enfant guérit facilement sans ankylose et sans atrophie

musculaire,

Observation XII (Clinique des maladiesinfectieuses,h6pital Claude-Bernard, pasiilon de la scarlatine\. — Cas grave. Polj-arthrite suppurée, septicémie secondaire au cours de scarlatine.

Une fillette de 7 ans entre à l'hôpital Claude-Bernard pour une scarlatine évidente.

Le cinquième jour, la fièvre persiste, l’éruption pâlit, le huitième jour apparaît une angine blanche à streptocoques. En même temps l'enfant devient somnolente et par intervalles délirante. L’angine ne rétrocède pas, la fièvre reste presque en plateau dans les environs de 40°. Vers le dixième jour apparaissent du gonflement articulaire du gros orteil gauche,du genou droit à caractères nets d’arthrite suppurée. A deux reprises on trouve du streptocoque dans le sang et

dans le pus des arthrites. L'enfant succombe rapidement.

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Observation XIII. — Inédite communiquée par M. le professeur Teissier et ayant fait l’objet d’une leçon clinique. — Septicémie streptococcique au cours d’une scarlatine méconnue et mal traitée, suivie d'arthrites suppurées et de lésions aiguës de l’endocarde.

Un enfant de 2 ans 1/2,dix jours avant son entrée à l’hôpital Claude-Bernard a éprouvé un malaise général, une éruption discrète indéterminée qui a suivi de peu une angine. L'enfant est surveillé quelques jours, puis la mère ne voyant plus sortir l'éruption abandonne toute surveillance et laisse l'enfant courirlarue, bien que souffrant toujours de la gorge. = Le 20 avril 1920, la mère quitte son domicile pour accou-

cher d’un troisième enfant. A ce moment une voisine frappée de la mauvaise mine du petit malade l'envoie à l'hôpital. L'enfant examiné a été certainement atteint d'une scarlatine fruste, il est en pleine desquamation, sa langue est dépouillée, sa gorge rouge, il est pâle et chétif.

Rien d'apparent n’est constaté aux poumons, au cœur, au foie. La rate est augmentée de volume. Le température de 38°8 à l’entrée tombe le lendemain à 37° 4, mais cette amélioration est de courte durée, car la température remonte à 38° puis à 39% et le 27 avril quinzième jour du début présumé de la scarlatine, le faciès de l'enfant prend un aspect pâle, déprimé, qui attire l'attention. Le pouls estincomptable.[L'enfant accuse à la face dorsale du poignet et de la main droite des douleurs et à ce niveau se développe un œdème blanc et mou qui le lendemain devient rosé. À ce moment seconde zone de gonflementdouloureux à caractère inflammatoire au niveau du coude. L'enfant prend l'aspect d’un grand infecté,

le pouls est petit, régulier à 160.

L'examen du cœur montre des bruits assourdis, séparés par des intervalles égaux, sans souffles extra-cardiaques.

Les phénomènes de fluxion pulmonaire qui avaient commencé à se développer s’accentuent, la tuméfaction du coude et de la main prennent un caractère de plus en plus inflammatoire et s'étendent. Puis le genou gauche se prend à son tour, il devient globuleux. distendu, surtout un niveau des culs-de-sac bicipitaux et de chaque côté du tendon rotulien. Cette fluxion articulaire légèrement douloureuse s’accompagne d’un changement de coloration de la peau.

La ponction exploratrice du genou gauche donne issue à un liquide purulent, visqueux contenant du streptocoque et des polynucléaires.

Le 2 mai, le chirurgien, de garde appelé incise le coude droit, il sort un verre à Bordeaux environ d’un pus épais chocolat et dans ce pus l'examen et la culture confirment la présence du streptocoque. Pendant que la plaie du coude s'améliore, la tuméfaction de la main droite régresse progressivement, mais alors apparaît une nouvelle localisation à la face dorsale de la main et du poignet gauches. Ici encore la ponction donne issue à du pus qui contient du streptocoque.

Le 8 maï,aggravation progressive de l'état général, tachycardie qui fait craindre une lésion de l'endocarde, régression dans le genou gauche, œdème du poignet droit.

Le genou droit se prend à son tour et une ponction amène 5o centimètres cubes de pus verdâtre contenant du streptocoque.

Le 9 et le 10 mai, l'état s'aggrave et le malade succombe

aux progrès de la septico-pyohémie ; un mois s'était écoulé

depuis le début présumé de la scarlatine. A l’autopsie on trouve des lésions végétantes et ulcéreuses, de l'endocardite aortique, des foyers de congestion pulmonaire, une rate grosse avec périsplénite, le foie aussi est congestionné. L'examen histologique permet de constater des foyers

embolisants dans presque tous les viscères.

Cette forme d’arthrite purulente d'emblée est connue depuis longtemps, car ici la présence du streptocoque se décèle non seulement par la culture, mais par l'atteinte sérieuse de l’état général, la suppuration est cliniquement évidente. Nous verrons plus loin qu'il n’en est pas toujours ainsi.

Tels sont les trois types cliniques aigus auxquels peuvent répondre les arthropathies de la scarlatine. Sont-elles distinctes éliologiquement ou plutôt pathogéniquement, ou répondent-elles à des processus d'intensité différente ? Doit-on avec certains auteurs, séparer les arthrites séreuses d'avec le ‘rhumatisme scarlatin sous le seul prétexte que da ns ‘le premier cas les grosses joinlures sont plus fréquemment touchées ? Doit-on mettre à fait les arthrites suppurées. Pour M.Teissier non —réserve faite des formes septicémiques --et pour cette raison que par ponctions articulaires faites systématiquement dans des formes les plus caractérisées du rhu matisme scarlatin (par exemple ponction du genou touché en même temps que d’autres articles, mais siège d’un épanchement), alors que les signes locaux