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OBsERvATION IX. — D* A. Martin (Communicat. à la Société de gynécol. de Berlin, séance du 14 février 1890, in Virchow's Arch. f. pathol, Anat. u. Physiol. Bd. 120, 1890).

Dans le courant de l’automne 1890, une femme de 50 ans que je connäissais pour l’avoir vue en octobre 4873, à la clinique de mon père, vint me consulter. Elle portait à cette époque déjà une volumineuse tumeur abdominale qu'on croyait être un kyste ovarique gauche. Sur la partie latérale droite de la tumeur on sentait une proéminence particulière, qui fut prise pour une adhérence intestinale. Les douleurs de la malade étaient très vives, on fit la laparotomie. Le diagnostic sembla se confirmer après l’ouverture du péritoine ; mais l’opération parut impraticable. En effet, l'intestin qui adhérait à la tumeur, était placé obliquement de gauche à droite et de haut en bas ; c'était le gros intestin. Le néoplasme semblait inclus dans une sorte de mésocôlon ; les adhérences étaient des plus serrées. On se demanda si l'ovaire en était bien le siège ou s’il était indépendant des annexes. Quoi qu’il en soit, on referma le ventre, jugeant plus prudent d'agir ainsi. Les suites furent normales, mais l’état de la malade ne s’améliora pas, bien entendu.

Au printemps de l’année 1876 l’opérée vint se faire examiner une deuxième fois. Je proposai à mon père, le Dr Martin, d'intervenir de nouveau ; il ne put s’y résoudre. A partir de cette époque la malade subit différents traitements palliatifs, sans grands succès. Peu à peu la tumeur augmenta de volume, si bien que la pauvre femme fut bientôt hors de service. Finalement, le dernier médecin qui avait été cp auprès d’elle, le Dr Eisfeld, me l’adressa..

Je constate que l’état de la malade est sensiblement le même qu'il y a 16 ans ; seulement le ventre est devenu énorme ; sa circonférence qui alors était de 98 centimètres est actuellement de 1 m. 55 centimètres.

Il n’y à ni cachexie, ni amaigrissement notable. L'abdomen prolabe sur les cuisses, qui sont légèrement œdématiées, de même que ïes jambes. Miction et défécation très pénibles ; dyspepsie, anorexie.

--Le kyste nettement fluctuant, remplit tout l'abdomen ; on peut délimiter en haut l’estomac, grâce à la percussion; à gauche il y à de la matité partout; à droite il y a de la sonorité jusque près de la symphyse pubienne. l’adhérence du côlon, précédemnent décrite, peut être constatée facilement. La cicatrice de la première opération a la largeur

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de deux travers de main. Il semble y avoir des adhérences entre la paroi abdominale, excessivement amincie et la surface du kyste, car le glissement de ces deux surfaces l’une sur l’autre est presque nul.

L'utérus est atrophié ; à droite on sent très nettement l'ovaire également atrophié. On ne perçoit pas l'ovaire gauche ; le segment inférieur du kyste proémine au détroit supérieur.

Comme antécédents, voici les renseignements fournis par la malade : Règles normales à partir de l’âge de 15 ans jusqu'à #8. Six couches, la première à 21 ans; les autres tous les deux ans. Après sa première couche elle constata à gauche de l’ombilic une tumeur grosse comme un œuf, qui lui occasionna de vives douleurs. Cette tumeur paraissait mobile ; de temps en temps il y avait exacerbation des douleurs; petit à petit elle augmenta de volume.

Après sa deuxième couche elle eut de violentes crampes d'estomac, survenues sans cause connue.

Dans son enfance elle avait eu la fièvre intermittente ; mais à part cela, elle avait toujours joui d’une excellente santé. Ses couches ont d’ailleurs été normales. Malgré les difficultés qui avaient fait surseoir à là première opération en 1873, le docteur A. Martin se décida à intervenir une seconde fois.

Opération le 8 octobre 1889. Incision de l’ancienne cicatrice ; celle-ci est faiblement adhérente à la tumeur sous-jacente. Le péritoine pariétal se réfléchit à gauche, tout près de l’ancienne cicatrice, sur la tuméur; celle-ci d'origine rétro-péritonéale et sous-séreuse, a comprimé et effacé en quelque sorte la cavité péritonéale. Le côlon descendant accolé au kyste se dirige de haut en bas et de gauche à droite. On incise le péritoine qui recouvre la tumeur, parallèlement au côlon et à une distance d'environ 7 centimètres de ce dernier. Cette incision met à nu la poche kystique, qui en cet endroit est résistante et fortement tendue. Grâce à cette incision, et après avoir écarté les intestins, le chirurgien décolle la surface antérieure du kyste, à partir du côlon transverse jusqu’à LS romanum,

A ce moment il reconnait que le néoplasme n'affecte aucun rapport avec les organes génitaux ; que ceux-ci sont normaux tout en étant atrophiés et qu’ils occupent tant à gauche qu’à droite leur situation habituelle.

