CHAPITRE IV

Etude clinique du nœvus en voie de dégénérescence. — Symptômes du mélanosarcôme.

Le traumatisme a toujours joué un rôle important dans l’évolution des tumeurs malignes de toute espèce. Un épithéliôme vient souvent d’un simple papillôme irrité d’une façon quelconque, d’une acné ulcérée; une femme atteinte de carcinôme du sein en rapporte souvent l’origine à une contusion ; si nous n’admettons pas que le traumatisme seul puisse donner naissance à des tumeurs de mauvaise nature en dehors de la diathèse, nous sommes obligé de l’invoquer souvent comme cause occasionnelle et, en particulier pour les mélanosarcômes issus de nœvi congénitaux, nous le voyons signalé dans presque toutes nos observations. Ce sont tantôt le frottement des vêtements suivant le siège, une marche forcée qui excorie un nœvus de la face dorsale du pied, l’ablation par une balle d’une verrue de la jambe, les cautérisations, dans un cas même l’épilation.

La plupart des taches congénitales sont indolentes ; cependant, chez certaines personnes, elles sont parfois le siège de démangeaisons et de picotements qui forcent le sujet à se gratter. Nous

LS AE avons observé ce genre de traumatisme chez une de nos malades qui fit saigner son nœvus; celui-ci s’est couvert d’une croûte qui laissa, après sa chute, la petite tumeur doublée de volume et parfaitement transformée en mélanosarcôme.

A côté de ces faits, où le traumatisme est franchement noté et qui sont de beaucoup les plus nombreux, ilen est d’autres où les malades n’en font aucune mention.

A part les cas où la transformation des papillômes mélaniques est complètement latente, elle est ordinairement précédée de symptômes subjectifs tels que sensation de morsure, de brûlure ou d’ardeur, dit Virchow, forçant le sujet à le gratter au point de le faire saigner et d’y produire une érosion. Si le nœvus a été irrité mécaniquement, par le frottement d’habits, par exemple, il s’excorie habituellement, saigne parfois ou laisse écouler un liquide plus ou moins coloré qui forme une croûte sous laquelle peut croitre le nœvus.

Quand la tache congénitale n’est ni enflammée, ni ulcérée, ni croûteuse, ni suintante, le mélanosarcôme se mamifeste d’abord par un petit point saillant comme une tête d’épingle, ordinairement plus foncé que le nœvus, petit point qui grossit peu à peu en s’arrondissant: nous avons pu observer ce mode de début sur une de nos malades (obs. II) qui portait sur la joue gauche une tache de naissance large comme une pièce de deux francs. Le centre de la tache donnait insertion à un mélanosarcôme tandis que, dans sa portion excentrique, quelques petits grains noirs nouvellement formés, sans aucune ressemblance avec les saillies papillaires qu’on y voyait en outre, témoignaient de la

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vitalité de son évolution. Le sarcôme mélanique à début quelconque commence aussi par un petit point noir quand il naît sur une surface primitivement saine. Il est fort probable que la tumeur principale avait débuté aussi par un point qui seul avait grossi, tandis que, beaucoup plus tard; étaient survenues ces granulations miliaires dont nous venons de parler. Au contraire, quand la tache congénitale a été préalablement excoriée, toute sa surface s’accroit en même temps, son hypertrophie est totale d'emblée ; elle s’entoure parfois d’une zône érythémateuse et d’un petit bourrelet inflammatoire qui semble vouloir l’éliminer ; et, dans les affections à marche très rapide, on peut observer, dès la naissance de la petite tumeur maligne, dans la peau environnante, un piqueté coloré, signe d’envahissement précoce.

En somme, on voit dès à présent qu’on peut pour ainsi dire anatomiquement et par l’aspect même du sarcôme naissant prévoir quelle sera sa marche ultérieure : sur la tache non ulcérée, augmentation partielle; sur la tache excoriée, augmentation en masse et souvent zône cutanée ambiante précocement malade.

