X..., mort à son entrée à l’Hôtel-Dieu, avril
Fe par M. le professeur Cornil. — Homme de taille moyenne, très amaigri. L |
A peine un verre de liquide citrin dans l'abdomen. Rien de particulier à la surface du péritoine et des intestins. Le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt.
Le péricarde contient un verre de liquide jaunâtre.
Le cœur est énorme; son ventricule gauche surtout est très hypertrophié. L’aorte ascendante est large et indurée.
L'orifice mitral est rétréci, il ne laisse pas passer deux doigts ; ses bords sont rugueux, épais et durs.
L'orifice aortique est insuffisant.
Le muscle cardiaque du ventricule gauche a une épaisseur de près de deux centimètres et demi, il est pâle et légèrement jaunâtre.
Les piliers de la grande valve de la mitrale sont scléreux.
Les bords libres de la valvule sont soudés entre eux, opaques, épaissis et semés de végétations dures, anciennes.
Les valvules sigmoïdes sont indurées, et recouvertes de plaques rigides.
L’aorte est très dilatée, dure, non élastique, absolument couverte de plaques d’athérome à toutes les phases de son évolution.
Les poumons sont gros et lourds.
Le poumon gauche présente, dans son lobe supérieur, les signes d’une congestion extrêmement prononcée.
Son lobe inférieur est induré, résistant, de couleur brunâtre, semé de taches hémorrhagiques anciennes, noirâtres ; les parois
dant 7.
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alvéolaires et le tissu conjonctif périvasculaire et péribronchique sont épaissis out près du bord antérieur il existe un infarctus hémorrhagique de la grosseur d’une cerise.
Le poumon droit est congestionné dans son lobe supérieur. Ses lobes moyen et inférienr montrent les mêmes altérations que du côté gauche ; mais il n’y à pas d’infarctus.
La rate est petite, dure, scléreuse.
Les reins sont petits, durs, granuleux et ne se laissent pas décortiquer ; leur substance corticale est très diminuée.
Le foie a son volume normal; c'est un foie noix de muscade type.
Les autres organes ne présentent que de la congestion très: prononcée...
EXAMEN MIGROSCOPIQUE DES POUMONS. — Lorsqu'on examine au microscope, avec un faible grossissement (ocul. E, obj. 0 de Leitz}les Coupes faites dans des fragments du lobe supérieur des poumons droit et gauche et qu'on porte l'attention sur l'espace alvéolaire des lobules, on remarque tout d’abord que les cloisons alvéolaires, au lieu de se montrer comme à l’état normal sous forme de lignes polycycliques régulières, lisses, minces, sont élargies, et d'apparence bosselée. Par places les alvéoles paraissent comblés, mais il.est difficile de se rendre compte de quelle façon.
Un objectif plus fort (obj. 5 et 7) montre immédiatement que c’est à la dilatation des capillaires qu'il faut attribuer eet aspect des parois alvéolaires.
En effet, ces vaisseaux sont très élargis, tendus, remplis de globules rouges, serpentins, tortueux ; ils proéminent fortement dans l’alvéole, si bien que ceux des parois opposées arriveut presque au contact. Ce sont ces alvéoles qui paraissent comblés au premier abord.
La cavité alvéolaire est parfois vide; le plus souvent elle renferme quelques rares leucocytes, des globules rouges et des cellules polyédriques, grandes, à noyau très net, ou arrondies et globuleuses, qui’ proviennent de l’épithélium desquamé.
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Souvent aussi, on voit le long de la cloison un revêtement régulier de cellules cubiques ; ce sont des cellules jeunes, de remplacement. S ïà
Dans d’autres alvéoles, le contenu est beaucoup plus hématique ; au sein de la masse des globules rouges, on voit un certain nombre de grandes cellules, d'origine épithéliale, dont le protoplasma montre quelques granulations jaunâtres très fines. Nulle part dans ces alvéoles il n’existe de fibrine.
Sur d’autres coupes les vaisseaux capillaires et le contenu alvéolaire sont à peu près les mêmes que précédemment, mais on voit se faire dans les cloisons, une infiltration de jeunes cellules et de fibrilles conjonctives. Dans ces alvéoles il est commun aussi d'observer des signes de multiplication dans les cellules épithéliales devenues globuleuses.