Cela fait, M... incise le kyste et évacue 15 litres de liquide dont 12 peuvent être recueillis. Un examen approfondi permet de reconnaître

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que la tumeur à pris naissance dans le voisinage du pancréas. La main, introduite dans le ventre, pénètre vers le bord inférieur du rein gauche jusqu’à la paroi postérieure de l'abdomen; on sent battre l'aorte et l'on touche les vertèbres. La tumeur s'étend en haut jusque dans l’estomac dans la région du duodénum.

En attirant fortement le kyste en avant, on arrive à le dégager du péritoine, du mésentère et des intestins ; de cette façon on arrive à le mettre à nu, sans grande perte de sang, jusque tout près des vertèbres. Ce n'est qu’à ce niveau qu'apparaissent de gros vaisseaux ; en haut des branches volumineuses provenant, sans aucun doute, de l'artère splénique ; plus bas une veine de la grosseur du pouce (veine a ?) qui est sectionnée entre deux ligatures.

La poche kystique, dont les parois étaient à ce niveau considérablement épaissies, est isolée jusque près de son origine. Un pédicule de la largeur de deux doigts renfermant d'énormes vaisseaux, est constitué, puis fragmenté en deux faisceaux, liés isolément avec un fil de catgut. Le kyste est sectionné au-devant des ligatures, et aussitôt le pédicule disparaît dans la profondeur.

L'estomac et le côlon reprennent aussitôt leur situation normale; les intestins, refoulés à droite par la tumeur, peuvent également être réintégrés en place. Les bords de la plaie tégumentaire sont recouverts dans une étendue de 6 à 8 centimètres d’une couche épaisse de fibrine. Du côté gauche, le péritoine pariétal est décolé ; il en est résulté un espace mort sous-péritonéal. La peau est en excès; on en retranche du côté gauche une bande de 8 centimètres, du côté droit une bande un peu moins large. L'incision remonte à plusieurs travers de doigt au-dessus de l’ombilic, qui est réséqué avec la bande de peau en question. J’ajoute que la résection des téguments a porté jusque dans les tissus sains.

Suture de la paroi abdominale.

Durée de l’opération, #2 minutes. Perte de sang minime.

Suites normales, comme le démontre la courbe thermique.

Du 4er jour, 8 octobre au 17e jour 24 octobre les oscillations thermométriques sont pour le matin de 36,9 à 37,5, et pour le soir de 37,2 à 37,6.

Le 24 octobre, exeat, guérie.

Le 4e jour la malade eut sa première selle, après avoir ee des gaz par l'anus dès le 3e jour. Il n’y eut pas de vomissements, à part ceux

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du ehloroforme, ni aucun symptôme de péritonite. La guérison se fit avec une rapidité merveilleuse, et dès le 20e jour la malade put quitter la maison de santé. Depuis lors la guérison ne s’est pas démentie (seize mois). L'ancienne opérée a une mine florissante ; toutes ses fonctions s’exécutent admirablement. Il n’y a jamais eu ni sucre, ni albumine, ni sang dans les urines.

Autopsie de la pièce. — Le kyste renferme environ 15 litres de liquide. Les parois ont encore une épaisseur de 2 à 3 millimètres, malgré une macération de quelques jours dans l'alcool ; à un certain endroit cette épaisseur est même plus considérable, sa coloration rosâtre tranche à ce niveau sur le reste de la préparation.

Cette paroi est constituée par des couches de tissu cellulaire ; pauvre en vaisseaux, si l’on excepte la partie rosée, plus compacte que le reste : La partie interne du kyste est tapissée par un épithélium cylindrique, recouvert par un dépôt fibrineux d’aspect rouge-brunâtre. Par-ci, par là on constate de petites ecchymoses parsemées de corpuscules graisseux. Au niveau de la portion hypertrophiée existent de gros vaisseaux, qui s'étalent sur la paroi externe de la poche, sous forme de vaisseaux artériels volumineux et d’une veine grosse comme le pouce. Ces vaisseaux, comme il a été dit plus haut, avaient été liés au cours de la laparatomie. 2 |

L'intérieur de cette partie hypertrophiée renferme un grand nombre de kystes plus ou moins gros, variant du volume d'une noisette à.celui d'un œuf d’oie. Le contenu de ces derniers est variable : les uns renferment un liquide analogue à celui du kyste principal ; d'autres, un détritus sanieux, d’autres du sang coagulé, d’autres enfin du sang presque frais. Tous ces kystes sont tapissés d’un épithélium cylindrique, aplati par la pression du liquide qu'ils renferment. Les plus petits de ces kystes contiennent des cellules cylindriques ayant subi la dégénérescence graisseuse, des cellules graisseuses normales, puis des amas de graisse sur la périphérie desquels on rencontre un épithélium cylindrique dégénéré. Ces petits kystes sont sans nul doute des débris d’acini glandulaires ; à côté de ces kystes, on rencontre des lacunes remplies de sang extravasé, qui peuvent être considérées comme des ectasies vasculaires. Ces espaces lacunaires, véritables sinus, ont un endothélium, tapissé de cellules fusiformes.

