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cation, refroidissement des extrémités, sensation de doigt mort et nodosités de Bouchard au niveau des deuxièmes phalanges. C’est là un grand signe de cancer du pancréas souvent pathognomonique.

Un autre signe excessivement important mais qui peut manquer parfois est l’ictère. Get ictère peut se manifester au début ou tardivement, suivre ou précéder les autres symptômes. Quoi qu’il en soit cet ictère a des caractères particuliers, il est progressif, continu, débutant par une légère coloration jaunâtre au niveau des muqueuses, des conjonctives et de la sclérotique, puis allant progressivement en augmentant de couleur depuis le jaune clair jusqu’au jaune olivâtre, jaune verdâtre presque noir. Ordinairement cet ictère est total, il s'accompagne de prurit siégeant ordinairement à la paume des mains et à la plante des pieds entre les orteils, plus intense la nuit dans les appartements chauds ; prurit exagéré par la nourriture et le grattage. On note souvent du prurigo, de l’urticaire, du lichen, des furoncles, des anthrax, du xanthélasma ordinairement. limité aux paupières qui peut être plan ou tubéreux.

La sueur donne une teinte jaune au linge, le lait est rarement teinté ainsi que la salive. Du côté de l'œil on voit la coloration jaune des humeurs (xanthoopsie) etc.

En même temps on note des signes gastro-intestinaux. Langue sale saburrale avec enduits, teinte jaunâtre, goût amer particulier, anorexie, dégoût des aliments (matières grasses) goûts bizarres exclusifs (substances pimentées), digestions lentes, lourdes, gonflement de l’épigastre, céphalée le matin au réveil, maigreur extrême, constipation, fréquemment matières très fétides de coloration blanchà-

tre ; on a noté l'absence de stercorine, de cholestérine, la graisse y existe en abondance.

Du côté du système circulatoire on note le ralentissement du pouls qui peut être dur, résistant, ou petit, dépressible. Parfois on a noté un bruit de souffle cardiaque avec maximum d'intensité à la pointe, et ne persistant pas si l'ictère disparaît ; il diminue et cesse quand une accélération fébrile survient.

Enfin dans le cours de cet ictère on peut noter des accès ressemblant à des accès de fièvre intermittente s’accompagnant de recrudescence de l’ictère après l'accès et de diminution de l’urée pendant l’accès. Cette fièvre est tierce ou quotidienne, l’heure des accès n’est pas régulière, et ces accès sont le plus souvent vespéreaux plutôt que matulinaux. Quelquefois on note des séries d’accès ou des accès espacés.

Les urines présentent les caractères des urines ictériques. C’est dans ces cas d’ictère chronique par rétention ou obstruction que la vésicule est énormément dilatée. Elle fait une saillie appréciable à la palpation au niveau de l’hypochondre droit au-dessous du rebord des fausses côtes et par la percussion on peut noter une augmentation de la matité de cette vésicule.

Enfin du côté des phénomènes qui se passent du côté du tube digestif, il en est un qui a une importance considérable, nous voulons parler de la stéarrhée ou présence dans les selles d’une matière graisseuse et avoir le pancréas intact et inversement des lésions pancréatiques profondes ne pas déterminer d'évacuations graisseuses. Quoi qu’il en soit, les selles graisseuses peuvent revêtir plusieurs

Lee aspects (thèse Bonamy), d’abord celui de globules de grosseur variable (pois, noix), de consistance butyreuse fondant par la chaleur et brûlant comme une bougie, surnageant parfois, et formant une sorte de pellicule au-dessus : des matières liquides où elle se fige comme sur du bouillon.

Pour s'assurer que cela est bien de la graisse, voilà comment on doit procéder d’après Bonamy.

Prenant avec une cuiller toute la partie supérieure des matières fécales on la mélange à de l’éther, on agite un instant et on filtre, on obtient ainsi un liquide jaune qui n’est autre que l’éther renfermant la matière grasse. Si l’on prend alors un morceau de papier et qu’on le trempe dans le liquide de l'expérience après avoir laissé évaporer l’éther, le papier reste transparent comme s’il eut été trempé dans de l'huile. En laissant de même à l’air le flacon qui contient le liquide filtré, on trouvera également au fond du flacon, lorsque l’éther sera évaporé une matière grasse, fluide, d’une coloration jaune ambrée, brûlant avec une flamme bleuâtre si l’on y met le feu et qui n’est autre que la graisse.

