RAS

nous avons tenté chez cette malade une opacification simultanée des cavités gauches (fig. 5). Malheureusement nous n'avions pas préalablement passé de sonde au travers des sigmoïdes aortiqueset celles-ci normales et suflisantes se sont accolées s’opposant au remplissage du ventricule gauche, ne permettant que l’opacification de la boucle aortique. Ce cas a néanmoins son intérêt car il permet d'étudier au sein du pédicule les rapports des différents segments aortiques avec la veine cave supérieure d’une part, l’artère pulmonaire d'autre part.

Nous constatons ainsi que le bord droit de l’aorte ascendante se superpose exactement au bord gauche de la veine cave supérieure, mais ce vaisseau déborde toujours franchement vers la droite et constitue, à lui seul, la totalité du bord droit du pédicule. Rappelons que CHAPERON avait montré précédemment que la veine cave supérieure restait distante de l’aorte ascendante, un espace clair plus ou moins large séparant ces deux vaisseaux. Nos injections ont confirmé cette modalité d'aspect chez certains sujets, mais fort souvent, même chez l’adulte jeune et normal, ce qui est le cas du sujet examiné, l’aorte ascendante empiète sur la veine cave sans toutefois jamais la déborder vers la droite. Mais dans des cas pathologiques, cette éventualité est fréquente contrairement à l’opinion de CHAPERON.

Ceci n’est qu’un exemple mais il montre combienl ’opacification post-morten peut apporter des renseignements précis sur les rapports des vaisseaux.

L’aorte descendante présente deux particularités. Elle est d’abord d’un calibre extrêmement réduit par rapport à celui de l’ascendante, son diamètre étant approximativement moitié moindre. Sa partie supérieure correspond à la partie supérieure du bord gauche du pédicule, mais bientôt l'aorte descendante rencontre la projection de l’artère pulmonaire au niveau de l’émergence de sa branche gauche

Pr UE

ou au niveau de sa bifureation. Dèslors,les deux vaisseaux se superposent complètement et nous n’observons plus que la terminaison de l’aorte thoracique qui, émergeant de la base du ventricule droit opacifié, pénètre bientôt dans l’ombre abdominale. Située sur le bord gauche de l’ombre vertébrale à sa partie supérieure, l’aorte descendante est strictement médiane à sa terminaison.

L’injection de notre sujet nous a donc montré, d’une part. la topographie de la totalité des cavités droites et, d’autre part, celle de la boucle aortique.

Si nous avions opacifié simultanément le ventricule gauche, l’oreillette gauche, les veines pulmonaires, nous aurions certainement rendu limage plus confuse et ceci montre que des opacifications partielles sont souvent aussi intéressantes que des opacifications totales.

Cas IT. (OBS. 13). — Mme Ru... Ce fait est à nouveau souligné par l’observation suivante, concernant une femme de 46 ans, porteuse de lésions mitrales et aortiques d’origine rhumatismale avec arythmie complète et insuffisance cardiaque. Sa tension était de 17/9. Radiologiquement, l'ombre cardiaque nettement augmentée avait une forme triangulaire avec une forte saillie du bord droit et de l’are moyen, image assez fréquemment observée chez les mitrales.

L’autopsie a montré des altérations manifestes de la mitrale et des sigmoïdes aortiques. Le ventricule gauche était nettement augmenté de volume et son myocarde épais, l’oreillette gauche était également volumineuse, l’aorte élargie au niveau de son ascendante.

L’injection porta d’abord sur les cavités gauches au moyen d’une injection de gélobarine poussée dans la carotide après qu’une sonde urétrale molle eût été introduite dans le ventricule gauche au travers des sigmoïdes.

En O. A. D. incidence sous laquelle nous examinons cette

Fi. VI. — Femme de 46 ans, mitro-aortique. Position O. A. D. Injection par voie carotidienne de la boucle aortique et du ventricule

gauche.

