CHAPITRE V

Infection ganglionnaire.

Dans la description qui précède, nous avons parlé de cette zône environnant le nœvus dégénéré, couverte d’un pointillé noirâtre, sur laquelle on peut parfois constater de nouvelles tumeurs en tout semblables à la première : l’affection n’est déjà plus locale, elle s'étend, elle se généralise, et sort du domaine chirurgical.

Une autre complication, à distance cette fois, intéresse beaucoup plus le chirurgien, en raison des erreurs de diagnostic qu’elle produit, de sa bénignité apparente, de sa malignité réelle, et du traitement qui lui convient, nous voulons parler de l’envahissement ganglionnaire.

Sur 14observations de papillômes dégénérés, nous trouvons des ganglions 7 fois ; 2 fois la tumeur initiale siège au dos, la généralisation cutanée survient ; 5 fois les tumeurs ont été enlevées, sans qu’on n’ait pu constater de ganglions, les malades dans ce cas n’ont pas été suivis.

L'étude comparée de nos observations nous a montré qu'un papillôme dégénéré, siégeant aux membres, et abandonné à lui-même, envahit les ganglions au bout d’un temps fort variable qui ne dépasse généralement pas 4 ans, bien que nous ayons

observé un mélanosarcôme de la joue datant de 5 ans sans aucun retentissement ganglionnaire ; ordinairement l'infection ganglionnaire est plus précoce, un an en moyenne après le début de la tumeur, et quelquefois plus tôt. Il peut atteindre son volume maximum tel que celui d’une noix sans qu’on puisse déceler la présence d’un ganglion. L’un de nos malades (Obs. VIT) présentait une tumeur de la joue de la grosseur d’une forte noisette, ulcérée et croûteuse et n'avait aucun signe d’adénopathie. Au contraire l’autre (Obs. ID avait un ganglion carotidien bien que sa tumeur füt parfaitement lisse et intacte; d’autres fois ce sont des irritations de toute nature, cautérisation, qui déterminent une tuméfaction ganglionnaire généralement infectieuse, tantôt simplement inflammatoire, comme dans le cas où l’amputation de la jambe fait disparaitre une tuméfaction inguinale considérable survenue à la suite d’un mélanosarcôme excorié du pied.

Les ganglions peuvent se développer en même temps que naît le mélanosarcôme sur le nœvus : ganglions et tumeurs naissent alors simultanément. Dans certains cas, on enlève destumeurs déjà âgées, et l’adénopathie ne survient qu’à l’époque de la récidive, soit seule, soit consécutivement à une récidive sur place, soit en même temps qu’elle.

Dans ces différents cas, il est possible de constater dans la région tributaire de ces ganglions, soit une tumeur mélanique excoriée ou non, soit une cicatrice saine ou donnant déjà naissance à une récidive sur place ; et il semble évident que l’on doive du premier coup rapporter la cause de ces tuméfactions ganglionnaires précisément à la présence de ces mélanosarcômes dont le diagnostic est facile. Il n’en

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est rien : ainsi Nepveu rapporte dans son observation qu’un médecin ouvrit au bistouri un ganglion de laine qu'il prit pour une adénite tuberculeuse, tandis qu'on avait affaire à une récidive ganglionnaire d’un mélanosarcôme de la cuisse enlevé convenablement au bistouri un an auparavant. De même, dans l’observation de M. Etienne, nous voyons un mélanôme de la face dorsale du pied, etune masse ganglionnaireimguinale développée à la suite, celle-ci prise pour des ganglions scrofulo-tuberculeux et extirpés comme tels. L’anatomie pathologique en démontra seule la nature mélanosarcomateuse. Le malade dont M. le professeur agrégé Vautrin nous a communiqué l'observation (0bs.IV) présentait une tumeur ganglionnaire au niveau de l’angle interne du triangle de Scarpa, de formation récente, en même temps qu’un molluscum situé sur la partie latérale de l’anus et du même côté que la tumeur inguinale. Etait-ce une tuberculose, ou une dégénérescence cancéreuse primitive des ganglions ? Les avis étaient partagés : le molluscum ne présentait à son extrémité qu’un petit nodule induré, bleuâtre ; il semblait au malade que le molluseum avait grossi : dans les derniers temps : d’ailleurs il montait à cheval et était exposé à irriter sa tumeur fessière ; ces raisons parurent suffisantes pour affirmer une relation certaine entre la tumeur ganglionnaire et le molluscum à peine dégénéré, à peine augmenté de volume, et sans ulcération aucune et poser le diagnostic de dégénérescence sarcomateuse des ganglions inguinaux, consécutive à un sarcôme débutant sur le molluscum. L’anatomie pathologique

rapportée plus loin confirma le diagnostic.

