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sous cette désignation purement anatomique, une série de syndromes paralytiques consécutifs à des traumatismes rachidiens, La fréquence des phénomènes de restauration fonctionnelle après le traumatisme rachidien est en effet une des constatations les plus précisées en neurologie de guerre. On s'explique ainsi que beaucoup d'auteurs après avoir supposé l'existence d’un caillot intra ou extra-dure-mérien, aient attribué à la compression médullaire les accidents Rite ou quadriplégiques. La résorption du caillot, en décomprimant la moelle, expliquait dans cette hypothèse le retour normal des fonctions spinales.

Notre intention n’est pas de reprendre ici tous les faits concernant les hématorachis par blessure de guerre qui ont été publiés et dont le plus grand nombre n’ont pas été étayés par une vérification anatomique indiscutable.

Nous persistons à croire avec MM. Roussy et hésite que : l’'hématorachis est une rareté, sauf dans certains cas de fracture vertébrale. Les expériences de Vulpian, Khaler, Hayem, Enderlen n’ont-elles pas depuis longtemps ruiné l'hypothèse de la compression COIN par un épanchement intra ou extradural.

Le Professeur Jean Lépine (de Lyon) a d’ailleurs affirmé, dans son important travail sur les hématomyélies, que les observations anatomo-cliniques de contusion médullaire recueillies, donnaient « à penser que l’hématorachis est une rareté ». « Dans « nos expériences, dit-il, on pourra voir que dans les cas où nous « avons fait, après laminectomie, des injections massives de « sang dans la moelle, il n’y a pas eu d’hématorachis. Le sang « n’a pas passé dans la moelle, et dans chaque expérience, le canal « vertébral ne contenait à l’autopsie que des traces presque insi- « gnifiantes de sang provenant de la plaie osseuse qui avait « du reste laissé couler beaucoup plus de sang à la face externe « des corps vertébraux qu’à l’intérieur du rachis ».

Il apparaît assez nettement lorsqu'on consulte les documents qui ont servi durant la guerre aux auteurs favorables à la thèse de l’'hématorachis que la plupart d’entre eux manquent de bases anatomiques solides. Dans les mémoires de James Collier, par

TD

exemple, l’auteur admet que les troubles moteurs constatés dans le domaine de la moelle lombaire ou de la queue de cheval, sont provoqués par des hémorragies extra-dure-mériennes qui se collectent à l'extrémité inférieure du cul-de-sac archnoïdien autour de la queue de cheval. Elles compriment ainsi les racines et l’épicone, déterminant les syndrômes nerveux constatés. Des hémorragies de moindre importance peuvent, elles aussi, donner des adhérences et des signes de compression des racines.

Or, ces observations, du moins si nous en jugeons d’après l’article paru dans le Lancet ne comportent pas de précisions quant aux vérifications anatomiques de ces diverses suppositions.

Dans la 2° observation de M. Jumentié rapportée à la Société de neurologie en Septembre 1915; et dont l’auteur a bien voulu nous communiquer le résumé anatomique, « le projectile « (shrapnell) avait pénétré à la base de l’apophyse épineuse de « la 6° vertèbre dorsale, était rentré dans le canal et avait fait « éclater l’arc postérieur droit correspondant, écrasé la tête de la « septième côte droite ». Ilexistait dans ce cas un hématorachis, Ç caillot brunâtre sous la vertèbre fracturée, compri- «mant la moelle. La dure-mère, une fois ouverte, on voyait éga- « lement un petit caillot de forme triangulaire effilé en pointe «et dû à une fissure minime de Partère spinale antérieure ». Comme on peutle voir, lhématorachis était la conséquence d’une lésion vasculaire directe par fracture de l’arc postérieur vertébral et on ne peut incriminer ici l’origine commotionnelle de l’attrition du vaisseau. :

De même, les cas de Couteaud, de Mauclaire dans lesquels l’hématorachis aurait déterminé des troubles moteurs ne peuvent être considérés comme des arguments en faveur de la thèse soutenue par certains classiques.

Si, en effet, dans les cas de Couteaud, près des 2/3 présentaient un épanchement de sang dans la cavité rachidienne, un seul cas peut vraiment être retenu au point de vue qui nous intéresse. Cest l’observation > rapportée par cet auteur dans laquelle la lésion aurait porté au niveau de la colonne lombaire, sans qu'on at de précision très exacte sur sa nature. Ultérieu-

Paris DD

rement, il se développa au cours d’une typhoïde des troubles médullaires graves chez ce blessé. Il semble bien qu’on ait le droit, contrairement à l’auteur, d’incriminer alors une myélite nu.

L’autopsie ayant montré un able du 2° segment lombaire avec adhérence méningée sur 8 centimètres, l’auteur se croit enfin autorisé à considérer ce cas comme un hématorachis traumatique, parce que le canal rachidien et le canal de l’épendyme contenaient du sang après rachitomie. Il suffit, comme on le voit, de relire très attentivement son observation, la seule qui comporte un examen anatomique de toutes celles qu'il a publiées, pour se rendre compte combien fragiles sont Le. arguments sur lesquels elle est étayée.