Remarquer la forme et la situation du ventricule gauche (V. G.)

l'aspect fusiforme de l'aorte ascendante (A. a.) et la disposition des différents segments aortiques ascendant (A. a.), crosse (Cr.)

et descendants (A. d.)

Fra. VIT. — Même sujet, position O. A. D.

L'injection simultanée par voie jugulaire opacifie la veine cave supérieure (V. C.S.) l'oreillette droite (O. D.) et l’artère pulmonaire (A. P.)

Le ventricule droit (V. D.) rempli de caillots n’est marqué au niveau de l’infundibulum pulmonaire (I. P.) que par quelques trainées opaques.

Remarquer la position de l’artère pulmonaire (A. P.) dont l’origine (marquée par les deux sigmoïdes SP) est totalement située en avant et au-dessus de l’origine aortique.

Le tronc de l’artère pulmonaire (A. P.) se superpose à l’aorte ascendante (A. a.) la veine cave supérieure [V. C. S.) se projette exactement entre les segments ascendants (A. a.) et descendants (A. d.)

de l’aorte.

malade (fig. 6), nous voyons avec une grande netteté, d’une part, le ventricule gauche et, d’autre part, la boucle aortique.

Le ventricule gauche a une forme ovoïde, son bord antériéur (gauche) régulièrement convexe correspond au bord antérieur (gauche) de la silhouette cardio-vasculaire, mais à une certaine distance dé celle-ci, distance qui mesure Justement l'épaisseur du myocarde ventriculaire.

Son bord postérieur est sensiblement symétrique présentant toutefois vers sa base une saillie assez marquée.

L’oreillette gauche ne s’est pas injectée ce qui est curieux étant donné l’altération mitrale que l’autopsie nous révéla, mais la présence à ce niveau d’un volumineux caillot explique cette anomalie. Cette absence d’injection est évidemment regrettable car, en pareil cas, il eut été particulièrement intéressant d'observer la situation de cette cavité.

En revanche, nous pouvons observer entre la base du ventricule gauche et Porigine aortique un court segment à contours rectilignes : c’est l’infundibulum aortique.

Immédiatement au-dessus de lui, l’origine aortique est marquée par deux renflements en oméga qui constituent l’image caractéristique des sigmoïdes suffisantes et de la partie supérieure de cette image la coronaire gauche bien injectée se détache très nettement. Dès lors, l’aorte ascendante se dirige presque verticalement vers le haut et se projette avec un aspect fusiforme extrêmement net. La crosse qui lui fait suite présente une courbure nette et est surmontée de la projection superposée des troncs carotidiens et sous-claviers. La descendante se profile juste en avant de l’ombre vertébrale épousant sensiblement sa courbure, séparée d’elle dans sa partie supérieure par un très mince espace clair, se superposant au contraire à elle dans toute sa partie inférieure.

L'examen de la boucle aortique ainsi rendue visible est donc extrêmement net et nous permet d'observer avec une

Ro ee

très grande précision la forme des contours et le calibre du vaisseau.

Les rapports de celui-ci bénéficieront cependant de l’opacification des cavités droites. Celle-ci réalisée par voie jugulaire montre (fig, 7), en effet, le trajet de la veine cave supérieure et de l’artère pulmonaire qui forment au niveau du pédicule des superpositions d’ombres que nous pouvons cependant analyser.

La veine cave supérieure formée par la réunion des deux troncs brachio-céphaliques visibles au-dessus de la crosse aortique a une direction presque verticale. Elle forme cependant une légère courbe à convexité postérieure et sa proJection se place exactement entre les deux segments ascendant et descendant de la boucle aortique. Une mince bande claire la sépare sur presque toute la hauteur du bord antérieur de l’aorte descendante. Son contour antérieur se moule, au contraire, sur le bord postérieur de l’aorte ascendante et une légère bande claire visible sur le film examiné au négastoscope, mais peu apparent sur notre reproduction, montre que pratiquement sur le vivant toute séparation est impossible à ce niveau. |

L’artère pulmonaire a été injectée par pénétration de la gélobarine au travers des caillots abondants qui remplissent plus ou moins complètement le ventricule droit. Cette cavité n’est donc pas opacifiée et c’est toujours le ventricule gauche que l’on voit au niveau de la masse ventriculaire. Plusieurs traînées opaques, non visibles sur le cliché précédent, soulignent le passage de la substance de contraste.