Les bronches montrent également une dilatation très marquée des capillaires dans toutes leurs tuniques et particulfèrement près de la partie interne de la muqueuse. L’épithélium est très souvent desquamé, tombé dans la lumière et mélangé à du mucus, à quelques leucocytes et à des hématies.
Dans les lobes inférieurs, les lésions sont très complexes et, suivant les points où ont porté les coupes, l'aspect des préparations est très différent.-Celles faites aux dépens des portions du parenchyme où il existait des taches noires montrent les alvéoles absolument remplis de globules rouges, serrés et tassés les uns contre les autres et dessinant une mosaïque régulière. Au milieu de cet amas hématique, on voit quelques grosses cellules arrondies et pigmentées et quelques rares leucocytes; tous ces éléments sont contenus dans un réseau fibrineux qui se montre coloré en beau violet sur les prépara- - tions traitées par la méthode de Weigert.
Dans les parois alvéolaires, les capillaires sont remplis de sang, mais ne sont pas dilatés énormément. Ce sont là les lésions de l’apoplexie alvéolaire ou lobulaire.
D'autres coupes montrent les cloisons alvéolaires envahies par des fibrilles conjonctives et des cellules rondes; les capil-
laires y sont très dilatés. Dans ces alvéoles, il existe un mélange d'éléments très divers, ce sont des leucocytes colorés en jaune clair; d’autres plus volumineux, à noyau moins visible ou plus du tout, contenant des granulations orangées ; des cellules volumineuses arrondies,ovalaires, à protoplasma trouble, renfermant soit de nombreuses granulations fines d'hématoïdine, soit un, deux, ou trois blocs brunâtres ou noirâtres ; d'énormes éléments absolument obscurcis par des grains noirs; des globules rouges en grand nombre, des granulations libres jaunàtres, et de la fibrine granuleuse.
Dans ces coupes on peut encore voir le pédicule bronchoartériel entouré d'un manchon fibreux pigmenté qui envoie des prolongements dans l'intérieur du lobule ; autour des veines pulmonaires il existe aussi un épaississement semblable du tissu conjonctif. y “ Ces bronches et ces vaisseaux sont également lésés ; les premières sont atteintes de bronchite chronique avec dilatation considérable des capillaires de leur tunique externe, qui prend un aspect caverneux.
Les artères montrent une périartérite très avancée; dans quelques-unes il existe aussi une endartérite qui ne présente pas de caractères spéciaux.
La tunique externe des veines est fibreuse, épaissie, envahie par des cellules rondes. La tunique interne est toujours inaltérée.
Autour des artères pulmonaires l'espace lymphatique est largement ouvert et rempli de sang.
Sous la plèvre, qui en ces points est épaissie et pigmentée, il existe souvent un amas de globules rouges renfermés dans un réseau fibrineux; de fines travées fibreuses le traversent, unissant cette membrane au tissu fibreux périlobulaire et aux alvéoles voisins atteints de pneumonie interstitielle et pigmentée.
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Ogs. VI.— Rétrécissement mitral. Athérome de l'aorte. Induration pigmentaire du lobe moyen du poumon droit et des lobes inférieurs des deux poumons. Foie noix de muscade. Sclérose rénale. Splénile interstitielle.
Bout..…., Eloïse, 59 ans, Hôtel-Dieu.
AuTopsie du 24 mars 1892, par M. le professeur Cornil. — Obésité très prononcée; cyanose des téguments. Infiltration générale, plus marquée aux membres inférieurs ; pas d'œdème des grandes lèvres. “
Quatre verres de liquide jaune citrin dans l’abdomen.
Le foie déborde les fausses côtes de trois travers de doigt. Péritoine et surface intestinale congestionnés.
Un verre de liquide transparent dans le péricarde.
Cœur volumineux, chargé de graisse; poids, 350 grammes. Pas de plaques laiteuses à sa surface. Pointe du cœur formée par le ventricule gauche.
Orifice mitral rétréci, ne permettant que l'introduction des extrémités de deux doigts.
Orifices aortique et pulmonaire suffisants.