On trouve encore des extravasas de sang en dehors de ces lacunes, entre les mailles du tissu cellulaire.

Ces espaces ne communiquent pas entre eux; ils affectent la forme d'ectasie en rosaire.

Il n’y à pas de canal excréteur dans cette tumeur, qui a la forme bien connue du pancréas, en marteau agrandi.

Le liquide kystique est brun, visqueux ; par le repos sa surface se recouvre d’une couche épaisse de cholestérine ; au fond du vase se forme un dépôt de mucosités Le liquide malheureusement fut souillé et ne put être examiné à fond; on y constata cependant une grande quantité d'albumine. Mais on ne put vérifier s’il transformait l'amidon en sucre, Car on y avait versé par mégarde une solution de sublimé.

L'auteur fait suivre cette observation des réflexions suivantes :

D’après les données précédentes, nous pouvons affirmer que nous avons eu affaire à un kyste pancréatique, ou mieux à une tumeur kystique développée dans le pancréas. La preuve que le pancréas a subi cette dégénérescence kystique dans sa presque totalité nous est fournie par l'impossibilité où nous nous sommes trouvés de démontrer la présence du canal de Wirsung. Cette dégénérescence particulière du pancréas en tissu connectif nous prouve, d'autre part, la destruction du tissu pancréatique ; nous pouvons également admettre avec vraisemblance que le contenu des différents kystes décrits a perdu par là les qualités caractéristiques du suc pancréatique.

D'autre part, on ne saurait invoquer contre notre opinion l'argument que le canal excréteur faisait défaut. Car, dans ces sortes de dégénérescence scléreuse, ce ne sont pas seulement les éléments de la glande proprement dite qui sont transformés et qui disparaissent, mais bien aussi les canaux excréteurs eux-mêmes.

En somme, il s’agit dans ce cas d’une dégénérescence kystique ayant

porté sur un pancréas détruit par un processus interstitiel chronique. :

OsservarTion X de M. MÉNÉTRIER, prise dans le livre de MM. Hanor et Grzgrr (Études sur les maladies du foie, 1888). — Cancer primitif du

. pancréas avec cirrhose. — Cancer secondaire des ganglions rétro-pancréatiques, du duodénum, du canal cholédoque et du foie. — Histologiquement ; épithélium tubulé.

R. Marie, âgée de 69 ans, entrée Le 6 août 1883 salle Royer, lit n° 8,à

l'hôpital Tenon, service de M. Troisier.

Histoire clinique (janvier 1884). — Malade cachectique, présentant, à

l’union des régions ombilicale et épigastrique une tumeur du volume d’une tête de fœtus, assez dure, mobile sous la peau et profondément mais dans des limites assez peu étendues, ne paraissant pas se continuer avec le foie. Cette tumeur est peu douloureuse à la pression mais elle est le siège de douleurs spontanées très intenses, qui s'irradient vers les reins et les cuisses. Elle date déjà de fort longtemps, puisque c’est à cause de cela que la malade est entrée l'an dernier dans le service.

Le foie est assez volumineux, il ne paraît pas déformé et n’est pas douloureux à la pression. L'exploration du reste de l'abdomen ne dénote rien de plus. Rien au cœur. Dans les poumons râles de bronchite, un peu d'emphysème. Anorexie absolue, peu de vomissements, diarrhée par fois.

Par la suite, l’état de la malade est allé s’aggravant de jour en jour sans que les phénomènes locaux se soient modifiés sensiblement et surtout sans que rien soit venu attirer l'attention du côté du foie.

Mort le 27 avril 1884.

Autopsie (28 avril). — Plèvres saines ne renfermant pas de liquide.

Poumons emphysémateux, pas de tubercules.

La trachée et les branches renferment, du muco-pus ; leur muqueuse ést violacée, épaissie, légèrement ramollie. Le cœur est sain. L’aorte présente quelques plaques graisseuses à son origine.

Pas de liquide et pas de fausses membranes dans le péritoine.

Dans la cavité abdominale, on trouve en arrière de l'estomac et du gros intestin une tumeur volumineuse grosse comme la tête d’un fœtus à terme. Elle occupe la tête du pancréas et est située dans la concavité du duodénum auquel elle adhère intimement. En avant elle ne présente d’adhérence ni avec l'estomac, ni avec le gros intestin, ni avec la paroi. En arrière, elle n’est pas davantage unie à la veine porte ni aux gros vaisseaux. Elle se continue en dedans avec le corps du pancréas qui n’est plus que fort lâchement uni à la colonne vertébrale. Cette tumeur est de forme arrondie, de consistance molle et fluctuante. Elle est formée par une vaste poche remplie de liquide puriforme où se rencontrent des lambeaux de tissu désorganisé. La surface interne du kyste est anfractueuse, déchiquetée, formée par destissus en voie de désintégration avec des lambeaux flottants et des brides non vasculaires.

Les parois présentent une épaisseur de 2 à 3 centimètres, elles sont dans leur plus grande partie formées de tissu morbide assez mou et de