L’artère pulmonaire vide de caillots, est totalement opacifiée. Son origine est marquée par l’image en oméga de ses sigmoïdes. Elle est entièrement située au-dessus et en avant de l’origine aortique. Le tronc pulmonaire volumineux se dirige vers le haut et vers l’arrière si bien qu'il se superpose immédiatement à l’aorte ascendante. Son bord supérieur remonte très haut dans le pédicule, dépassant

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le tiers supérieur de celui-ci. C’est à ce niveau qu’a lieu la bifurcation pulmonaire. L’artère pulmonaire gauche située parallèlement par rapport au plan de l’écran superpose sa projection en reste du pédicule, tandis que l’artère pulmonaire droite se dirige horizontalement vers l’arrière pour émerger déjà ramifiée en arrière de la projection de l’aorte descendante.

La veine cave supérieure d’une part, l’artère pulmonaire d’autre part, empêchent donc de voir l’aorte ascendante dans les deux tiers inférieurs du pédicule et LAuBry, COTTE- NorT, Rourier et Heim DE Bazsac ont bien souligné dans leur mémoire ce fait pour montrer combien les mensurations aortiques sont difhciles et aléatoires.

L’opacification de l’oreillette droite montre que cette cavité est située à la partie postérieure du cœur et son contour postérieur se superpose au bord antérieur de l’aorte descendante. Comme nous l’avons déjà signalé le ventricule droit n’a pas été injecté dans Le cas présent. Malgré l’absence d'injection du ventricule droit, de l’oreillette gauche et des veines pulmonaires, l’observation des radiographies de ce sujet est, malgré tout, extrêmement intéressante.

Cas III. (OBS. 37). — Mme Ro... Les deux exemples précédents montrent donc l’intérêt des opacifications isolées du cœur droit et du cœur gauche et soulignent la possibilité d'obtenir par des opacifications simultanées des deux cœurs une série de renseignements intéressants à condition de ne pas demander à l’opacification d’un seul sujet l’étude de la topographie complète de tout son appareil circulatoire.

Chez Mme Ro. nous avons réalisé l’opacification successive des cœurs droit et gauche et nous avons superposé ensuite le décalque de ces radiographies avec la téléradiographie ante mortem, sous la même incidence, suivant la technique de HEim DE Bazrsac.

É/ENES

Il s’agit d’une femme de 51 ans, porteuse de lésions mitrales et aortiques d’origine rhumatismale, suivie depuis 1927, en arythmie complète depuis 1932 avec insuffisance cardiaque terminale. Radiologiquement, son image cardiaque était fortement agrandie, de forme triangulaire, avec saillie du bord droit et de l’arc moyen, masse ventriculaire volumineuse et images hilaires très accusées.

L’autopsie montre une altération marquée de l’orifice nutral, la valve postérieure étant rétractée, irrégulière et incrustée de calcaire, et à sa base le myocarde est creusé par une geode pleine d’une substance blanchâtre, microscopiquement composée de substance amorphe. Les autres orifices sont normaux ainsi que l’aorte. Le péricarde contient un peu de liquide; le foie est gros (1.730 grammes), ainsi que la rate (270 grammes), les reins cyanotiques sont normaux. Les poumons quoique adhérents ne contiennent aucun foyer de condensation.

Nous rapportons l’examen en O. À. G. de cette malade, moins pour étudier ce cas pathologique que pour montrer la concordance très nette existant entre les contours des images opacifiées et ceux de la téléradiographie ante mortem (fig. 8).

