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2° Que nous a appris notre cas sur les rapports des altérations du sang avec celles des organes hématopotétiques ?

Nous avons surpris dans les organes hématopoiétiques la genèse même des leucocytes. Le caractère primitif des altérations viscérales n'est donc pas douteux.

Cette constatation ruine, d'après nous, la théorie dont M. Dieulafoy (1)se fait l'interprète en niant la subordination de «l'hypergénèse des leucocytes aux lésions viscérales et ganglionnaires» et ajoutant que «ces lésions viscérales n'ont pas une action directe et immédiate sur la formation des leucocytes».

Notre fait va aussi à l'encontre de l’opinion d'Ebrlich (2) disant «que le développement des éléments divers, leucocytes et cellules éosinophiles, ne se produit pas dans les organes hématopoiéliques qui ne livrent à la circulation que des éléments mononucléaires non dégrossis. La transformation se produit là où les éléments trouvent d’abondants matériaux de nutrition, c'est-à-dire dans le sang pour ceux qui circulent.»

Non seulement, en effet, nous avons vu les organes hématopoiétiques donner naissance à des éléments parfaits, mais nous n'avons aperçu dans le sang aucune de ces transformations dont parle Ehrlich, nulle trace de cette hypergénèse directe des leucocytes dont Renaut (3) fait l'unique mode de production de la leucocythémie.

Nous n’allons pas d’ailleurs, de par cette observation négative, contester la possibilité de cette genèse leucocytaire dans le sang lui-même : les faits de Troje (4), par exemple, qui a

(1) Manuel de pathologie interne. 6me édit., t. IT, page 748,

(?) Citée, in thèse de Baïssas. Lyon, 1890, N° 502,

(3) Recherches sur les éléments cellulaires du sang. Archives de physiologie, 1881. (4) Troje. Société de médecine berlinoise, 24 février 1897,

vu des figures de karyokinèse dans les leucocytes du sang leucémique, gardent leur valeur de faits positifs.

Nous serions même plutôt favorable à cette idée que les lymphocytes versés dans le sang y peuvent conserver cette activité proliférative qu'ils manifestaient dans les organes formateurs et qu'ils montrent encore dans les organes où la circulation les porte, mais ce n'est, nous le répétons, qu’une opinion que notre cas ne contribue en rien à confirmer.

Nous avons dit que le processus morbide nous paraissait avoir atteint successivementles ganglions, la rate et la moelle. Baïssas conelut aussi de ses observations à l'atteinte successive des organes hémalopoiétiques et il pense (1) que «la cause pathogène agit primitivement sur la rate, parfois sur les ganglions, exceptionnellement sur la moelle des 08.»

S1 notre cas est d'accord avec celte proposition, en ce qui concerne l’ordre chronologique de la participation de la moelle, il contredit l'explication pathogénique qu’en donne l’auteur: «La moelle, d'après lui, ne participe au processus que par suite des altérations anatomiques qu'y détermine l'apport exagéré des lymphocytes par les vaisseaux.» Et il fait bien comprendre toute sa pensée, en ajoutant : «On connaît la propriété qu'ont les leucocytes issus par diapédèse ou accumulés dans les capillaires de déterminer autour d’eux la formation de véritables glandes lymphogènes secondaires, avec leur tissu réticulé spécial. S'il en est ainsi dans les organes qui n’ont rien à voir d'habitude avec la genèse des leucocytes, dans le foie, dans le poumon, ne peut-on pas croire que l’activité lymphogène de la moelle des os puisse être accrue par le seul fait du dépôt par diapédèse dans cet organe de lymphocytes nés dans la rate ou les ganglions». Ainsi, la participation de la moelle

(1) Loc. cit., page 99.

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serait l'effet d’une excitation proliférative, dont les leucocytes. venus d'ailleurs seraient les agents. Nous ne saurions admettre cette théorie : elle suppose, nous semble-t-il, dans le tissu hématopoiélique secondairement atteint, la présence de foyers de néoformation ayant pour centre les leucocytes excitateurs, c’est-à-dire des formations nodulaires, dont la moelle ne nous a présenté aucune trace. Nous pensons plutôt que le primum movens qui à agi sur les ganglions ou sur la rate se comporte de même vis-à vis de la moelle.

L'atteinte successive des organes hématopoiétiques explique aussi que suivant la durée de la maladie, un ou plusieurs organes soient intéressés : les formes pureset les formes mixtes à participation de deux éléments seraient en rapport avec les cas aigus, les formes complètes se présenteraient dans les cas chroniques.

3° Quelle est maintenant la contribution de notre fait à la question encore débattue de la corrélation des lésions viscérales avec la nature des éléments cellulaires contenus dans le sang ? Est-il vrai que chaque tissu hématopoiétique malade fournisse au sang un ordre déterminé d'éléments cellulaires ?

Dans notre cas, les ganglions apportaient au sang des lymphocytes et de grandes cellules appelées peut-être à se transformer en leucocytes mononucléés ; la rate ne donnait que des lymphocytes, et la moelle osseuse fournissait à la fois quelques lymphocytes, de nombreux leucocytes polynuecléés et des globules rouges à noyau.

