OBSERVATIONS
Parmi les nombreux procès-verbaux d’autopsies de cardiaques que nous avons eu l’occasion de recueillir, tant à l'hôpital de la Charité qu'à l’amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu, nous ne présentons que ceux qui nous ont paru les plus démonstratifs.
Deux de ces observations (VII et VIIT) nous montrent des exemples des ces pneumonies particulières dont nous avons dit quelques mots dans notre introduction.
Nous avons pensé qu'il n'était pas non plus sans intérêt de donner l'observation clinique d’un de ces cas (VII).
Ogs. I. — Insuffisance et rétrécissement de la valvule mitrale. Induration brune des deux poumons. Foie muscade dur. Congestion rénale. Splénite interstitielle. Œdème des membres inférieurs.
Engl..., 25 ans. Hôtel Dieu.
Auropsie du 18 mai 1892, par M. le professeur Cornil.
Homme bien constitué, tissu adipeux sous-cutané peu développé. Œdème des membres inférieurs.
A l’ouverture de l'abdomen on recueille environ deux verres de liquide citrin et transparent.
Le foie ne déborde pas les fausses côtes.
Le grand épiploon est en place.
Rien de particulier à noter à la surface du péritoine et à la surface externe de lintestin.
Le péricarde contient deux verres de liquide transparent.
Le cœur est volumineux, sa pointe est formée aux dépens du ventricule gauche. Ouvert in situ, on constate la présence dans l’auricule et dans l'oreillette gauche d’un volumineux caillot fibrineux très adhérent aux parois.
L'indicateur porté jusqu’à l'orifice mitral n’y peut pénétrer qu'avec peine, les bords de l’orifice sont épaissis et très rigides. Vue d’en haut l'ouverture mitrale a la forme d’une fente ou d'un quadrilatère allongé.
L'épreuve de l’eau montre que l’adossement parfait des deux valves est impossible.
Les valvules sigmoïdes aortiques et pulmonaires sont suffisantes.
La paroi musculaire du ventricule gauche est très épaissie ; elle mesure dans ses points les plus larges deux centimètres et demi, la couleur en est d’un rouge foncé.
Les cordages et les valves de la mitrale sont opaques, durs, épaissis. L’orifice est formé par les bords libres accolés et ayant l'aspect d’un bourrelet inégal, arrondi. La circonférence de l’orifice tricuspidien et normale ainsi que les valves.
L’'aorte ascendante ne présente aucune lésion; sa surface interne est parfaitement polie et on n'y remarque aucune trace d’athérome. Il en est de même pour les coronaires. |
Les poumons ne présentent aucune adhérence avec la plèvre pariétale ; ils sont volumineux, non affaissés et font une saillie notable dans la cage thoracique ouverte. Par places la plèvre viscérale est un peu opaque et à ce niveau on constate qu’elle est légèrement épaissie.
Le poumon gauche offre une résistance assez considérable à la section longitudinale et le couteau crie au moment où il entame la base du lobe inférieur. La surface de coupe au niveau de la moitié supérieure environ du lobe supérieur est lisse, sans granulations, de couleur rouge foncé, le doigt s’y enfonce facilement, néanmoins le tissu pulmonaire est plus dense que normalement et a perdu une partie de son élasticité.
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Il s’en écoule un liquide sanglant noirâtre, aéré à la partie supérieure de la coupe, mais qui le devient d'autant moins qu’on se rapproche davantage des parties inférieures.
Des fragments pris dans cette partie du poumon, et jetés dans l’eau, surnagent mais mal. Dans tout le reste du poumon le parenchyme présente un aspect bien différent, mais la transition entre ces deux est insensible et graduelle ; il est inpossible de dire où commence l’un et où finit l’autre.
Le lobe inférieur offre des caractères très particuliers :
La surface de coupe est sèche, comparativement à celle du -lobe supérieur, et la pression n’en fait sortir qu’une très petite quantité de liquide roussâtre très peu aéré.
La couleur du parenchyme n’est pas uniforme ; c’est un mélange, sur un fond couleur de rouille, de places rouges, violacées, brun jaunâtre, ou noires.
Sa consistance est considérablement accrue.
Sa surface est dure et le doigt ne peut s’y enfoncer que par places.
Un fragment, projeté dans l’eau, gagne immédiatement le fond.
Au niveau du bord postérieur il existe deux noyaux de la grosseur d’une noix, que leur surface triangulaire à base dirigée vers la plèvre, leur couleur noire, leur sécheresse et l'oblitération de la branche artérielle qui s'y rend, font reconnaitre immédiatement pour des infarctus hémoptoïques.
Si l’on examine avec soin les parties du parenchyme qui correspondent aux diverses teintes, on voit que celles dont la coloration est grisâtre représentent des tractus de tissu fibreux durs, de largeur variable, disposés irrégulièrement au milieu et autour des lobules .