L’opacification des cavités droites (fig. 9) donne toujours uneimage extrêmement nette des deux troncs brachio-céphaliques et de la veine cave supérieure. L’oreillette droite a des dimensions absolument anormales. Elle forme, en effet, une saillie régulière extrêmement accusée atteignant presque le bord antéro-droit du thorax. Vers la base un très court segment vertical de la veine cave inférieure très volumineuse se trouve toujours dans l’axe de la veine cave supérieure et ces deux vaisseaux sont, sous cette incidence, sensiblement situés à égale distance du bord antérieur de la colonne et du bord antérieur du thorax. L'image du ventricule droit difficilement visible sur notre reproduction se discerne mieux sur le film. Il a une forme

Fic. VIII. — Femme de 51 ans, mitrale et aortique. Position O. A. G. Téléradiographie ante-mortem ; 1 m. 60, pose 0/10.

Remarquer le volume de la masse cardiaque, la saillie de son bord antérieur et de son bord postérieur. Le contour exter aortique est visible ainsi que l'épanouissement de l’artèr gauche en arrière de l'ombre vertébrale.

ne de la boucle e pulmonaire

Fic. IX. — Même sujet, même position. Opacification des cavités droites par voie jugulaire. Remarquer les deux veines caves (V.C.S. et V.C.I.) situées dans le prolongement l’une de l’autre et l'oreillette droite (O0. D.) correspondant dans sa totalité au contour antérieur de la masse cardiaque. Remarquer surtout la situation et le volume considérable de l'artère pulmonaire (A. P.) dont la branche gauche (A. P. g.) forme une crosse extrêmement accusée et qui correspond exactement à l’image observée sur le vivant.

Fre. X. — Même sujet, même position. Après rinçage des cavités droites, celles-ci sont partiellement vidées de la substance opaque

à l'exception de résidus opacifiant encore l'oreillette et le ventricule droits (O0. D. et V. D.). Remarquer la forme et la situation de la boucle aortique dont le segment ascendant (A. a.) est saillant et dilaté, dont le segment descendant (Ad.) déborde vers l'arrière l’ombre vertébrale (déroulement aortique). Remarquer également la situation centrale de l'oreillette gauche (O. G:). ;

F1G. XT. — Même sujet, même position. Sur ce schéma ont été reportés les décalques des opacifications des cavités droites (fig. 9 en grisé) et des cavités gauches (fig. 10 en hachuré) ainsi que le contour externe de la silhouette cardi-vasculaire radiographiée avant la mort.

Malgré une dénivellation assez nette des diaphragmes, les contours cardiaques coïncident exactement. Il en est de même pour le contour externe de la boucle aortique déroulée. Remarquer les rapports

… des différentes cavités entre elles et la correspondance des différents contours aortiques sur le vivant et après opacification.

Hebert

triangulaire dont la pointe acuminée se projette sur le milieu de l’ombre vertébrale.

Ce qui frappe surtout, c’est la projection de l’artère pulmonaire dont la branche gauche a des dimensions considérables et forme en se superposant à l’ombre vertébrale, puis en la débordant vers l’arrière, une crosse extrèmement importante que nous retrouvons d’ailleurs constamment, mais avec des dimensions moindres, au cours de nos opacifications. Une légère rotation vers la gauche dégage, en effet, l’artère pulmonaire qui forme en frontale le hile gauche et permet d'obtenir sur ce vaisseau des renseignements extrèmement intéressants.

Après rinçage des cavités droites 1l ne reste qu’une faible quantité de bouillie barytée dans l’oreillette droite. L’artère pulmonaire s’est partiellement vidée, mais contient plusieurs bulles d’air qui ont pénétré lors des manœuvres d'injection ou d’aspiration inhérentes aux opérations de rinçage.