Ce fait se vérifie cliniquement: ainsi, des deux malades que nous avons eues dans le service, l’une n'irrita d'aucune sorte son nœvus en voie de dégénérescence ; n'étant pas douloureux, il appelait à peine l’attention et resta pendant quatre ans dans un etat stationnaire; au bout de ce temps seulement, la malade, lui croyant de la tendance à grossir, fit de nombreuses applications de poix qui déterminèrent alors une rapide évolution. Chez l’autre, au contraire, qui gratte, excorie sa tumeur nais-

sante, pas de période de latence; en huit mois, elle atteint les dimensions d’un œuf de pigeon.

Il y a donc, dès le début du mélanosarcôme, chez certains malades, sinon des douleurs, du moins des démangeaisons souvent pénibles; chez d’autres, l'affection est constamment imdolente : signes locaux ici, là signes subjectifs et locaux indiquent dans ces petites taches, bénignes jusqu’à présent une activité néoplasique qui va former de véritables tumeurs cette fois très malignes.

En quelques mois, le nœvus pigmentaire perd son aspect primitif; la tache aplatie ou à peine saillante, excoriée ou non, disparaît peu à peu pour être remplacée par le néoplasme qui, de simple point noir, atteint en grossissant le volume d’un pois, d’une noisette, d’une noix. Rarement il dépasse ces dimensions, bien que Rey et Rotacker aient signalé la grosseur d’un œuf de poule.

La coloration spéciale du mélanosarcôme est un de ses signes caractéristiques ; elle n’est pas toujours celle du nœvus primordial : celui-ci qui est généralement gris foncé, souvent mème assez clair produit des tumeurs noires de teinte sepia, bleuâtre, ardoisée, se rapprochant parfois dela teinte café au lait.

La teinte bleuâtre n’a d’analogue que la coloration des tumeurs veineuses, les caractères différenciels sont assez nets et nous dispensent d’insister.

La forme est ovalaire, sphérique, globuleuse, se détachant nettement à la surface de la peau, sur laquelle il s’implante par une base assez large quand le nœvus primitif est aplati ou à peine saillant. Mais quand la petite tumeur congénitale est pédiculée,

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telle qu’un papillôme assez volumineux, le néoplasme prend naissance à son extrémité libre sous forme d’un petit grain diversement coloré suivant les cas, qui grossit et s’étend par sa partie extérieure, en respectant pendant quelque temps le pédicule et le point d'insertion ; il s'ensuit qu’on peut observer des mélanosarcômes sessiles ou pédiculés, à pédicule plus ou moins long, plus ou moins étroit, ceux-ci ayant assez exactement la forme d’un champignon, tandis que les premiers ressemblent tantôt à une cerise implantée directement sur le tégument par sa face aplatie, tantôt à un cône à base cutanée. Une tumeur que nous avons observée (observation VII) avait l’aspect suivant : elle était bilobée et semblait constituée par 2 pièces primitivement différentes et voisines qui, en grossissant, s'étaient peu à peu rapprochées, puis réunies et soudées sauf vers leur surface qui restait différenciée.

Il n’est pas rare d'observer à un âge assez avancé du mélanosarcôme autour du néoplasme primitif une série de petits points noirs, non plus cette fois sur le nœvus lui-même, mais dans la peau avoisinante, dont quelques-uns en grossissant donnent naissance à des tumeurs secondaires, en tout semblables à la première ; que l’une d’elles se développe, elle se rapproche de la tumeur mère, et finit par lui adhérer au point de simuler une tumeur unique. Le volume en est par cela même augmenté, et semble infirmer le caractère de petitesse que nous avons assigné au mélanosarcôme.

La consistance de ces tumeurs est fort variable : on dit généralement qu’elle est très dure. Ce n’est pas exact : deux fois nous avons observé nous-même, en les palpant, une sensation intermédiaire entre la

mollesse et la rénitence; par places même, elles étaient pseudofluctuantes, semblant contenir un liquide à faible pression. Ce symptôme est manifeste dans l’observation de Rotacker où il est question d’un nœvus dégénéré ouvert au bistouri comme un simple abcès par un médecin qui n’en retira que du sang. Il en est par contre d’autres qui possèdent une dureté remarquable n’ayant d’analogue que celle de l’épithéliôme ou du carcinôme. En général elles sont fermes et élastiques.