Dans ces travées on peut voir des rameaux bronchiques ou vasculaires béants et dont les parois sont épaissies.
Les parties rouges ou brun jannâtre sont moins denses; le doigt et le manche d’un scalpel y entrent facilement en faisant sourdre un peu de liquide brunâtre.
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Quant aux taches couleur de rouille ou noires, il est facile de se convaincre qu’elles représentent des hémorrhagies de configuration et d’étendue très variables. Les unes sont très petites, punctiformes, les autres ont le diamètre d'une pièce d'un franc ou de deux francs, d’autres enfin sont beaucoup plus grandes et à contours très irréguliers.
Lorsqu'on examine la coupe au niveau de la surface du poumon, là où le parenchyme adhère à la plèvre viscérale, on peut voir, dans beaucoup de points, que cette membrane en est séparée par un liséré noirâtre formé par du sang coagulé.
A ce niveau la plèvre est un peu opaque et épaissie, mais laisse voir, cependant, la couleur noire de la masse sanguine sous-jacente. Les bronches sont très congestionnées et leur muqueuse est le siège, surtout dans le lobe inférieur, de taches noires de différentes dimensions. Leur contenu est muqueux et de couleur rouge brurâtre.
Le poumon droit est le siège de lésions absolument semblables à celles du poumon gauche; elles sont seulement un peu moins avancées et on n’y remarque pas d’infarctus hémoptoïques.
La muqueuse de la trachée est congestionnée.
Rien au larynx.
Les reins ont leur volume normal ; la capsule se laisse bien enlever ; le parenchyme estrouge foncé, très congestionné. A la surface du rein droit il existe deux petits kystes à contenu transparent.
La rate est petite, dure, scléreuse.
Le foie est plutôt petit, dur ; la capsule de Glisson est épaissie et montre à sa surface une infinité de petites verrucosités fibreuses blanchâtres. A la coupe le tissu hépatique crie sous le couteau ; il présente tous les caractères du foie muscade.
EXAMEN MIGROSCOPIQUE DES POUMONS. — Poumon gauche, fragment pris au sommet.
Conservation dans le liquide de Müller, durcissement par
l'alcool, coloration au picro-carmin et à l'éosine hématoxylique.
Ce qui frappe tout d’abord lorsqu'on étudie au microscope des coupes faites dans cette partie du poumon, c’est l’élargisse ment et la dilatation excessive des capillaires, aussi bien à la surface des cloisons et des bronchioles terminales que dans les parois bronchiques.
À la surface des cloisons alvéolaires ils se montrent sous forme de vaisseaux serpentins, flexueux contournés de diverses façons. [Ils font dans la lumière des alvéoles des saillies en forme de massues, de boucles, d'S.
- Ceux qui sont coupés transversalement présentent une section arrondie ou ovalaire dans laquelle les globules rouges, tassés, forment une mosaïque très régulière. Disséminés au milieu des hématies, on peut voir aussi un certain nombre de globules blancs.
Le calibre de ces vaisseaux n'est pas uniforme; beaucoup d’entre eux portent des ectasies circonférentielles ou latérales. Entre les capillaires, dans la paroi alvéolaire, le stroma élastique ne paraît pas modifié. On remarque dans cet espace un certain nombre de noyaux appartenant à des leucocytes sortis des vaisseaux.
Dans certains alvéoles il existe un liquide séreux, souvent coagulé par l’alcool et le liquide fixateur, dans lequel nagent quelques leucocytes et quelques globules rouges.
Le long des cloisons on peut voir les cellules épithéliales un peu gonflées et formant un revêtement continu.
Dans d’autres alvéoles le contenu est devenu beaucoup plus hématique ; les globules rouges y sont en majorité; au milieu d'eux on aperçoit quelques leucocytes etun certain nombre de grandes cellules soit polyédriques, soit arrondies, d'aspect nettement épithélial et dans lesquelles il existe quelques fines granulations jaunâtres ou orangées.
Le long des cloisons tantôt l'épithélium est gonflé, à noyau volumineux et bien coloré ; tantôt plusieurs cellules accolées ne tiennent à la paroi que par l'extrémité de leur ligne desqua-
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mée ; tantôt enfin tout le revêtement est tombé etles cellules ont pris une forme arrondie et globuleuse.
Il est fréquent de voir dans lesalvéoles qui montrent ces altérations, un revêtement cubique parfaitement régulier decellules épithéliales de remplacement prendre la place du revêtement desquamé.