L’opacification du cœur gauche (fig. 10) rend visible la totalité de la boucle aortique et injecte le ventricule gauche. Cette dernière cavité occupe la partie postérieure de la masse cardiaque, mais reste située à une distance d’environ deux travers de doigts du contour extérieur de la masse cardiaque, montrant l’épaisseur du myocarde à ce niveau. La boucle aortique bien opacifiée montre sous cette incidence tous ses segments : l’ascendante qui décrit une saillie assez nette et régulière vers l’avant, la crosse au niveau de laquelle se détachent successivement les troncs brachio-céphaliques, carotidiens et sous-claviers, la descendante enfin qui décrit un trajet courbe en point d'interrogation.

Les contours externe et interne de la boucle aortique ainsi opacifiée sont visibles, ce qui permet d’étudier leurs rapports avec l’ombre vertébrale et l’image de l'artère pulmonaire. La branche gauche de ce vaisseau décrit, en

tie

effet, une crosse qui est située à l’intérieur de la boucle aortique, ces deux vaisseaux se croisant vers l’arrière au moment où la pulmonaire gauche s’incurve vers le bas et se ramifie.

L’oreillette gauche et les veines pulmonaires ne sont que très partiellement injectées dans ce cas particulier.

Le décalque des opacifications du cœur droit et du cœur gauche (fig. 11) montre les rapports existant entre la veine cave supérieure et l’aorte ascendante d’une part, entre les deux ventricules d'autre part. Si sur le même calque nous reportons le contour de la silhouette cardio-vasculaire visible sur la téléradiographie ant morten par un trait noir épais, nous observons une coïncidence très nette des contours cardiaques et aortiques malgré une dénivélation assez nette des diaphragmes.

L'examen du dessin schématique qui reproduit ces diverses superpositions montre donc qu’en O. A. G. le bord antérieur de la masse cardiaque correspond dans sa totalité à l’oraillette droite particulièrement dilatée dans le cas présent, tandis que le bord postérieur correspond dans sa totalité au ventricule gauche. Ce point était déjà connu et admis par la plupart des auteurs, mais 1l mérite d’être souligné car dans le service de notre Maître LauBry on attache‘une grande importance aux rapports qui unissent le bord postérieur de la masse cardiaque à la projection de l’ombre vertébrale, le débord de la masse cardiaque vers l’arrière de l’ombre vertébrale malgré une rotation accentuée vers la gauche signant une augmentation de la masse ventriculaire dans sa portion postéro-gauche. Notons que dans le cas présent il existait une certaine quantité de liquide dans le sac péricardique.

La superposition absolue du contour externe de la boucle aortique et les rapports de l’ascendante avec la veine cave supérieure en avant, de la descendante avec le bord posté-

Fire. XII. — Femme de 89 ans, appareil circulatoire normal. Position transverse gauche. Opacification des cavités droites. Remarquer la situation de l’infundibulum pulmonaire {1. P.) de l’oreillette droite (O. D.) ainsi que le trajet de l'artère pulmonaire (A. P.) et de la veine grande azygos (Az).

Fig. XIII — Femme cyanosée et dyspnéique atteinte d’artérite pulmonaire. Position O. A. D. Opacification du cœur droit par voie jugulaire. Remarquer le volume considérable du trone de l'artère pulmonaire (A. P.) qui occupe la totalité de l’arce moyen et couvre même en totalité le pédicule. Remarquer l’espect et l’importance des arborisations artérielles pulmonaires.

rieur de l'ombre vertébrale en arrière sont caractéristiques du déroulement aortique.

Nous n’avons pas à revenir sur la description détaillée ni sur la signification de cette image de « déroulement aortique », mais nous voulons souligner que les opacifications cardio-vasculaires montrent à l’évidence le bien-fondé de l’interprétation qui lui est donnée, depuis plus de 10 ans, dans le service de notre Maître LauBry.

Le rapport de ce cas montre donc comment l’opacification successive du cœur droit et du cœur gauche peut être superposée à l’image cardio-vasculaire d’ensemble telle qu’elle se présentait avant la mort et nous tirons de ce fait un argument important pour aflirmer la précision de la méthode d’analyse anatomo-radiologique que nous étudions.

