DIAGNOSTIC

Le diagnostic de laniyocardite aiguë diphtérique n’est pas chose facile môme quand on voit se dérouler sous ses yeux les symptômes que nous avons décrits longuement chez l’adulte: l’agitation, la douleur précordiale, l’excitation, les palpitations avec pouls fréquent, saccadé, puis mollasse, fuyant, irrégulier, inégal, intermittent, battements du cœur sourds avec taux pas, intermittences, désordre complet dans le rythme, redoublement du second bruit, souille systolique non localisé, syncopes, collapsu'^, dyspnée, albuminurie.

Un cortège aussi com.plet peut laisser le clinicien dans le doute, et d’ailleurs existe-t-il toujours, et se montre-t-il à une époque rapprochée du début? Malheureusement non : il n’existe pas en entier, quelquefois môme pas du tout chez un grand nombre d’enfants, et il n’apparaît bien nettement que dans la dernière période de la maladie. Nous étudierons donc à part le diagnostic chez l’enfant et chez l’adulte, et nous chercherons si ce diagnostic est possible au début de l’affection.

Il nous paraît supcrtfu de reproduire ici ce qui a déjà été écrit sur le diagnostic de la myocardite aiguë. Tel n’est pas notre siîjet :

La myocardite provoque de la douleur précordiale, de la dyspnée, des palpitations, enfin une ou [»lusieurs syn-

copes. On peut donc la confondre avec une affection pleuro pulmonaire, ou avec une afifeciion des séreuses du cœur. La pleurésie gauche, la pneumonie, la bronchopneumonie, ont des symptômes spéciaux qui permettent toujours de les différencier d’une affection du cœur. L’endocardite est, d’après M. Labadie-Lagrave, une complication possible de la diphtérie. 11 en est de même de la péricardite. Peut-on les distinguer de la myocardite? La question mérite d’ètre discutée.

Il faut d’abord considérer les cas où les déterminations myocardiques coïncident avec la péricardite ou avec Tendocardite. Ces cas sont extrêmement rares et se signalent par des symptômes mixtes empruntant leurs caractères aux deux affections.

Dans la péricardite avec endocardite, il y a à la fois un souffle systolique et un assourdissement considérable des bruits, ou un souffle systolique avec des frottements plus ou moins secs, et de la matité précordiale.

Le pouls est dicrote, mais non irrégulier, sans intermittences, ni faux pas.

Dans la péricardite avec myocardite, les bruits sont sourds, irréguliers, intermittents, le pouls est inégal, saccadé, intermittent aussi, la dyspnée et la douleur précordiale sont des plus vives. La zone de matité est considérablement augmentée et la pointe bat dans les 6® ou 7® espaces intercostaux gauches

Dans la myocardite avec endocardite on observe généralement, outre les faux pas, les intermitiences, les syncopes,.des souffles quhl est plus ou moins aisé de localiser aux orifices auriculo-ventriculaires ou artériels.

M. Labadie-Lagrave croit que la présence d’un souille systolique à la pointe ou vers le 3® espace intercostal gauche est caractéristique d’une endocardite valvulaire, et qu’au contraire, un souffle doux, mal localisé, inter mittent, indique plutôt une myocardite. Il a observé anatomo-pathologiquement la coïncidence de la myocardite et de l’endocardite qui avait seule été diagnostiquée pendant la vie. Pour notre part nous n’avons pas rencontré, dans nos autopsies, de myocardite accompagnée d’endocardite; mais nous sommes persuadé que dans les cas où les deux lésions coïncident, le diagnostic est forcément incomplet, parce que l’une est toujours plus intense que l’autre. On reconnaît l’endocardite par l’intensité des palpitations, par le souffle systolique à la pointe, par les complications emboliques, par l’inégalité du pouls, etc. La myocardite donne surtout lieu à un assourdissement des bruits, à des intermittences, à des faux-pas au collapsus et à des syncopes.