Les bronches montrent soit dans leur muqueuse, soitdans les autres tuniques, des capillaires très dilatés et gorgés de sang. Autour de ces vaisseaux il existe généralement un petit amas de leucocytes. |
L’épithélium est tantôt intact, tantôt desquamé en partie ou en totalité ; on le retrouve alors dans la lumière bronchique avec quelques hématies et un petit nombre de globules blancs.
Les coupes prises dans la partie inférieure du lobe supérieur, là où le parenchyme avait acquis une consistance plus grande etun aspect semblable à celui du tissu splénique, montrent les altérations suivantes :
Les capillaires desalvéoles sont toujours énormément dilatés comme dans les coupes précédentes, mais on peut voir entre eux, dans les cloisons, un nombre de cellules embryonnaires beaucoup plus considérable. Dans beaucoup de points les cloisons en sont absolument infiltrées et entre ces cellules apparaissent des éléments fusiformes ainsi que des fibrilles conjonctives.
Ailleurs celles-ci se montrent seuleset contribuent pourlarge part, avec la dilatation des vaisseaux, à l'élargissement des cloisons.
Les petites veinules qui rampent entre celles-ci sont le siège d'altérations très nettes : leur tunique externe est épaissie et infiltrée d'éléments embryonnaires ; tout autour d'elles l’infiltration lencocytique et la formation de fibrilles conjonctives est beaucoup plus marquée que dans les autres points. +
La cavité des alvéoles renferme un grand nombre d'éléments volumineux, polyédriques ou arrondis et globuleux provenant de l'épithélium pulmonaire desquamé. Ces cellules remplissent
et
parfois complètement la lumière alvéolaire, si bien qu'à un faible grossissement il est impossible de la distinguer. Elles présentent un noyau arrondi, volumineux, bien coloré ; très souvent il existe deux noyaux dans la même cellule. Leur protoplasma est tantôt presque transparent ou très finement granu= leux, tantôt, et le plus souvent, il contient des granulations pigmentaires.Celles ci sontjaunes,orangéessbrunâtres ou noires réfractant fortement la lumière. Elles sont soit très petites, soit agglomérées en blocs plus volamineux. Entre ces éléments il existe dans les alvéoles un grand nombre de globules rouges intacts ou fragmentés et une certaine quantité de leucocytes reconnaissables à leur petite taille.
Les bronches sont le siège d’altérations assez prononcées,
mais autour d'elles les alvéoles ne sont pas plus lésés que dans les autres parties du lobule ; il n'existe nulle part de nodule péribronchique. La muqueuse bronchique a perdu son aspect festonné ; cependant elle n’est pas lisse mais seulementun peu bosselée. Le tissu conjonctif qui en constitue le derme est infiltré de celluleslymphatiques,les capillaires ysontdilatés, très développés et gorgés de sang. ;
Du côté de la lumièreils font une saillie notable ; à ce niveau l’épithélium est soulevé. Dans les autres tuniques l'infiltration embryonnaire est aussi considér able ainsique la dilatation etla néoformation des capillaires.
L'épithélium est généralement desquamé ; on le retrouve, dans la cavité de la bronche, au milieu d’un exsudat formé de mucus, de leucocytes et de globules rouges.
Les artères pulmonaires ne présentent généralement pas de lésions bien accusées; dans quelques points cependant leur tunique externe est épaissie etinfiltrée de cellules migratrices.
Le tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux artériels et veineux ainsi que les bronches est infiltré de leucocytes et le siège de formation de fibrilles conjonctives nouvelles.
Les veines sont atteintes presque toutes de périphlébite.
Très souvent autour de l'artère pulmonaire on peut voir un
amas de globules rouges contenus dans la gaine lymphatique.
Dans les coupes faites dans les points du lobe inférieur où le parenchyme montrait des taches rouges, jaunâtres ou brunes sans induration encore bien marquée, les cloisons alvéolaires offrent le même aspect que précédemment, c’est à-dire que les vaisseaux y sont dilatés et que la plupart des parois sont envahies par les cellules embryonnaires et par le tissu fibreux. Au milieu et entre ces éléments on distingue un grand nombre de granulations orangées, réfringentes soit contenues dans les cellules migratrices, soit libres et isolées entre les fibres conjonctives, soit disposées en amas.
Les changements portent surtout sur le contenu des alvéoles. Ceux-ci sont remplis d'éléments très variés : d'abord un très grand nombre de globules rouges et de leucocytes; ceux-ci présentent presque tous une teinte jaunâtre et un aspect granuleux; puis de nombreux éléments volumineux, globuleux plus ou moins irréguliers. Ces derniers se montrent nettement comme des cellules épithéliales de l’alvéole, pigmentées comme celles que nous avons vues précédemment; d’autres contiennent soit un ou plusieurs blocs jaunâtres ou noirâtres ; d'autres enfin, énormes, sont absolument bourrés de pigment noir etil n’est plus possible de distinguer ni protoplasma cellulaire ni noyau. dy …
A côté de ces grandes cellules on en voit qui par leur grosseur et leur aspect, constituent tous les intermédiaires entre elles et les leucocytes® » pa
Cette filiation est surtout très nette sur les coupes colorées par l’éosine et l'hématoxyline.