Quel est donc l’aspect clinique des ganglions ? On

observe tantôt une tumeur unique, soit un nombre plus ou moins considérable de petits ganglions, formant une masse lobulée dans laquelle on peut distinguer la plupart du temps les différentes pièces qui la composent ; d’abord libres d’adhérence et roulant sous le doigt, mobiles les uns sur les autres et sur les plans profonds, la peau glissant facilement sur eux, sans changement de couleur, de consistance ferme et dure, ou élastique ; ils conservent souvent ces signes Jusqu'à ce que généralisation et mort s’ensuivent; ou bien ils grossissent assez rapidement, soulèvent fortement les téguments, de mobiles qu’ils étaient deviennent adhérents aux parties profondes, puis amincissent la peau en laissant parfois mais rarement voir leur coloration brunâtre, et peuvent à ce moment se ramollir au point de donner une sensation de fausse fluctuation qui les a fait confondre avec les abcès strumeux. La peau finit par s’ulcérer et livrer passage à une masse fongueuse, rougeâtre, saignant facilement et dont la nature mélanique peut n'être reconnue qu’après ablation et section de la tumeur.

En somme leur diagnostic est la plupart du temps impossible, sauf le cas où la peau par transparence permet d'apprécier leur coloration franchement pigmentaire ; mais, d’après leur seul aspect, on peut les confondre avec des ganglions tuberculeux ou cancéreux qu’ils soient ulcérés ou non. On comprend dès lors la nécessité de pousser les investigations du côté des lymphatiques et de rechercher la cause première de l’infection.

Ainsi un nœvus manifestement sarcomateux ou à peine dégénéré a pu donner lieu à des tumeurs gan-

Ma EEE

glionnaires, sans qu'on n'ait vu entre eux des relations de cause à effet.

Nous allons maintenant produire deux observations l’une de Léger que nous avons recueillie dans la Société anatomique, 1875, 15 mars ; nous devons la seconde avec l’anatomie pathologique et les deux planches qui la complètent, entièrement à l’obliseance de M. le professeur Baraban. On verra qu’un simple nœvus pigmentaire dans un cas, un papillôme mélanique dans l’autre, tous deux congénitaux, sans avoir à aucun moment de la vie offert de signes locaux de malignité, ne présentant par conséquent aucun symptôme de dégénérescence mélanosarcomateuse, ont été tous deux le point de départ d’une mélanose ganglionnaire dont la gégéralisation et la mort à bref délai furent la conséquence.

Ceci ne doit pas nous étonner & priori, si nous nous rappelons la Structure du papillôme mélanique en général : nous avons vu, en effet, que sous l'épiderme on trouve un liseré de tissu embryonnaire et cela, quel que soit l’âge du sujet ; que ce tissu peut être en contact direct avec l’endothélium des vaisseaux sanguins et lymphatiques qui le traversent, et que ce tissu renferme du pigment.

Qu'on suppose, et cela ressort de nos deux observations, un traumatisme quelconque, grattage ou manipulation, exercé à la surface de la petite tumeur congénitale, les éléments de cette zône embryonnaire ne peuvent-ils s’accroitre, prendre type, s’introduire, en vertu de mouvements amiboïdes, dans un lymphatique, et de là s’avancer peu à peu jusqu’à la rencontre d’un ganglion pour s’y multiplier ou féconder les cellules lymphatiques

dont ils pourront ainsi déterminer la transformation ? C’est la seule explication du fait signalé par Léger. Cette hypothèse d’ailleurs est démontrée, dans la seconde observation, par la présence sous le papillôme mélanique d’un lymphatique gorgé de cellules embryonnaires et de pigment.

Le temps nou; a manqué pour faire un long chapitre de pathogénie. Disons seulement que cette zône embryonnaire sous-épidermique et pigmentée nous parait être aussi le point de départ du mélanosarcôme développé sur une tache congénitale. En effet, dans analyse histologique de la tumeur qui fait l’objet de l'observation Il, M. Baraban a trouvé que le néoplasme siégeait immédiatement sous l’épiderme, celui-ci aminci par places au niveau d’alvéoles remplis de cellules polyédriques, en raquette, étoilées, fusiformes ou arrondies, les deux dernières espèces étant de beaucoup les plus fréquentes.

En sorte que nous pouvons dire mamtenant : la zône embryonnaire sous-épidermique du papillôme peut se transformer directement en mélanosarcôme ; cette transformation peut se manifester par les symptômes précédemment indiqués, et devenir de bonne heure apparente pour le clinicien. Elle peut se produire d’une manière latente, et infecter à distance les ganglions sans attirer lattention sur le papillôme lui-même.

OBs. [. — LÉGER (Société Anatomique, 1875) 15 mars.

