UNE

Elle entre à l'hôpital le 30 août, salle Saint-Vincent, lit ne 24.

Etat actuel. — Ictère très foncé, généralisé. Conjonctives jaune d’or, Peau sèche, couverte sur le dos et sur les cuisses de petites squames et de croûtes de gratiage. Pas de démangeaisons plus vives dans la paume des mains. Pas de xanthélasma.

Les urines contiennent la matière NE et la résine biliaire (précipité par acide azotique, dissous par alcool). Selles décolorées.

Le ventre est irrégulièrement tuméfié avec saillie ovoïde, dirigée obliquement de l’hypochondre gauche vers l’hypogastre ; il conserve cette forme dans toutes les positions qu'on fait prendre à la malade. Effacement complet de l'échancrure costo-iliaque gauche, remplacée par une saillie.

D'après la malade, la tuméfaction aurait débuté par un point très précis, qu'elle désigne en avant de la ligne axillo-iliaque, entre les fausses côtes et l'os des îles.

Pas de développement veineux sous-cutané.

Déplissement incomplet de la cicatrice ombilicale.

Palpation. — Pas d’œdème de la paroi abdominale, qui est fortement tendue ; on ne trouve pas de tumeur limitable, même. dans les points où la tuméfaction est le plus accusée.

Percussion. — 11 n’y a nulle part de matité véritable. À l’hypogastre, dans une étendue de trois travers de doigt au-dessus du pubis, on constate bien une zone mate, mais elle est due à la réplétion de la vessie. Partout ailleurs, la percussion superficielle donne une sonorité franchement tympanique peu nette toutefois, dans les régions où la tuméfaction prédomine. On n’obtient pas de changement dans les résultats de la percussion en faisant déplacer la malade.

Impossible de tracer une limite entre les points franchement sonores et ceux qui le sont moins.

Sonorité égale et très claire dans les fon régions lombaires en dehors des masses musculaires. Un peu de matité des deux côtés, juste au-dessous des côtes iliaques.

Il est bien difficile d'affirmer qu’il existe du liquide dans Pabdomen.,

Pas de douleur spontanée ; la pression, sur le point que la malade désigne comme le premier tuméfié, réveille une douleur assez vive et le besoin de vomir.

9 septembre. — Rien de changé. La percussion refaite avec soin confirme les résultats de l’exploration précédente. Le point culminant de

CERN

la tumeur (un peu en dedans du flanc gauche) est assez mate. Au-dessous, sonorité franche,

Toujours zone mate sus-pubienne, dans les mêmes circonstances.

Un peu d'ædème des parois abdominales.

Cicatrice ombilicale déplissée ; à ce niveau la paroi est plus molle, plus facile à déprimer qu'ailleurs, mais on peut le faire sans provoquer de vives douleurs.

Toucher vaginal : culs-de-sac libres, col entr'ouvert.

Par la percussion, on trouve la matité de la rate distincte de celle de la tumeur.

Selles absolument décolorées, sans couches graisseuses. Urines rares. franchement ictériques, avec matière colorante et résine biliaire, sans albumine ni sucre.

Vomissements habituellement quotidiens ; au dire de la malade, ils reviennent chaque soir, vers six heures ; elle souffre lorsqu'ils manquént. Elle n’est soulagée que lorsqu'elle a vomi.

Chaque jour elle vomit à peu près une pleine cuvette d'eaux jaunâ- 3 tres et de matière pâteuse ayant absolument l’aspect du chocolat tourné, assez clair, où le microscope découvre de la graisse et des leucocytes; la graisse est très abondante. Jamais, ou presque jamais de vomissements alimentaires.

Pas d'æœdème des jambes.

Maigreur excessive. Ictère peut-être un peu moins foncé.

Langue assez bonne. Pas de démangeaisons actuellement.

Le 16. En pratiquant la percussion de l’hypogastre, aussitôt après la miction, on ne trouve pas de matité ; mais il n'existe pas non plus de sonorité tympanique. On obtient un son hybride que l’on rencontre sur presque tout le côté gauche de l'abdomen.

Sonorité pourtant assez marquée au-dessus et un peu en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche.

Le 23. Le matin, la malade va à la garde-robe ; elle fait un effort, puis éprouve une sensation de déchirure et une douleur intense dans l'abdomen.

. Le ballonnement augmente à vue d'œil. Cyanose rapide.

Mort en moins d’une heure.

Autopsie. — Vingt-quatre heures après la mort, dégagement de gaz fétides, à l'ouverture de l'abdomen. Les parois étant écartées, on trouve, à la place où la tumeur était le plus saillante, près du flanc gauche,

ENCRT TS

l'estomac énormément distendu, remplissant la moitié gauche de l'abdomen, et portant sur sa face antérieure, près de la grosse tubérosité, une déchirure de 6 cent. de long environ. Sur les bords de cette déchirure, le péritoine est décollé, et les lèvres de la séreuse, déchiquetées, ont subi un écartement plus grand que celles des tuniques sous-jacentes. Par cette déchirure s'échappe en abondance un liquide tout à fait semblable à celui des vomissements, liquide qui s’est épanché dans tout le péritoine en telle quantité, qu’il est impossible de savoir si pendant la vie il y avait de l’ascite, Cependant, l'aspect macéré du péritoine, Ja facilité avec laquelle on écarte les anses intestinales et les divers viscères, ne permettent pas de douter qu’il y ait eu un peu de sérosité épanchée. Pas de trace de péritonite.

L'estomac descend jusqu’à l’épine iliaque par sa grande courbure ; celle-ci remonte ensuite vers le pylore qui occupe sa situation normale. Mais, vu la quantité des matières que la perforation a laissé tomber dans le péritoine, on peut affirmér que l’estomac devait pendant la vie descendre plus bas (jusqu’au niveau du pubis).

Le pylore est extrêmement rétréci et laisse à peine passer une sonde cannelée. Il n’y a ni ulcération ni tumeur saillante dans la cavité de l'estomac, mais la première et la seconde portion du duodénum sont enserrées par une tumeur qui paraît primitivement développée dans la tête du pancréas, et a concentriquement resserré ces parties de l'intestin.

L'’ampoule de Vater paraît normale. L’orifice du canal cholédoque ne laisse pas passer un stylet au delà de quelques millimètres. Le canal cholédoque est compris dans la tumeur.

L'orifice du canal de Wirsung laisse passer un stylet jusqu’à 3 ou 4 centimètres.

La caroncula minor a son aspect habituel ; la partie du duodénum à laquelle elle correspond, repose sur la tumeur.

Dilatation énorme de la vésicule et du col. La pression ne peut en ‘

faire sortir la bile.

Volume du foie normal. Couleur jaune-verte.

Dilatation énorme des canaux biliaires intra-hépatiques (plusieurs sont de la grosseur de plumes de corbeau). Coupe d'aspect granité.

Semis de petits points vert foncé (canalicules dilatés) sur un fond jaune-vert clair.

Pas d’adhérence de la capsule.

Les deux dernières portions du pancréas sont saines.

Roux 6

pos

La tumeur dont nous avons parlé est donc bosselée, criant à la coupe, de la grosseur d’un œuf de dinde, adhérente au péritoine et au duodénum.

Rate petite, à sa place.

Reins ictériques.

Poumons et cœur sains.

Cerveau non examiné.