En effet, on peut voir-des leucocytes un peu gros dont la teinte brun clair rosé indique qu’ils sont chargés d’hémoglobine ; le noyau, coloré en violet, y est très net. Dans d’autres, la teinte s’est foncée, des granulations se sont accumulées dans le protoplasma et voilent peu à peu le noyau. D'autres enfin beaucoup plus volumineuses se sont chargées de granulations orangées ou brunâtres ou de blocs d’hématoïdine; ces
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éléments sont généralement plus arrondis que les cellules épithéliales, qui se montrent souvent avec un contour irrégulier ou plus ou moins polygonal.
Les fragments du poumon pris dans les parties du lobe inférieur indurées et présentant des travées de tissu conjonctif apparentes à l'œil nu, donnent des coupes dont l'aspect est caractéristique, lorsqu'elles ont été faites parallèlement à la surface pleurale et perpendiculairement à l’axe des lobules.
Examinées à un faible grossissement, pour avoir une vue d'ensemble, ces préparations montrent, sillonnant la coupe, des travées de largeurs diverses, irrégulières, festonnées, envoyant des prolongements dans tous les sens et colorées fortement en rouge par le picro-carmin.
Si l'on cherche quelle est la signification et la topographie de ces travées, on trouve la solution du problème dans les vaisseaux et bronches qu’elles contiennent. En effet, on peut voir autour d'une portion de parenchyme, une série de bandes fibreuses qui tantôt se relient entre elles de manière à former un cercle presque complet, tantôt ne s'unissent qu’en quelques points par une mince traînée fibreuse ; au sein de ces travées il n'existe que deux sortes de sections vasculaires, les unes en forme de fentes allongées et irrégulières, remplies soit de globules rouges, soit de cellules pigmentées, soit de pigment libre ; les autres de calibre variable sont des veines dont la tunique externe est très épaissie et infiltrée de petites cellules.
Il est facile de se rendre compte que ces travées répondent -au tissu conjonctif périlobulaire.
Au centre de la portion du parenchyme ainsi entourée il existe une ou plusieurs plaques fibreuses sous forme de larges tractus festonnés renfermant à leur centre une section bronchique et une ou plusieurs sections artérielles.
De ces plaques fibreuses partent, en tous sens, des prolongements qui vont s'unir à de semblables, venus de la gaine périlobulaire et divisant plus ou moins complètement le lobule en une série de territoires. |
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Dans d’autres coupes ce développement du tissu conjonctif intra et périlobulaire est beaucoup moins prononcé. Le tissu de sclérose, au lieu de former, à travers le parenchyme, des travées qui tendent à seréunir, constitue seulement des épaississements en forme de manchon scléreux autour des veines et autour du pédicule artério-bronchique. Les petites veinules des cloisons ont leurs parois très épaissies et se montrent comme de petits blocs fibreux d'où rayonnent une série de prolongements de tissu de sclérose, ce qui leur donne une apparence stellaire.
Les bronches contenues dans le tissu fibreux intralobulaire, sonttoujours extrêmement altérées. Leur lumière est comblée par un bouchon formé de leucocytes, de cellules pigmentées, de cellules épithéliales, et de globulesrouges. La muqueuse a perdu son aspect plissé ; elle est complètement envahie par les cellules embryonnaires ; au sein de ce tissu il existe un grand nombre de capillaires dilatés ou néoformés quiluidonnent un aspect comme caverneux. Il n’est pas rare de voir ces vaisseaux rompus à la surface de la muqueuse et une hémorrhagie se faire dans la lumière bronchique.
Les autres tuniques sont épaissies, complètement fibreuses et se confondent insensiblement avec la bande scléreuse intralobulaire.
L’artère pulmonaire est toujours lésée, la tunique interne est épaissie soit régulièrement, soit en un point limité etformée par des lits superposés de cellules aplaties, au milieu d’une substance fondamentale fibrillaire. La membrane élastique interne est toujours très nette et reconnaissable à ses festons.
Quant aux tuniques moyenne et externe, elles sont énormément épaissies etformées d’anneaux successifs de tissu fibreux, entre lesquels sont de nombreux noyaux. Toujours l’espace lymphatique périartériel est largement ouvert et rempli soit de sang, soit de cellules pigmentées, soit de pigment libre.
Du pourtour des grosses branches vasculaires et bronchiques partent aussi des travées de tissu fibreux dont les prolongements vont s'unir aux travées péri et intralobulaires.
