V. — Étude synthétique des lésions commotionnelles

Nous pouvons maintenant dans une vue d'ensemble étudier la systématisation des différentes lésions élémentaires que nous venons de décrire. Les altérations médullaires siègent avec le maximum d'intensité au niveau du point où a porté le choc commotionnel, mais cependant elles peuvent s’étendre au-dessous et quelquefois même au-dessus du segment lésé.

Localisées le plus fréquemment au niveau de la substance blanche, les lésions de la dégénérescence primaire aiguë affectent surtout la périphérie de la moelle dans la plupart des cas. On peut observer en outre à la coupe, des foyers de myélomalacie, de nécrose insulaire, visibles parfois macroscopiquement, et si leurs caractères histologiques sont assez particuliers, leur topographie ne peut être fixée d’une façon précise en raison de la grande variabilité de leur siège. Enfin, plus rarement, l’atteinte commotionnelle pourra se traduire par des altérations intéressant la substance grise. Nous étudierons donc la topographie de ces diverses lésions en hauteur et en largeur :

1° Dégénérescence aiquë marginale.‘ — La dégénérescence primaire aiguë des fibres à myéline se limite le plus souvent au territoire marginal de la moelle dans la zone médullaire la plus atteinte par le traumatisme. Sür une coupe transversale à cette hauteur, après coloration par la méthode de Marchi ou par la méthode de Weigert, on voit que le maximum des lésions est constitué par une dégénération intéressant la périphérie sur tout son pourtour. « Se jouant des frontières que l’anatomie assigne aux faisceaux, elle ne se cantonne jamais dans les limites étroites, mais se perd insensiblement dans le tissu sain par une

. zone de transition où se mélangent aux fibres saines les fibres

dégénérées » (Roussy et Lhermitte).

Dans des cas assez nombreux, la dégénérescence primaire

aiguë siège plus spécialement sur les cordons postérieurs et antéro-latéraux, et peut-être doit-on signaler cette localisation particulière lorsque le traumatisme porte sur les apophyses épineuses des vertèbres correspondants.

Cette atteinte marginale peut s’observer parfois au-dessus et au-dessous du segment lésé. C’est là d’ailleurs, que dans les cas anciens, elle se mélange à la dégénérescence secondaire.

En somme, la topographie marginale de cette lésion primaire des fibres myéliniques explique l'hypothèse très vraisemblable du choc liquidien dû à l'hypertension’ céphalo-rachidienne brusque dans la région traumatisée. La distension immédiate des gaines lymphatiques des vaisseaux, consécutive à ce choc, intervient secondairement en agissant sur les éléments nerveux. I n’y a donc pas lieu, semble-t1l, de faire ‘intervenir une altération vasculaire primitive comme cause des phénomènes dégénératifs aigus constatés.

Comme nous l'avons déjà fait remarquer à diverses reprises, la fragilité du cylindre-axe peut nous expliquer suffisamment la fréquence de son atteinte. Dans les cas où lacommotion a été assez légère pour ne pas déterminer un foyer de ramollissement transversal total, l'absence de lésions dans la partie centrale de la moelle nous paraît être un argument de plus en faveur du traumatisme liquidien. Les lésions épendymaires observées viennent enfin apporter un dernier argument en faveur de cette hypothèse puisqu'on conuaît les communications importantes qui relient, par les voies interstitielles de la moelle, ce canal central avec l’espace sous-arachnoïdien sur lesquelles M. Guillain a attiré l'attention.

2° Foyers insulaires de nécrose myélomalacique. — Ces foyers de nécrose à contours assez régulièrement limités peuvent s’observer aussi bien dans la substance grise que dans la substance blanche. C’est cependant dans les cordons postérieurs et latéraux qu’on les rencontre le plus fréquemment. Le fait qui frappe dès l’abord, c’est leur absence de systématisaüon dans le domaine d’une artère spinale quelconque. Excep-

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tionnellement, en effet, ils affectent l'aspect triangulaire cunéiforme à base méningée que l’on rencontre dans les altérations dues à certains processus aigus ou chroniques ayant frappé telle ou telle artère spinale. Siégeant le plus fréquemment au niveau du segment médullaire traumatisé, ces foyers peuvent présenter sur une coupe transversale des dimensions très variables ; parfois même ils peuvent réaliser une section anatomique complète de la moelle, comme dans notre observation I.