Cas IV. (OBS. 49). — Mme J... Toujours à titre d'exemple nous croyons intéressant de rapporter une image typique de cœur normal en position transverse gauche. Il s’agit d’une femme de 89 ans, présentant un souffle mutro-aortique, de l’arythmie complète, une tension de 12 1/2- 71/2, morte d’artérite sénile avec escharres terminales.

L’injection des cavités droites montre une image absolument normale. En transverse (fig. 12) nous voyons les deux veines caves supérieure et inférieure toujours situées dans le prolongement l’une de l’autre et entre elles, formant la partie postéro-inférieure de la masse cardiaque, la projection de l’oreillette droite. Le ventricule droit totalement opacifié occupe une situation tout à fait antérieure, la chambre de remplissage et la pointe étant relativement peu visibles, tandis qu’au contraire tout l’infundibulum se présente à l’examen formant à lui seul le contour antérieur de la masse cardiaque se situant en regard du plastron sterno-costal dont 1l est séparé par l’espace antéro-car-

sn

diaque normalement clair. L’infundibulum pulmonaire se termine par un renflement en face duquel se projette l’image en oméga des sigmoïdes pulmonaires L’arbre artériel pulmonaire ainsi opacifié se projette avec une grande netteté montrant la direction antéro-postérieure de son tronc et le lacis que forment ses ramifications à la partie moyenne du thorax.

Nous devons également souligner la netteté toute particulière de la veine grande azygos qui décrit une courbe extrêmement importante s'étendant de la région antévertébrale à la veine cave supérieure.

CSN OBS MS) == Mne M”. L'intérêt des/opacifcations post mortem au cours des cas pathologiques est évident dans ce cas. Il s’agit d’une femme dyspnéique, cyanosée, présentant un gros souffle systolique étendu à gauche du sternum avec frémissement.

L’autopsie montrera une augmentation de volume global du cœur avec intégrité de toutes les cavités, l’artère pulmonaire est très volumineuse : 5 centimètres de diamètre et athéromateuse ainsi que toutes ses ramifications.

L’opacification des cavités droites par voie jugulaire permet d’observer le trajet de la veine cave supérieure, de discerner la situation de l’oreillette droite et du ventricule droit partiellement remplis de caillots d’où images lacunaires à Ce niveau.

Un simple coup d’œx sur le cliché que nous reproduisons (fig. 13) montre d’une part, la situation et l’importance considérable du tronc de l’artère pulmonaire qui forme au niveau de l’are moyen une saillie énorme visible depuis son origine (image de la sigmoïde antérieure) jusqu’à sa bifurcation qui atteint presque le niveau de l’origine de la veine cave supérieure, c’est-à-dire la partie supérieure du pédicule. Tout le pédicule est’ donc recouvert par ce volumineux vaisseau et en arrière de lui, se superposant à

NT

l'ombre vertébrale et s’épanouissant vers la droite, on distingue les arborisations pulmonaires extrêmement volumineuses, entrecroisées, image caractéristique de l’artépiter

Soulignons simplement que ces images irrégulières et nettes comparables aux branches d’un arbre mort ont un aspect différent du halo flou, s’estompant progressivement qui est généralement rapporté à la stase veineuse.

Ces quelques exemples montrent comment, même incomplètes, les opacifications cadavériques réalisées suivant la technique de HEim DE Barsac sont intéressantes et fécondes en renseignements. Selon la région que l’on désire examiner chez un sujet donné on pourra agir différemment : opacifiant un cœur ou l’autre, superposant les opacifications d’un cœur et de l’autre cœur, ou bien, effectuant un rinçage entre ces deux opérations. Dans tous les cas, la prise de radiographies multiples et sous toutes les incidences s'impose et même lorsqu'une opacification n’est que partiellement réussie l’étude des documents ainsi recueillis est fructueuse.

À la lunuère de ces quelques exemples nous pouvons maintenant aborder l’étude critique de la valeur de la méthode.