Cette graisse provient de l'alimentation ; elle passe dans les selles soit par défaut d’'émulsion par le suc pancréatique, soit par défaut d'absorption, par compression des gros trous lymphatiques par le pancréas dégénéré.

Mais il faut noter aussi (Bæckel) que Ancelet Friedreich et Clark ont signalé un fait très curieux à savoir: la per- Sistance de la stéarrhée malgré la suppression de toute graisse dans l'alimentation ; ces auteurs ont supposé que cette graisse provenait de la désassimilation des tissus.

Au point de vue des signes physiques :

L'inspection fait voir tantôt de l’ascite, tantôt une tumé-

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faction siégeant au niveau de l’épigastre et allant jusqu’à l’ombilic, empiétant à droite et à gauche vers les hypochondres.

À la palpation, s’il n’y a pas ascite on peut sentir en déprimant fortement les parois abdominales au niveau de la région épigastrique et ombilicale une tumeur de volume variable, variant du volume d’un œuf à celui de deux poings réunis. Ordinairement cette tumeur est allongée dans le sens transversal, sa forme générale est arrondie, assez régulière; souvent elle est difficile à circonscrire, tantôt présentant une face à peu près lisse, tantôt présentant des bosselures, parfois même une saillie plus volumineuse que toutes les autres, arrondie, lisse, présentant une sorte de fluctuation. Cette tumeur peut donner une fausse sensation de fluctuation par endroits, tandis que dans d’autres elle présente les sortes de noyaux durs, à consistance ferme avec une certaine rénitence; la glande paraît avoir été injectée au suif. Cette tumeur dans le cas de cancer est ordinairement mobile soit dans le sens vertical, soit dans le sens transversal à cause des adhérences.

A la percussion, parfois dans toute l’étendue de la tuméfaction il y a matité. Parfois au contraire il y a une sonorité relative. Cela vient ordinairement de l'estomac, il a pu être refoulé par la tumeur et se trouve au-devant d'elle.

La tumeur née profondément en arrière et au-dessous de l'estomac étale et distend la portion d’épiploon intermédiaire à l’estomac et au côlon transverse, refoulant en haut l'estomac et en bas le côlon ; aussi n’est-elle pas directement en rapport avec le foie et est-il possible dans la per-

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cussion de séparer la matité de la tumeur de celle de ce viscère.

Les signes de la percussion n'ont de valeur qu'autant que la tumeur ne remplit pas la cavité ab dominale (Bæckel).

Dans ces cas il y a matité générale qui ne permet pas de délimiter les organes voisins ; dans ces cas le diagnostic est très difficile et ce n’est ordinairement que par les commémoratifs et les antécédents qu’on arrive à quelques notions touchant la nature de la maladie.

Ces diverses explorations déterminent un peu de sensibilité locale sans douleur vraie dans la majorité des cas.

A l’auscultation on a noté un bruit de souffle par compression de l’aorte, disparaissant parfois quand le malade se penche en avant. Parfois la tumeur présente des soulèvements et parait être animée de battements.

B. Marche, durée et terminaison. — La marche est extrêmement rapide avec 3 périodes. *

1° De début. Douleurs vagues et surtout des troubles digestifs consistant en vomissements et mauvaises digestions. Le malade commencé à maigrir et à avoir une teinte légèrement subictérique ;

2° Dans la 2° période ou d’état, la douleur augmente, les vomissements deviennent de plus en plus fréquents et l'ictère se prononce, la cachexie devient considérable ;

3° L'’ictère va en augmentant, il y a de la diarrhée et des sueurs profuses et enfin le malade s’éteint dans le marasme.

La marche est régulièrement progressive.

La durée est essentiellement variable, elle est ordinairement très courte, 2 à 5 mois.

La terminaison la plus habituelle est la mort; cette

RÉ 7 mort peut être due à la cachexie, à des hémorrhagies abon-

dantes, des vomissements incoercibles, des diarrhées re- - belles.

La mort peut être encore plus rapide et être amenée par des complications soit générales (dénutrition générale, destruction, atrophie du pancréas), soit locales (perforation de l'estomac, ouverture de l'artère splénique de la veine cave, de l'artère splénique de la coronaire stomachique, pyléphlébite, occlusion intestinale, généralisation du cancer à d'autres organes).