Elles sont tantôt lisses à leur surface, quand elles sont intactes, et ne secrètent dans ce cas aucun liquide ; mais, à la suite d’irritations de toute sorte, traumatisme chimique ou physique, une ulcération se produit qui donne issue à un liquide coloré sanguinolent, parfois franchement noir, tachant ordinairement le linge en jaune sale. L’ulcération peut s'étendre à toute la surface de la tumeur qui est alors fongueuse, bourgeonnante, suintant un liquide assez abondant, à odeur fade, mais point fétide ; l’ulcération au lieu d’être bourgeonnante peut être excavée plus ou moins profondément ; quand l’excavation est à fleur de peau et assez profonde, elle résulte d’une sorte de sphacèle de la tumeur; l’ulcération produit en effet une zône phériphérique enflammée, irritée, formant un bourrelet inflammatoire qui finit par l’élimirier ; la tumeur tombée, il en résulte une plaie qui ou bien se cicatrise et, dans ce cas, la cicatrice est fortement colorée et ne tarde pas à reproduire le sarcôme, ou bien le néoplasme continue à végéter sur la plaie elle-même.

Au lieu de cette ulcération en masse, la tumeur peut offrir une foule de points cratériformes, à fonds violacés et humides. Dans tous ces cas, si des panse-

CL EN 10 ER ments ne sont pas appliqués, une croûte peut se former par dessication des liquides, croûte gris noirâtre qui, une fois tombée, permet d'apprécier tous ces détails.

A part ces rares cas d’induration périphérique

simplement inflammatoire, qui finit par produire

une ulcération assez profonde, le mélanosarcôme issu du nœvus, n’a aucune tendance à envahir les plans sous-jacents : il est cutané dès le début, reste cutané, et se développe surtout par sa partie extérieure. Aussi est-il mobile comme la peau elle-même quand il est sessile, et s’il est pédiculé, son pédicule lui permet sur la peau des mouvements en tous sens ; on nobserve pas non plus dinduration néoplasique phéripérique comme dans l’épithéliôma ; c’est même un point important qui sert beaucoup au diagnostic.

S'il arrive de trouver une surface environnante donnant à la palpation une sensation de résistance, qui n’existe pas dans les mêmes tissus sains, ce n’est pas un bourgeonnement (le la tumeur principale, ce sont déjà des nodosités secondaires assez rapprochées pour former un véritable plastron autour du mélanosarcôme, nodosités ayant toutes un siège précis dans les Iymphatiques, mais la plupart du temps séparées entre elles par des intervalles de peau saine, chose qu’on n’observe pas dans le bourrelet de l’épithéliôma.

Quant aux sensations éprouvées par les malades, nos documents historiques sont là-dessus d’un mutisme presque absolu. Dans quelques observations, l’indolence est signalée; l’élément douleur fait défaut partout. C’est exagéré. Il peut arriver qu’une tumeur siégeant dans le dos subisse des contusions

Aro es d’une partie quelconque des vêtements, et qu’elle devienne douloureuse; ïil en est de même d’un mélanosarcôme du pied que la marche peut rendre douloureux. Les mélanosarcômes ulcérés occasionnent des douleurs fixes, peu fortes à la vérité, car leur siège superficiel ne leur permet pas d’atteimdre des rameaux nerveux bien importants, mais semblables à des morsures, ou à des brülures. Nous avons noté, dans des tumeurs de la face non ulcérées à l’abri par conséquent des contusions continuelles, des picotements, des démangeaisons remplacées parfois par de véritables douleurs lancinantes. En somme, la douleur peut manquer, mais elle peut être spontanée ou provoquée.

Les malades la plupartdu temps portent cestumeurs sans y faire attention ; ce sont pour eux des taches de naîssance un peu grosses, bénignes, et sauf le cas où des ulcérations se produisent, où les tumeurs augmentent en quelque temps de volume, où la douleur est assez vive, où des complications à distance surviennent, leur moral n’est nullement atteint; il est même étonnant de voir combien des médecins euxmêmes s’illusionnent sur le pronostic de cette affection ; un nœvus grossit, on le cautérise, on l’excise simplement avec des ciseaux quand 1ilest pédiculé, on l’ouvre au bistouri même, diagnostic bien raisonné! si l’on n’y Joint les applications faites par le malade lui-même, telles que poix, etc., on aura le tableau complet des causes les plus fréquentes de toutes les complications qui surviennent.