On voit donc que le lymphocyte est un élément d’origine banale, commune à tous les tissus hématopoiétiques et qui peut même venir d’ailleurs, puisque nous avons vu le foie récupérantsa fonction embryonnaire, le former de toutes pièces aux dépens de son endothélium vasculaire. Il n'y a là d'ailleurs rien qui doive nous surprendre, sachant avec quelle facilité, chez l'embryon, le lymphocyte sort du tissu conjonetif.

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Il n’en est pas moins vrai que, de la présence du lympho- -cyte dans le sang leucémique, on ne saurait conclure, comme l’ont fait certains (Litten, Ehrlich (1), ete.), à la participation de tel ou tel tissu hématopoiïétique, à l'exclusion de tout autre.

Le leucocyte polynucléé et le globule rouge à noyau nous ont paru naître exclusivement de la moelle osseuse. Faudra-t-il conclure de la présence de ces éléments dans le sang que la moelle des os est atteinte, et seulement elle ? Ce serait peutêtre une conclusion hasardée, car le fait négatif ne saurait comporter de déduction affirmative, et il est possible que d’autres observateurs voient naître le leucocyte polynucléé et le globule rouge à noyau dans d’autres tissus.

L'unique enseignement de notre étude, à notre point de vue actuel, est donc qu'on ne peut conclure des éléments cellulaires du sang leucémique aux organes hématopoiétiques intéressés.

Nous ne saurions mettre notre fait en regard des diverses théories qui ont été émises sur la pathogénie de la lymphadénie : pour qu'un fait puisse être utilement opposé à une doctrine, il faut qu'il la contredise en ce qu’elle a d'essentiel. Or, il n'en est qu’une qui nous paraisse sérieusement attaquable, de par le cas actuel, c'est celle de Lœuit (2), qui fait de la leucocythémie un processus «essentiellement constitué par un défaut de destruction des leucocytes». La plupart de ses arguments sont renversés par nos constatations.

«1° Les éléments polynucléés, dit-il en effet, prédominent dans la leucocytose temporaire. Dans la leucocythémie, les mononucléés prédominent et en même temps les noyaux s’ap-

(1) Ehrlich. /n thèse d'Einhorn.

(2) Die Beschaffenheit der Leucocyten bei der Leükœmie.— Sitz. d.K. Akad. d. %Wiss. Wien, 1887, Bd XCV.

pauvrissent en chromatine. Ce sont des indices certains que la division ne peut se faire et que le processus normal de destruction est enrayé.» Or, nous avons vu la prédominance des éléments polynueléés et la richesse en chromatine de la plupart des noyaux. La théorie de Lœæwit ne saurait donc être admise. Tout montre d’ailleurs. dans notre cas, que le processus est actif : non seulement les karyokinèses cellulaires sont nombreuses, mais les leucocytes ont conservé toute leur activité migratrice et proliférative

Il convient de rappeler que notre analyse histologique nous a mis en possession d’une notion importante : la genèse du lymphocyte aux dépens des cellules endothéliales des parenchymes hématopoiétiques et même des capillaires hépatiques. Cette origine, niée par quelques histologistes (1) et qui n'a jamais été nettement observée, à notre connaissance, mérite d’être expressément mentionnée comme un fait physiologique d’une haute importance.

Il nous a semblé, enfin, par l'examen de la moelle osseuse à l’état frais, saisir la transformation du lymphocyte en globule rouge nucléé et par conséquent vérifier l’origine leucocytaire de l’hématie qui a été si fort discutée. Ces formes intermédiairesentrele lymphocyte et le globule rouge à noyau dont Kælliker et Rindfleisch, hostiles à la théorie de la transformation, niaient l'existence, nous les avons observées dans la moelle osseuse : nous avons vu le noyau du lymphocyte s’entourer d’un liseré d'hémoglobine dont le progrès finissait par remplir la cellule entière. Nous apportons ainsi un argument

(1) Troje dit, en effet: « Les leucocytes ne sont produits ni par le réticulum, ni pa, les cellules endothéliales ; ils sont le résultat de la prolifération d'éléments leucocytaires. » Semaine médicale, 1802, page 90.

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à la théorie de Neumann et de Bizzozero, d'après laquelle «les globules rouges à noyau existant dans le sang leucémique sont des formes de transition démontrant la transformation des globules blanes en globules rouges.» Nous contredisons, par là même, l'opinion de M. Hayem, partagée par M. Mayet (de Lyon), qui fait venir exclusivement les globules rouges nucléés de la rate et ne croit pas à leur transformation en globules rouges proprement dits.

4 Une question des plus débattues dans ces dernières années est, nous l’avons dit, celle de la nature infectieuse de la Iymphadénie.

Les nombreux cas négatifs, d’une part, la multiplicité, l'inconstance et les allures biologiques paradoxales des espèces bactériennesisolées, d'autre part, et enfin l'incertitude des inoculations, ne permettent, à l'heure actuelle, aucune conclusion * sur ce point.

Notre cas vient s'ajouter à la liste des observations négatives : ni les ensemencements du sang pendant la vie, ni les cultures essayées post-mortem avec le suc des principaux organes, n’ont donné de résultat, et l'examen de ces organes sur coupes par les procédés ordinaires (Bizzozero, Weigert, Gram, etc.) a démontré l’absence de microorganismes.

Nous n'avons qu’à enregistrer ce résultat négatif : il ne nous appartient pas de trailer la question de nature à un point de vue général.