Le pronostic en est donc très grave et presque toujours fatal.

OBSERVATION VI. — Cancer primitif du pancréas par E. LABBÉ, interne des Hôpitaux. Bull. Société anat. 1865 (résumée) th. Bonawr.

Simonin, 75 ans, constitution chétive, rien à signaler dans ses antécédents. Père et mère morts dans un âge avancé.

Vers le 21 décembre 1864, il fut pris de violentes douleurs dans l'abdomen, concentrées au niveau de l’épigastre et s’irradient dans toute la cavité abdominale, quelques vomissements bilieux. En janvier 1865 amaigrissement notable, embarras gastrique avec nausées, teinte subictérique qui va se prononçant de jour en jour. Vers Le mois de mars, le malade devient très faible, l'appétitse perd — constipation — au mois. d'avril il vomit tout ce qu’on veut lui faire avaler. Il meurt le 26.

Autopsie. — Léger épanchement ascitique ; foie de volume normal ; 15 à 20 noyaux d’encéphaloide disséminés à la surface de l'organe, relié au diaphragme par des adhérences multiples. Tête du pancréas, volumineuse, adhérente à la deuxième portion du duodénum, la partie interne de cette deuxième portion est détruite ; la tumeur a comblé la perte de substance. A la coupe le pancréas présente un aspect lardacé, fortement coloré en jaune par la bile. Le canal de Wirsung est très dilaté (petit doigt), ainsi que le canal cholédoque, qui au niveau de son embouchure est entouré par la tumeur pancréatique. Le pertuis

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qui représente l'embouchure du canal, est de la grosseur d'une tête d'épingle.

Vésicule biliaire dilatée et remplie de bile.

Veine porte un peu comprimée, par des caillots dans son intérieur.

L'examen microscopique a été fait par M. Ranvier qui a trouvé les caractères d’un encéphaloïde à marche rapide. Les noyaux du foie sont aussi manifestement cancéreux. :

Onservarion VIT. — Cancer de la tête du pancréas ; diabète sucré etc. Frericus, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires. Traduction franc. de DumÉéniz et PerLacor, 3e édition, p. 147. Thèse LEPIERRE.

Guillaume Vogel, maçon, 50 ans, fut admis à la clinique, le 43 février 1854 et mourut le 19 avril.

Depuis un an, suivant son rapport ce malade éprouvait à la région épigastrique des douleurs qui n’étaient que passagères, et fixaient peu son attention parce qu'elles n’occasionnaient aucun trouble notable dans sa santé générale. Depuis le commencement de décembre, c’est-àdire depuis environ 3 mois, les téguments avaient pris rapidement une teinte ictérique ; en même temps les douleurs, tout en restant passagères, se faisaient sentir plus vivement dans la région du foie et s’irradiaient vers l'épaule droite. On observa, en outre, à différentes reprises, dans les selles, des masses ayant l’aspect du goudron, sans que la nature des aliments pût être invoquée comme cause de cette coloration.

La peau du malade est d’un jaune brun; le ventre mou et peu distendu sans douleur à la pression. Le foie est situé plus profondément qu'à l’ordinaire. Son volume est un peu augmenté. L’obscurité du son, fournie par la percussion, occupe 13 centimètres sur la ligne sternale ; 12 centimètres sur la ligne du mamelon; 11 centimètres sur la ligne axillaire. On sent le bord tranchant de l'organe à peu près à 2 pouces au-dessous des fausses côtes; à gauche ce bord est mince et donne la sensation d’une soupape ; en le suivant du côté droit on arrive à deux pouces et demi à droite de la ligne blanche, sur une tumeur pyriforme, lisse, élastique, qui se déplace dans les mouvements respiratoires et présente de la sensibilité à la pression. Cette tumeur dépasse le bord du foie d’environ 7 centimètres à gauche ; à côté d'elle et un peu plus

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haut la main exploratrice arrive par une pression plus profonde sur une autre tumeur dure inégale, qui ne se déplace nullement, mais dont on ne peut déterminer exactement la forme. Une selle qui venait d’être rendue était formée de matières semblables à du goudron, évidemment colorées par du sang, et témoignant d’une hémorrhagie siégeant dans la partie supérieure de l'intestin.