Les observations de Mauclaire-ne peuvent enfin être considérées comme des hématorachis par commotion, puisque cet auteur a constaté l’existence d’une lésion directe de la moelle.

C’est, en effet, dans la plupart des cas rapportés, par lésion directe qu’on observe lhématorachis traumatique, et, comme nous le montrerons pour l’hématomyélie, on s'explique fort bien qu'un traumatisme commotionnel de la colonne vertébrale ne puisse déterminer de rupture vasculaire avant d'avoir altéré l’élément beaucoup plus fragile de la moelle qu'est l’élément nerveux.

D'ailleurs, certains signes cliniques qui ont été décrits comme pathognomoniques de l’hématorachis, par exemple les douleurs à type radiculaire, dues à la compression des racines postérieures (Frazier) expliquent les erreurs de diagnostic qui ont pu être commises, lorsque la précision anatomique n’à pas été apportée. On sait en effet la fréquence des élongations radiculaires dans la plupart des traumatismes de la le ou du rachis et quelle minime valeur sémiologique, il y a lieu d’attribuer à ce symptôme pour le diagnostic de la nature lésionnelle .

Ainsi nous pourrions dire que dans la commotion de guerre aucun cas. d’hématorachis vrai extra ou intradural n’a été observé. On ne peut en effet considérer comme des reliquats d’hématorachis les petites plaques ocreuses légères qui sont

visibles parfois à l’autopsie lorsque le sujet présente des lésions commotionnelles médullaires. Nous avons observé ces plaques ocreuses dans les 3 cas personnels dont nous avons rapporté des observations cliniques et anatomiques, et il nous paraît en définitive qu'il s’agit là bien plutôt de reliquats d’hémorragies méningées discrètes et circonscrites.

VII. — Restauration fonctionnelle et régénération anatomique.

Si l'étude histo-physiologique des nerfs périphériques a permis de préciser assez exactement le mécanisme et les conditions de leur restauration anatomique et fonctionnelle après section, il n'en est pas de même pour lesystème nerveux central et la moelle épinière en particulier. Les observations recueillies pendant la guerre devaient cependant fournir des documents importants dans la discussion de cette question encore imprécise.. Nous voudrions sur ce point particulier après MM. G. Roussy

et J. Lhermitte rapporter quelques constatations personnelles :

dans la commotion spinale.

En premier lieu, nous distinguerons la récupération fonctionnelle et la régénération anatomique proprement dite.

On sait, en effet, qu'après la commotion de la moelle, on observe le plus souvent une période de & coma médullaire » de durée variable. Puis peu à peu, les fonctions physiologiques réapparaissent. Parfois même après une période d’automatisme, de libération spinale, la coordination volontaire due à la participation encéphalique ayant été récupérée, la moelle peut retrouver son activité physiologique à peu près intégrale, D’autres fois, au contraire, les altérations anatomiques provoquées par la commotion directe sont si graves que le trouble fonctionnel devient définitif. Les lésions réalisent une Mterrupüon physiologique et anatomique totale et durable, et dans ce cas, l’automatisme médullaire est persistant. Parfois même ainsi

prose

que l’ont montré MM. Claude et Lhermitie, il peut y avoir myélomalacie massive, complète du segment inférieur s’accompagnant d’une abolition des réflexes d’automatisme.

C’est pourquoi l’examen histologique de la moelle aux différents stades et suivant le degré de gravité de la commotion nous a permis de distinguer deux types de restauration :

1° Dans un premier type, on observeces phénomènes de réparation assez particuliers qu’on pourrait désigner sous le nom de pseudo-régénération ou récupération fonctionnelle des élémentsnerveux.Lasitupeur,leshockquifrappentceséléments se traduisent anatomiquement par une atteinte légère des fibres que mettent en valeur les méthodes histologiques modernes, (Bielchowsky, Cajal, Jakob, etc.). Dans les lésions observées peu après le traumatisme aussi bien chez l’homme que chez l'animal, il semble en effet qu'il faille plus particulièrement considérer les modifications dans le volume du cylindre-axe (gonflement, aspect moniliforme, aspect épineux) comme étantultérieurement réparables. De plus, le gonflement des gaines de myéline, l'aspect aréolaire et vacuolaire de la névroglie peuvent être dans leurs manifestations les plus légères considérées de même comme des aspects transitoires.

Lorsqu'on étudie, en effet, surtout chez l’animal, certaines moelles en voie de récupération, on constate que. ces aspects disparaissent peu à peu. Il y a lieu de se demander si la période de coma médullaire qui per$iste pendant les quelques jours suivant un traumatisme commotionnel léger chez l'homme ou pendant les quelques minutes qui suivent le traumatisme chez l'animal, ne correspond pas à de telles modifications de la moelle. L'étude expérimentale poursuivie par Polak a d’ailleurs permis de constater que les poisons convulsivants, la strychnine en particulier, accèléreraient le rétablissement des fonctions normales chez les animaux à moelle commotionnée.

2° Dans un tout autre ordre de faits, les lésions sont si profondes, la dégénérescence primaire aiguë atteint une telle acuité (fragmentation des cylindre-axes, formation de masses hyalines de Schmaus, myélomalacie secondaire), que la récupération

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