Valvule mitrale épaissie, indurée, surtout au niveau de son bord libre ; végétations fibreuses, anciennes, d’endocardite chronique. Rien à la valvule tricuspide.
Muscle cardiaque épaissi et de couleur jaunâtre. Artères coronaires perméables. 2
Quelques pe‘ites plaques d'athérome dans la crosse de l'aorte.
Poumon gauche volumineux, adhérant à la plèvre pariétale et au péricarde par quelques brides fibreuses anciennes ; poids : 950 grammes.
Lobe supérieur rouge foncé, un peu consistant, crépitant bien dans sa partie supérieure, moins bien à sa base; il s’en écoule un liquide sanglant, noirâtre, à la section. Les frag-
ments du sommet surnagent bien, ceux de la base restent entre deux eaux.
Le lobe inférieur dur, résistant, criant sous le couteau ; à La section il s'en écoule une très petite quantité de liquide épais, roussâtre. La surface de coupe est brun jaunâtre, parsemée de taches noires irrégulières et de tractus gris noirâtre, durs, fibreux.
Sous la plèvre il existe, en plusieurs endroits, une nappe plus ou moins large de sang coagulé noirâtre.
Le poumon droit présente dans ses lobes moyen et supérieur les mêmes lésions que ce dernier lobe dans le poumon gauche. Les altérations du lobe supérieur sont les mêmes que celles du côté gauche, mais moins prononcées.
La rate est petite, scléreuse.
Les reins sont petits, granuleux, et on ne peut les décortiquer qu’en arrachant avec la capsule une partie du parenchyme sous-jacent.
La substance corticale ne mesure pas plus de trois à quatre millimètres. Dans le rein gauche, il existe, à la face antérieure, deux petits kystes à contenu transparent.
Le foie pèse 1650 grammes ; il a les caractères du foie noix de muscade.
Le pancréas pèse 70 grammes, il est congestionné.
Rien de particulier dans l'intestin qui est uniformément congestionné.
L'utérus est en place, de volume normal. Sa cavité est remplie par du sang coagulé et sa muqueuse ecchymosée.
Il existe un fibrome de la grosseur d'une mandarine développé aux dépens de l'ovaire droit.
L'ovaire gauche est dur, fibreux, lobulé.
Les trompes sont normales.
EXAMEN MIGROSCOPIQUE DES POUMONS. — Dans le cas présent nous n'avons recueilli, pour les examiner au microscope, que des fragments du lobe inférieur du poumon gauche.
Les coupes, pratiquées parallèlement à la plèvre, nous montrent d’abord l'existence de tractus fibreux irréguliers plus ou moins épais, formés de tissu conjonctif adulte, infiltré de matière
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jaune brunâtre, qui envoient de fins prolongements dans les espaces alvéolaires. Au sein de ces travées on distingue des sections de canaux de trois ordres : bronchiques, artériels et veineux.
Parmi ces travées les unes ne contiennent que des bronches et des artères ; les autres que des veines et d’autres ouvertures en forme de fentes irrégulières.
Les bronches sont atteintes des lésions de la bronchite chronique.
Les artères ont leur tunique externe très épaissie ; quelquesunes ont subi aussi un épaississement de leur tunique interne, épaississement qui est soit circulaire, soit limité à une partie du vaisseau et fait dans la lumière une saillie en forme de bourgeon arrondi. Cette hypertrophie de la tunique interne est constituée par des lits de cellules plates au milieu d’une substance fondamentale amorphe ou finement striée.
Les veines sont toutes atteintes de périphlébite.
La gaine lymphatique périartérielle est largement ouverte et remplie de globules rouges.
Les alvéoles montrent des lésions fort variables suivant Les points du poumon.
Dans la plupart, la cavité est remplie par un mélange d’éléments très variés, ce sont surtout des globules rouges, en grand nombre, des leucocytes colorés en jaune, de grandes cellules arrondies contenant des granulations brunâtres ou noires, enfin d'énormes éléments bourrés de matière noire granuleuse.
Les cloisons sont le siège d'une dilatation considérable des capillaires ; on y remarque aussi une infiltration très marquée de cellules rondes ou fusiformes ainsi que le développement de fibrilles conjonctives.