L’affection est extrêmement difficile à reconnaître chez l’enfant. Sauf les signes d’intoxication profonde, que l’angine grave est capable de produire, sauf la pâleur livide et la dyspnée, aucun phénomène bien caractéristique ne peut vous mettre sur la voie. Nous dirons ici comme les classiques pour la péricardite : c’est une maladie sans fracas, qu’il faut chercher et à laquelle on doit songer. L’examen du pouls met quelquefois l’attention en éveil. Le pouls est faible, mou, intermittent, très fréquent, et l’auscultation du cœur permet de noter aussi des faux pas absolument nets, quelquefois un souffle systolique. Encore une fois le diagnostic est délicat ; la

plupart des auteurs qui décrivent la myocardite aiguë diphtérique, se contentent de dire :

« Tel enfant en convalescence d’une angine grave « diphtérique est tombé subitement dans le collapsus et « a été emporté par une syncope pendant qu’il jouait ou « pendant qu’il prenait son repas. » La myocardite ayant évolué sourdement ne s’est révélée que par une thrombose cardiaque et un brusque arrêt du cœur.

Chez l’adulte le diagnostic paraît plus aisé ; les symptômes sont plus complets et se succèdent moins rapidement. Toutefois en dehors des affections pleuro-pulmonaires que nous avons signalées au début et qui ressemblent bien peu à la myocardite, il y a une complication de la diphtérie regardée comme très fréquente par Trousseau et avec laquelle on est tenté de confondre la myocardite, c’est la paralysie diphtérique grave, viscérale, d’origine bulbaire. 11 est possible qu’un certain nombre de myocardites diphtériques aient été prises et puissent encore être prises pour des paralysies bulbaires. Cliniquement, la différence est peu commode à établir. Les irrégularités du pouls, les syncopes, le collapsus, peuvent être produits par une paralysie nerveuse.

Rappelons à ce pro[)Os Topinion de Mendel qui attribue la mort subite dans la diphtérie cà des hémorrhagies des centres nerveux. Cet auteur, tout en admettant que le poison diphtérique attaque les parois vasculaires en même temps que les nerfs, ne recherche pas si tout l’appareil circulatoire est malade ; il ne s’occupe que des hémorrhagies des centres nerveux et en particulier du bulbe. Les observalions qu’il rapporte dans le numéro

du *23 mars 1885, in Borliner Klinische Wochenschrift, sont très intéressantes à ce point de vue.

Les malades dont il rap])orte l’histoire sont morts rapidement à la suite d’hémiplégie. Le cerveau de l’un d’eux présentait un foyer hémorrhagique gros comme une cerise au niveau du segment interne du noyau lenticulaire. Le cœur n’otîrait, paraît-il, rien d’appréciable à l’œil nu, ce qui ne prouve pas son intégrité complète.

Q>uoi (ju’il en soit, bien des morts subites dans la convalescence de la diphtérie sont d’origine bulbaii’e. C’est un fait acquis.

Mais toutes les terminaisons par mort subite ne doivent pas être imputées à la même cause. Nos observations le prouvent sudîsamment, puisque nous avons trouvé des myocardes malades et des centres nerveux absolument sains.

Or, ce qu’il nous faut tâcher d’établir, c’est la différenciation clinique des paralysies bulbaires et de la myocardite aiguë infectieuse suivie de thrombose cardiaque.

Etablissons bien nettement les points communs par un rapide parallèle.

Dans la paralysie diphtérique d’origine bulbaire comme dans la myocardite aiguë, nous trouvons : des phénomènes extra-cardiaques, tels que paralysie du voile, albuminurie intense, état général grave, tendance aux hémorrhagies externes, et des phénomènes cardio-pulmonaires, tels que dyspnée, angoisse précordiale, palpitalions, irrégularités, intermittences, assourdissement des liruits, syncopes, abaissement de la tempérAture et collapsus.

Toutes deux débutent au même moment dans les mômes conditions, chez des sujets jeunes, le plus souvent chez des enfants : toutes deux évoluent avec la même marche fatalement progressive, rapide, effrayante. Toutes deux aboutissent à la mort brusque après une ou plusieurs syncopes.

