CHAPITRE II

Étude clinique.

L’étude clinique de cet épithélioma kystique nous est singulièrement facilitée par ce que nous avons dit précédemment sur le cancer et les kystes du pancréas, et d’ailleurs comme nous devions facilement le prévoir cette troisième variété présente une évolution en quelque sorte intermédiaire à celle des cas dits cancers et à celle des kystes simples. On n’a qu’à se reporter à ce que nous avons dit plus haut à propos du cancer et des kystes, tant au point de vue des signes fonctionnels que physiques pour avoir une idée à peu près nette des signes de l’épithélioma Kkystique.

Dans deux des trois cas cités plus haut, à une certaine période de leur évolution les kystes se sont accompagnés d’une généralisation au foie. Dans un cas (Ménétrier) la malade est morte de cachexie au bout d’un temps extrêmement long. Dans un autre, celui d'Hartmann, la malade est morte avec des symptômes d’occlusion pylorique et cependant dans ce dernier cas, il n’y avait en aucun point de la tumeur de masse solide. C'était une dégénéfescence kystique type avec des altérations cirrhotiques des portions voisines du pancréas, ainsi que le fait a résulté d’un examen fait par M. Gilbert. Nulle part il n’y avait de carcinome. Et cependant, bien qu’il ne se fut agi là au pancréas

que d’une agglomération de kystes, la production de tumeurs secondaires dans ce tissu du foie montre bien qu’il s'agit d’an néoplasme et non pas d’une simple cirrhose avec productions kystiques secondaires. La généralisation étant impossible dans ce cas.

Faut-il parler du diagnostic ?

Ilest si malaisé, si ardu, que souvent il a été absolument impossible d'établir un diagnostic véritable avant l’opération. Et c’est ce qui nous fait hésiter un peu avant de vouloir affronter cet écueil ; et d’ailleurs il est si facile aujourd'hui de faire la laparatomie, grâce à l’asepsie et à l’antisepsie et de formuler un diagnostic de visu.

Quoi qu'il en soit, sans vouloir entrer dans de longs détails, il nous faut faire il semble un peu de clinique. Au début quand il y a œdème, ascite, ictère et douleur, il faut faire le diagnostic différentiel, voir: si l’œdème se lie à une maladie cardiaque, à une maladie de Bright, à la chlorose, à la convalescence, à la phlébite, à la phlegmatia alba dolens. [1 y a ascite, il faudra voir si cette ascite est liée à une maladie de cœur, à une maladie de Bright, à une hypertrophie de la rate, aux kystes, au cancer du foie, à la cirrhose atrophique, à la péritonite tuberculeuse. |

L'ictère doit être distingué de toutes les maladies s’accompagnant d’ictère, ictère catarrhal, maladie de Weil, ictère grave, ictère dans les maladies aiguës, lithiase biliaire, cirrhose hypertrophique. Quant aux douleurs elles pourraient être confondues avec les douleurs de la péritonite, de la néphrite, pyélite, colique néphrétique, colique utérine, colique hépatique, ulcère de l’estomac, cancer de l'estomac, crises tabétiques, gastralgie, lombago, névral-

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gie iléo-lombaire, entéralgie, colique saturnine. Nous passons rapidement pour arriver au cas où il y a tumeur.

Il faut savoir si elle est pariétale ou cavitaire.

Une tumeur de la paroi abdominale (Bæœckel) est une tumeur mobile dans le relâchement, et qui devient fixe quand le malade contracte ses muscles droits.

Tillaux conseille de marquer avec le crayon dermographique le point culminant de la tumeur, puis de faire exécuter par le malade quelques mouvements forcés d’inspiration si la tumeur est dans la paroï, le trait marqué par le crayon et le point culminant de la tumeur restent fixes, sinon ils varient dans leurs rapports.

La tumeur est cavitaire lorsque, dit Tillaux (1), elle se développe dans l’espace sous-péritonéal, soit au niveau des reins, du pancréas ou du mésentère ; elle refoule l’intestin au-devant d’elle, par conséquent toutes les fois que l’on rencontre une anse intestinale interposée entre une. tumeur volumineuse et la paroi abdominale, l’on devra penser qu’elle a pour point de départ l’espace sous ou rétro-péritonéal. Lorsque au contraire la tumeur se développe dans l'espace intra-péritonéal, elle vient généralement se mettre directement en contact avec les parois abdominales sans interposition d’anses intestinales.

Il faut noter enfin dans les cas difficiles le phénomène du ballottement sur lequel nous avons insisté et qui ne se présente que dans les tumeurs du rein et du pancréas.

Enfin dans les cas très difficiles on pourra recourir à la méthode que Minkowsky et Maunyn ont préconisée pour le

(1) Diagn. des tum. abd., in Gazette des Hopit., 86, ne 95, page 758 et Traité de chirurgie, tome IT, 1er fascicule, pages 156 et suiv.