Sous la plèvre, qui est épaissie et formée de fibres parallèles de tissu conjonctif, il existe une nappe continue de globules rouges, traversée par des travées de tissu fibreux contenant souvent des veinules à parois épaissies.
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O8s. VII. — Insuffisance et rétrécissement de la valvule mitrale. Pneumonie du lobe supérieur et induration brune du lobe inférieur du poumon gauche. Congestion wdémateuse
- et splénisation des lobes supérieur et moyen, induralion brune du lobe inférieur du poumon droit. Foie noix de muscade. Congestion rénale. Splénite interstitielle. Œdème des membres inférieurs.
Gant, Antoinette, 56 ans. Salle Sainte-Marie, lit n° 27,
Hôtel-Dieu, service de-M. le professeur Cornil. : Malade morte en orthopnée et ayant présenté les signes physiques suivants : souffles systolique et diastolique à la pointe, dédoublement du deuxième bruit à la base. Râles sous-crépitants dans tout le poumon droit, surtout à la base. Matité au sommet gauche de la poitrine ; en arrière, souffle tubaire au niveau de la pointe de l’omoplate, râles fins crépitants tout autour du foyer du souffle, râles sous-crépitants à la base. Crachements de sang répétés. Fièvre subcontinue (38 et 39°).
Auropsie,le 29 octobre 1892, par M. le professeur Cornil. (Nous ne donnons que l’état du cœur et des poumons, les autres organes ne présentant que des lésions ordinaires d’une congestion prolongée.) — Il existe un verre et demi de liquide citrin dans le péricarde.
Le cœur est gros; l'oreillette gauche contient un caïllot fibrineux, ancien, adhérent au niveau de l’auricule et se plongeant dans son intérieur.
L’oritice mitral est rétréci; il permet à peine l'introduction de l'indicateur jusqu'à la base de la 2° phalange.
Les orifices aortique et pulmonaire sont suffisants.
Les deux valves de la mitrale sont indurées, épaissies et unies au niveau de leurs bords libres. Sur le bord de la petite valve il existe quelques végétations molles récentes.
La valvule tricuspide est saine; le muscle cardiaque épaissi est de couleur un peu jaunâtre.
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Le poumon gauche est volumineux, il ne s’affaisse pas après l'ouverture de la cage thoracique.
Il existe une hépatisation complète de tout le lobe supérieur. A ce niveau le parenchyme est plein, résistant, ne crépite plus. Sa surface est très finement granuleuse, il s’en écoule très peu de liquide sanglant. Sa couleur est très caractéristique, elle est rosée avec une nuance violette et quelques points plus foncés. Un fragment de cette portion du poumon plonge immédiatement au fond de l’eau. ;
Le lobe inférieur présente une tout autre apparence; il est également résistant et dense mais moins que le lobe supérieur et surtout d'une façon beaucoup plus irrégulière. La couleur de sa surface de section est d’un brun marron; par places elle est sèche; dans d'autres points on peut en faire sourdre, en la comprimant, une sérosité roussâtre. Sur cette surface on remarque une série de taches, les unes rouges, les autres jaunâtres, d'autres absolument noires; celles-ci cerrespondent à des hémorrhagies parenchymateuses d’étendue variable. Des travées de différentes largeurs, irrégulièrement festonnées, de couleur gris noirâtre,sillonnent le tissu pulmonaire ; elles contiennent dans leurs points les plus larges des rameaux bronchiques et vasculaires béants et à parois épaissies. Au niveau du bord postérieur on constate la présence de deux infarctus hémoptoïques reconnaissables à leur surface triangulaire sèche, à base tournée vers la périphérie, à leur couleur noire, à leur consistance dure et à l’oblitération de l'artère pulmonaire qui s’y rend, par un caillot fibrineux.
En plusieurs endroits il existe sous la plèvre un épanchement de sang noir coagulé ancien.