Mais voyons si nous pouvons saisir quelques différences.

Dans le cas de paralysie d’origine bulbaire, la dyspnée nous paraît violente, presque foudroyante. Sans doute par paralysie des muscles de Reissessen. L’asphyxie domine la scène plus que la syncope. Le voile du palais est toujours fortement paralysé. Tous les aliments liquides reviennent par le nez ; la voix est complètement nasonnée.

De plus, les yeux sont pris. L’accommodation est impossible. Les malades voient trouble. Ils ont de la diplopie, de l’amaurose, quelquefois de la cécité. Le ptosis est fréquent.

Du côté des reins, on observe fréquemment une polyurie nerveuse très remarquable.

Les membres sont frappés, eux aussi ; quelquefois isolément; d’autres fois ensemble, sous forme de monoplégie ou d’hémiplégie (Mendel, Remack).

Le collapsus est généralement court et se termine par asphyxie rapide.

Dans la myocardite, les phénomènes nerveux sont atténués; il n’y a pas de paralysies oculaires, ni d’hémiplégies, sauf naturellement dans les cas où des lésions nerveuses coïncident avec les lésions myocardiques.

Le diagnostic est alors presque impossible, avant

l’autopsie, et même après l’examen des pièces, on peut encore se demander laquelle des deux lésions a véritablement emporté le malade. Pour diagnostiquer une myocardite chez un diphtérique, nous nous baserons donc sur la mollesse du pouls, l’insuffisance de la contraction cardiaque, l’assourdissement des bruits, les intermittences, l’ arythmie, la dilatation du cœur, la précoce apparition des syncopes sans asphyxie notable et enfin l’intensité du collapsus.

Tous ces signes sont un peu subtils,, nous en convenons et nous nous hâtons d’ajouter que s’ils ne sont pas accusés très nettement, s’ils ne sont pas tous concomitants, nous n’osons pas affirmer l’existence d’une myocardite plutôt que d’une paralysie d’origine bulbaire.

Recherchons maintenant si la myocardite aiguë est facile à dépister à son début.

Chez l’enfant au-dessous de 10 ans, la chose nous paraît encore problématique ; des intermittences du <

cœur et du pouls, de quelques faux pas, de la faiblesse des pulsations on ne peut pas conclure que ce soit une myocardite, pas plus qu’une paralysie diphtérique. La |

paralysie du voile n’est pas plus fréquente dans les para- !

lysies viscérales graves que dans la myocardite, elle est i

quelquefois plus intense ; en examinant soigneusement i

le pouls, on arrive à saisir une irrégularité, une inter- :

mittence, ou bien on s’aperçoit que les pulsations sont <

très rapprochées, mal scandées, molles et incomptables ; ?

l’auscultation du cœur peut encore fournir exactement ■

de Pins détails sur l’existence d’une myocardite, tels que l’assourdissement des bruits et leur succession désordonnée.

Chez radiilte on devra faire grande attention aux palpitations, aux douleurs précordiales, rétrosternales, aux sentiments d’angoisse et de terreur des malades qui accusent plutôt des troubles digestifs, tels que vomissements, inappétence, que des douleurs névralgiques et respiratoires ; à ces signes fonctionnels de présomption, se trouvent joints les signes physiques que nous venons de trouver chez l’enfant. Le tracé sphygmographique est aussi un élément de diagnostic sérieux, il montre les inégalités du pouls, les redoublements des contractions du cœur surmené, le polycrotisme le mieux caractérisé qu’on puisse trouver. Tous ces menus faits sont naturellement isolés dans certains cas ; il faut toujours les rechercher dans les angines diphtériques intenses accompagnées d’albuminurie, tout comme on doit examiner le cœur avec persévérance dans les attaques de rhumatisme articulaire aigu, même quand l’attention n’est pas attirée sur ce point par des troubles fonctionnels .