L'appétit est conservé ; pas de vomissements ; pouls 60. Le cœur est à l’état normal. On entend, au sommet des deux poumons, une respiration rude, et la percussion y donne un son obscur, dans un espace circonscrit. L’urine a une couleur brune verdâtre ; elle est en quantité convenable et ne contient pas d'albumine. Le diagnostic dut porter sur une obhtération du canal cholédoque par un carcinome du pancréas, avec participation vraisemblable du pylore. En faveur du siège de produit de nouvelle formation dans le pancréas, on avait la situation, la fixité complète et la forme:de la tumeur, plus globuleuse qu'on n’a coutume de la rencontrer dans le simple cancer du pylore. Que dans le voisinage de ce dernier, les parois de l'estomac ou du duodénum fussent atteintes, c'est ce que paraissait indiquer l'aspect goudronneux des selles, observé de temps en temps.

Nous ne nous dissimulons pas que l'hémorrhagie provenant d’un carcinome, n'est pas habituellement assez considérable pour colorer entièrement en noir les évacuations par la partie inférieure, et qu'en revanche elle est ordinairement plus persistante que dans ce cas parti culier où il y avait de larges intervalles entre les hémorrhagies.

Malgré l'emploi de la rhubarbe, de l’aloès, du chlorhydrate de fer, l’état du malade ne changea pas essentiellement pendant six semaines ; seulement il maigrissait graduellement tout en ayant un bon appétit et une alimentation succulente. L’hémorrhagie intestinale ne revint pas, les selles furent argileuses, sans mélange de bile.

A partir du 15 mars, on remarque que la teinte ictérique de la peau s'affaiblit sans qu'on trouve de bile dans les selles. La cause de ce changement paraît étre dans l'augmentation de l’excrétion urinaire.

Rate adhérente à l'arc du côlon, parenchyme modérément congestionné. Le foie descend plus bas qu’à l'ordinaire ; son volume n est pas changé ; les voies biliaires sont toutes considérablement dilatées.

Estomac contracté ; la membrane interne est recouverte de mucosité grisàtres visqueuses. Le duodénum est revêtu d'une couche épaisse de mucus blanchâtre ; sa membrane interne est boursouflée et d’un gris

sale, le point correspondant à l'orifice du canal cholédoque et de Wirsung proémine sous forme d’une papille blanche, solide. Il n'y a nulle part d’ulcération. La tête du pancréas est infiltrée d’une substance fongueuse grise, ramollie par place et unie aux parois du duodénum. Dans l’intérieur de la masse cancéreuse, on voit des cavités en forme de kystes, dépendant du canal de Wirsung, avec des parois érodées et un contenu muqueux incolore. Ce qui a été épargné du pancréas est atrophié ; le canal de Wirsung considérablement distendu, présente de nombreuses cellules séparées par des saillies valvulaires et remplies de produits de sécrétion. On peut recueillir à peu près une drachme 1/2 de ce produit. Le liquide trouble se coagule en partie au contact de l'air; le coagulum consiste en globules saillants, gélatineux et sous le microscope on y voit des cellules semblables aux corpuscules du pus, présentant en partie la dégénérescence graisseuse, enveloppées d’une masse grise striée. La réaction est faiblement alcaline ; le produit filtré après addition d'eau, ne donne aucun précipité par l'ébullition. L’acide nitrique ainsi que l'acide acétique y déterminent un trouble évident ; le précipité formé par ce dernier se redissout en partie dans un excès du réactif; rien d’anormal dans l'intestin grêle.

Les reins ont leur volume normal et sont modérément congestionnés ; leur structure est intacte, on observe seulement une faible coloration ictérique de l’épithélium glandulaire. La vessie contient une grande quantité d'urine dans laquelle on trouve du pigment biliaire, mais pas de sucre.

OBsErRvATION VIII. — Cancer de la tête du pancréas. — Observation de M. Arxozan recueillie à la Charité dans le service du Dr Desnos suppléé par M. le Dr Ratxery (thèse Bonamy).

Marie Réveillon, 39 ans, ménagère.

Cette femme qui jouissait d’une bonne santé antérieure a vu survenir depuis le mois de janvier un amaigrissement progressif assez rapide. Le début des accidents a été assez aigu et a ressemblé à une indigestion. Depuis le mois de mai, développement du ventre et ictère. En même temps la malade éprouvait brusquement de vives démangeaisons et présentait une éruption de taches vagues, — qu'elle décrit mal — et qui a laissé après elle une desquamation par lamelles assez larges sans caractères définis.