Le poumon droit est un peu moins gros que le poumon gauche ; le lobe supérieur et le lobe moyen offrent une consistance plus grande que la normale, mais ils se laissent cependant facilement déprimer. Leur couleur varie du rouge clair, à la partie supérieure, au rouge violacé tacheté de noir, à la partie inférieure. [ls crépitent assez bien et la pression en fait sortir un liquide sanglant foncé. | x
Au niveau de la base du lobe moyen il existe un infarctus hémoptoïque de la grosseur d’une noix, entouré d’un cercle noir brun.
Le lobe inférieur présente des lésions identiques à celui du côté gauche, sauf qu'il ne contient pas d'infarctus hémoptoiques.
Dans le lobe hépatisé, du côté gauche, les bronches sont remplies d'un liquide puriforme, sanglant. Dans les lobes inférieurs des deux poumons elles sont remplies de saug coagulé et leur muqueuse contient de nombreux extravasats sanguins.
. ÊXAMEN MIGROSCOPIQUE DES POUMONS. — Les coupes faites sur des fragments du lobe supérieur du poumon gauche montrent les alvéoles absolument remplis par un exsudat qui en prend exactement le moule ; cet exsudat est formé d’un réseau très serré de fibrine contenant dans ses mailles des leucocytes, une très grande quantité de globules rouges et un grand nombre de grosses cellules arrondies, ovalaires, globuleuses, à noyau plus ou moins net, renfermant dans leur protoplasma une infinité de petits grains jaunâtres. Dans d’autres alvéoles ce sont les globules rouges qui prédominent au milieu du réseau fibrineux, dans d’autres enfin ce sont les leucocytes. Mais le caractère principal de ces différentes variétés d’exsudats c’est de montrer une grande quantité de grosses cellules globuleuses contenant des granulations jaunâtres orangées ou brunâtres. Dans les parois alvéolaires les capillaires sont flexueux, dilatés, remplis de sang ; il existe une infiltration embryonnaire très marquée des cloisons et même un notable développement de tissu fibreux. Les petites veinules sont élargies, remplies de sang et leurs parois sont épaissies et semées de cellules rondes.
Dans l’exsudat alvéolaire et sur les paroiïs les couleurs d'aniline (méth. de Weigert) dénotent la présence d'un grand nombre de pneumocoques. |
Les bronches intra et sublobulaires. sont, altérées ; toutes leurs tuniques sont épaissies}et le siège d’une infiltration considérable de cellules{embryonnaires et d'une dilatation des capillaires avec néoformation.
Cette infiltration embryonnaire est surtout marquée dans la muqueuse et autour des vaisseaux, auxquels elle forme comme une sorte de manchon. La muqueuse ne montre plus ses festons caractéristiques de l’état normal; l’épithélium est desquamé et le bord libre de la muqueuse, festonné, est formé par un tissu embryonnaire dans lequel des capillaires énormes sont très développés.
La lumière bronchique est complètement remplie par un exsudat muco-purulent formé de mucus, de leucocytes et de globules rouges en grande quantité.
Tout autour des bronches les alvéoles présentent les mêmes altérations que précédemment. Le tissu conjonctif intra et périlobulaire estinfiltré de cellules rondes qui forment un manchon d’une certaine épaisseur autour du pédicule broncho-artériel et autour des veines. Dans ce tissu embryonnaire il existe de nombreux capillaires, larges, flexueux, qui lui donnent un aspect caverneux. On y voit aussi un grand nombre de granulations pigmentaires jaunâtres. L'espace lymphatique périartériel est rempli de leucocytes.
La tunique externe des artères et des veines est épaissie et infiltrée de petites cellules.
Dans le lobe inférieur les lésions sont tout à fait différentes. Ce qui frappe tout d’abord, sur les coupes, c’est l’épaississement du tissu conjonctif péribronchique et périvasculaire qui forme soit des plaques, soit des travées de dimensions variables. Au sein de ces travées, formées de fibres conjonctives et de cellules rondes, et infiltrées de granulations de pigment noir ou jaunâtre, se trouvent soit des divisions bronchiques et artérielles, ce sont alors des travées développées aux dépens de l’espace intralobulaire:; soit des sections veineuses, c’est-àdire que le tissu fibreux est développé dans l’espace périlobulaire. Ces deux sortes de travées s’anastomosent entre elles.
On voit en effet de fins tractus fibreux relier les épaississements veineux à l’épaississement artério-bronchique.