… En topographiant la hauteur des altérations, on les rencontre par-

fois à distance du point plus spécialement traumatisé par la commotion. Dans les différents cas étudiés soit par MM. Claude et Lhermitte, Roussy et nous-mêmes c’est le plus fréquemment au niveau du segment de la colonne dorsale qu'ils furent observés. Dans un cas de MM. Claude et Lhermitte, l’application de traumatisme par balle de shrapnell portait en effet sur les 3° et 4° vertèbres lombaires, alors que le maximum de lésions nécrotiques atteignait le 10° segment dorsal. Enfin, dans deux cas, l’un rapporté par MM. Claude et Lhermitte, l’autre par M. Lhermitte seul, le ramollissement médullaire intéressait tout le segment médullaire sous-jacent au traumatisme. La moitié inférieure de la moelle était fluidifiée; il s’agissait d’une véritable myélomalacie massive. L'examen microscopique de ces divers foyers montre qu'il s’agit de myélomalacie pure. La disparition des éléments nerveux est la plupart du temps complète. Dans ces foyers constitués par un tissu aréolaire névroglique, avec cellules névrogliques volumineuses, à protoplasma sombre, les travées fibrillaires en sont imprécises, et l’on-observe entre les mailles de nombreux corps granuleux. Le volume de ces derniers est d’ailleurs variable ; les grands myélophages névrogliques présentent un ou plusieurs noyaux vésiculeux tandis que des petits myélophages ont un noyau arrondi, chromophile, excentrique et leur protoplasma apparaît bourré de granulations lipoïdiques fines. Lorsqu'on a traité une coupe par le Sudan III, on peut observer autour d’un noyau libre des granulations rougebrique provenant de la désintégration d’un de ces corps

granuleux. Quelquefois enfin, on rencontre dans le foyer de nécrose des cellules à protoplasma grillagé dans les mailles de laquelle outre des fragments de myéline désintégrée, il existe des granulations colorables après traitement par l'acide osmique ou le Sudan IT.

Quelquefois enfin la nécrose atteint un tel degré que la charpente névroglique elle-même est touchée et c’est alors qu'on peut observer de véritables cavités microscopiques, des lacunes de désintégration que certains auteurs, ‘tels Kahler et Pick, Wesphal, Schultz, Schmaus, attribuent à lirruption de la lymphe dans le tissu nerveux. Les partisans de la théorie de Langhaus dans la syringomyélie comparent de leur côté ces lymphorragies à celles qu’on observe dans les compressions médullaires. |

Si l'étude histologique attentive de ces foyers qu’on rencontre parfois dans la substance grise, comme dans notre observation II, remet en discussion la question de la syringomyélie traumatique, ce serait sortir des limites de notre travail que de la discuter ici. Nous croyons avec MM. Lhermitte et Jakob, qu'il ne faut pas admettre l’origine lymphorragique de ces cavités, mais bien les considérer comme des lacunes consécutives au processus nécrotique, lacunes analogues à celles qu’on observe parfois dans les ramollissements cérébraux.

3° Topographie des lésions dans la substance grise. — Les altérations des éléments de la substance grise sont, comme nous l'avons déjà fait remarquer, relativement rares. Nous avons vu que chez l'animal, ces lésions sont d’autant moins fréquentes que le traumatisme rachidien a été moins violent. Chez l’homme, nous n’avons pas trouvé de cas précisant cette constatation expérimentale. Les foyers de nécrose observés sont disséminés, siégeant de préférence dans les cornes postérieures (obs. TT); ils peuvent donner lieu ultérieurement à des cavités microscopiques .

On peut enfin observer des altérations cellulaires siégeant surtout dans les cellules du groupe postéro-externe de la corne

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antérieure et sur les éléments de la colonne de Clarke. Ces altérations caractérisées essentiellement, ainsi que nous l'avons dit, par une chromatolyse centrale avec chromatophilie et excentricité du noyau, prolifération intense des petits corps granuleux, fusion en blocs irréguliers des granulations chromophiles peuvent expliquer, en raison de leur siège sur la colonne de Clarke, le tractus intermédio-latéral, certains troubles amyotrophiques comme ceux observés cliniquement par MM. Froment, Léri et Mahar, Lhermitte et nous-même, Claude, Vigouroux et Lhermitte. Peut-être même serait-il vraisemblable d'attribuer à une localisation dans cette région l’atrophie musculaire à type hémiplégique, accompagnée de légers troubles sympathiques, que nous avons observée avec M. d'(Elsnitz chez un soldat ayant subi un traumatisme de l’épaule. En l’absence de constatations anatomiques dans les diflérents cas cités, il est impossible d'apporter une opinion définitive sur ce point particulier, quoique les faits expérimentaux que nous avons publiés avec MM. Roussy et Lhermitte viennent apporter un argument sérieux en faveur de cette opinion.

le Lésions des racines postérieures. — Les racmes postérieures présentent, elles aussi, des altérations qui avaient été signalées déjà par Schmaus, Hartmann et Kirchgrasser. Comme nous l’avons déjà vu, Jakob put les reproduire expérimentalement. |

Si l’on étudie les racines après imprégnation en bloc dans le nitrate d’argent, passage dans la pyridine, puis dissociation dans le xylol sans virage, on peut constater l'existence d’altérations absolument comparables à la dégénérescence primaire aiguë, sur lesquelles par conséquent il n’y a pas lieu d’insister spécialement. Comme le dit M. Lhermitte :

« Les cylindre-axes apparaissent morcelés, tronçonnés, extrêmement variqueux, et présentent en grand nombre ces dilatations énormes qui coiffent l'extrémité d’un segment rompu; les gaïînes de Schwann sont dilatées, bourrées de débris de myéline très osmiophiles et sudanphiles. »

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Dans un cas particulier étudié par notre maître il put observer certaines altérations curieuses des cylindre-axes, caractérisées par des varicosités fenêtrées très argentaffines, alors qu'entre ces fibres existaient des axones réguliers, mais

chromophobes.

VI, — Quelques considérations critiques sur l'hématorachis et l’'hématomyélie dits «comMmotionnels ».

A) Hématomyélie. — Lorsqu'on parcourt les travaux classiques, on est frappé de l'importance attribuée par beaucoup d'auteurs à l’hémorragie médullaire primitive dans le substratum anatomique de la commotion spinale : hémorragies capillaires, hémorragies en foyer, s’observent ainsi dans toute commotion.

Comme nous l'avons remarqué au début de ce chapitre, cette confusion qui règne dans la compréhension du mot commotion est venue là encore jeter le trouble parmi les interprétations tant anatomiques que pathogéniques.

Il est évident et indiscutable que, dans certains cas, ceux par exemple où la commotion médullaire fut très violente, il peut exister des hématomyélies plus ou moins discrètes, plus ou moins minuscules. Parfois même, s'étendant en hauteur sur plusieurs segments comme dans les cas de paraplégies dues à des blessures rachidiennes longuement étudiés par MM. Guillain et Barré, elles « affectent en largeur des étendues très variées, mais intéressent rarement la tranche entière d’un des segments lésés. » Cest, comme il est classique de Paffirmer, surtout l'association du traumatisme à l’hyperflexion du rachis qui les provoque.

Dans d’autres conditions, et en particulier dans celles réalisées par le syndrôme commotionnel consécutif à la déflagration d'explosifs, syndrôme longuement étudié et décrit par Guillain et Barré, les lésions du système vasculaire sont bien nettes. Les travaux nombreux de ces derniers auteurs, puis de Marinesco,

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HAS NET Mots Leriche, Mairet et Durante, Léri, pour ne citer que les plus importants, sont significatifs et probants à cet égard.

Il existe enfin des hématomyélies secondaires, survenues dans un foyer de myélomalacie, ramollissement hémorragique sur lequel M. Lhermitte et M. Jumentié ont particulièrement attiré l’attention. Nous rapporterons à ce sujet, l'observation originale suivante qu'a bien voulu nous communiquer ce dermer auteur et nous sommes heureux de lui exprimer ici nos bien vif remerciements.

Obs. communiquée par M. Jumentié. — Ramollissement hémorragique de la moelle — contusion de la région dorsale inférieure par balle avec intégrité apparente de la dure-mère — fracture de l’apophyse épineuse de Di2. Mort dans la quinzaine qui suivit la blessure. L'observation clinique a été égarée.

Aspect macroscopique :

A l'ouverture de la dure-mère, on constate sur la face postérieure de la moelle un aspect opalescent de l’arachnoïde et de la pie-mère, depuis l'émergence durale de la 10° racine dorsale jusqu’à celle de la 12e.

Légère teinte jaune orangé de la face interne de la dure-mère, dans sa moitié

postérieure, depuis l'émergence de la 9° racine dorsale jusqu’à celle de la 3: racine lombaire.

: Teinte orangée plus accentée de la moelle par infiltration sanguine, sousarachnoïdienne et pie-mérienne, depuis le 5° segment dorsal jusqu'à l’'émergence durale de la 2° racine lombaire, avec maximum d'intensité en Ds et D,, d'une part, et de l’autre en L° S’.

Au niveau du renflement lombo-sacré, sous l'opacité des méninges molles, la moelle apparaît en outre marbrée de vert et de violet.

Symphyse légère des méninges sur le bord latéral droit de la moelle sur une hauteur de 2 centimètres environ, au niveau des segments lombaires.

Dilatation veineuse considérable avec sinuosités au niveau de la face postérieure des 3 derniers segments dorsaux et de la région lombo-sacrée; dilatation particulièrement importante des veines accompagnant les deux racines: /postérieures, lombaires, la 12° racine postérieure droite et les 11° racines dorsales.

Véritable plexus veineux à la face postérieure du 12° segment dorsal du 1 segment lombaire. Une série de coupes macroscopiques a été faite après, durcissement au formol. Ces coupes montraient l’existence avec ramollissement médullaire de suffusions hémorragiques intra-médullaires localisées surtout à la substance grise, et présentant leur maximum d’intensité en L®, L3; à ce niveau, au point où existe l'adhérence méningée sur le bord droit de la moelle, on constate dans les méninges et dans la 12° racine dorsale qui traverse des hémorragies importantes.

Au niveau du 1e segment lombaire, la substance médullaire est friable et paraît encore bouleversée, mais sans teinte sanglante.

L'hémorragie dans la substance grise se passait en L', L'; au niveau du 2e seg. ment sacré, la moelle semble redevenue normale. En examinant par coupes successives, les segments susjacents à vette lésion traumatique:on constate en