Les bronches sont remplies complètement par un exsudat formé de cellules épithéliales, de leucocytes et de globules rou-
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g2s, leurs parois sont envahies par les fibres conjonctives et par les cellules embryonnaires ; la dilatation des capillaires y est très marquée.
Les artères présentent quelquefois les lésions de l’endartérite sous forme d'un épaississement de la tunique interne, soit circulaire, soit sous forme d'une saillie arrondie qui s’avance dans la lumière. La périartérite est constante.
Les veines ne montrent jamais d’endophlébite; en revanche leur tunique externe est toujours très épaissie, formée de cercles concentriques de fibres conjonctives entre lesquelles sont infiltrées de nombreuses cellules embryonnaires.
Au sein des travées, surtout des travées de l’espace périlobulaire, on voit encore des espaces en forme de fentes irrégulières remplies soit de cellules pigmentées, soit de pigment libre
Il est probable que beaucoup d'entre eux sont des espaces lymphatiques, mais la plupart représentent évidemment des cavités alvéolaires. En effet, on peut assister à toutes les phases de leur formation en examinant les alvéoles contigus aux bords des travées fibreuses.
Celles-ci, festonnées, irrégulières, envoient dans tous les sens des prolongements fibreux qui se continuent directement avec des parois alvéolaires. Ces prolongements ne sont pas autre chose que des cloisons alvéolaires sclérosées et épaissies; par places elles arrivent presque au contact, si bien que l’alvéole est réduit à l’état de fente de figure stellaire; ailleurs il est complètement effacé et il ne reste comme vestige de son contenu qu'un dépôt de pigment brunâtre. :
Plus loin l’espace alvéolaire présente des lésions moins avancées : les cloisons sont toujours envahies par des fibrilles conjonctives et des cellules embryonnaires, mais les capillaires sy montrent très dilatés et flexueux et ne sont plus sculptés dans le tissu fibreux comme dans les parois contiguës aux bandes scléreuses.
Le contenu des alvéoles est formé d’une grande quantité de globules rouges, d'éléments volumineux pigmentés, de BOEe cellules noires et de leucocytes teints en jaune.
Autour de l'artère pulmonaire la gaine lymphatique est remplie de globules rouges.
Dans le lobe inférieur du poumon droit, on retrouve les mêmes lésions.
Ogs. VIII (1). — Rétrécissement mitral. Forme particulière de broncho-pneumonie avec congestion permanente, apoplexie pulmonaire et pneumonie interstitielle (pneumonie entée sur une induration brune du poumon droit). Foie noix de muscade. Congestion de tous les organes.
Lep..., Amélie, 16 ans. Salle Cruveilhier, lit n° 9. Entrée le 31 mars 1891. Auropsie le 12 avril, (Charité), service de M. le professeur Cornil. .
OBSERVATION CLINIQUE. — Mère morte tuberculeuse. Père bien portant. Vers l'âge de 8 ans, elle eut une attaque de rhumatisme articulaire aigu qui l’alita pendant près de trois mois. A partir de cette époque, sa santé, qui avait du reste toujours été assez faible, s’altéra. Sa respiration devint gênée. Au moindre effort la malade était prise d’'étouffements et de palpitations.
Depuis trois ans au moins elle toussait et à plusieurs reprises elle eut des hémoptysies assez abondantes. Les médecins qui l’ont vue à cette époque la croyaient tuberculeuse. Quinze jours environ avant son admission à l'hôpital, vers le 15 mars 1891, elle fat prise d’un point de côté peu intense à droite, de frissons et de fièvre, en même temps que la toux devint très fréquente, la gêne respiratoire plus intense et l’expectoration épaisse et striée de sang.
Tous ces symptômes s’établirent très insidieusement, si bien que la date exacte du début échappa à son entourage.
Dès son entrée à l'hôpital, qui eut iieu le 31 mars, ce qui frap-
(1) Cette observation à été recueillie pendant que nous étions l’externe de M. le professeur Cornil à la Charité, et a été l’objet d’une leçon de notre maître,
publiée dans le Journal des connaissances médicales du 5 novembre 1891, p. 386