Mélanosarcôme ganglionnaire consécutif à un nœvus pigmentaire congénital,

B. François, âgé de 20 ans, entre dans le service de M. Dolbeau, pour une tumeur de la région parotidienne, sur laquelle le médecin qui l’a traité donne les renseignements suivants : au mois d'août 1874, le sujet toujours bien portant

sans aueun antécédent et ayant encore ses parents, sentit sous l’angle de la mâchoire du côté gauche, une petite tumeur roulant sous le doigt. — Elle augmente rapidement et au mois de novembre le médecin qui croyait à un ganglion strumeux, sentant une fausse fluctuation, passe un tube à drainage. Aussitôt il y eut un accroissement de la tumeur. Le tube coupa la partie qui séparait les deux ouvertures et l’ulcération ainsi formée se couvrit de bourgeons de mauvaise nature donnant lieu à des hémorragies fréquentes.

Février 1875. — A l'entrée à l'hôpital, on voit dans la région parotidienne une tumeur à base d'implantation moins large que la surface et du volume d’une petite orange. — Son aspect était fongueux et grisâtre, et la surface saignait très facilement. — Nulle part on ne trouvait de trace pouvant en indiquer la source. — En présence de ces caractères et du début sous l’angle de la mâchoire, le diagnostic fut celui d’épithéliôma ganglionnaire sous-maxiliaire.

11 mars 1875. — Après avoir rasé le malade pour lopération, on vit sur la joue et un peu cachée par la tumeur une petite tache pigmentaire sans aucun relief au-dessus de la peau, existant depuis la naissance au dire du malade, qui affirme l'avoir écorchée quelque temps avant l'apparition de la tumeur ganglionnaire. Les poils implantés sur cette place étaient complètement blancs. Dolbeau pensa alors qu'il s'agissait d’une mélanose ganglionnaire consécutive à un nœvus pigmentaire.

Au sommet du triangle sus-claviculaire sur le bord externe du sternomastoïdien, existait aussi un ganglion dela grosseur d’une noix, sans changement de couleur à la peau.

Après incision à la peau, l'aspect des tissus confirme le diagnostic, et maintenant on voit la couleur noire disposée par ilots sur une coupe de la tumeur. — Le ganglion cervical enlevé en même temps que la tumeur présentait aussi la dégénérescence mélanique dans toute son étendue.

L'examen microscopique fait par Marcano montra que ; cette tumeur était un sarcôme fasciculé avec îlots de matière mélanique marquant en ces points les cellules embryonnaires Dans quelques endroits, l’amas moins considérable de ces cranulations permet de voir leur rapport avec ces cellules et on constate qu’elles se trouvent dans le protoplasma luimême.

Pendant la cicatrisation de la plaie (Perez. Société Anato-

Dr SORTE

mique, 1875), de nouvelles tumeurs mélaniques se développèrent en différents points du corps, dans le tissu cellulaire sous-cutané ; leur volume variait depuis celui d’une noisette à celui d’une grosse noix.

Le malade succomba dans le marasme le 15 décembre 1875, dix-huit mois après le début des accidents.

Ogs. II. — Due à l'obligeance de M. le professeur agrégé BARABAN.

Melanosarcôme ganglionnaire consécutif à un papillôme mélanique

X..., homme de 65 ans, entre à l'hôpital civil en août 1885, pour se faire débarrasser d’une tumeur qu'il porte à l’aîne gauche depuis quelques mois et qui a sensiblement grossi dans ces derniers temps.

Cette tumeur présente à peu près le volume d’un poing d’adulte : elle est sous-cutanée, adhérente aux parties profondes, mais sans adhérences avec la peau qui glisse facilement par dessus ; sa consistance est ferme, sa forme globuleuse ; quelques sillons se perçoivent cependant à sa surface et la partagent en deux ou trois lobes peu accentués. Elle ne cause pas de douleurs au malade, maïs elle le gêne et c’est pour cela qu’il en demande l’ablation.

La peau qui recouvre la surface du néoplasme ne présente encore aucun signe apparent d’envahissement ; mais on y remarque lexistence de deux petites tumeurs grosses comme de petites noisettes et séparées l’une de l’autre par un intervalle de un et demi à deux centimètres ; elles sont toutes deux pigmentées et autour d’elle le tégument montre quelques traînées noires qui s’arrêtent à quelque distance; mais ce sont là leur seul point de ressemblance.

En effet, l’une d’elles de couleur plus foncée, est plus saillante, plus mobile, reliée à la peau par un pédicule assez large ; sa surface est hérissée de petites papilles : c’est un papillôme mélanique, une malformation congénitale du tégument, car le malade se l’est toujours vue et on lui a dit qu'il la possédait à sa naissance. Jamais élle ne lui a causé ni gène ni douleur, et il ne peut pas dire qu’elle aurait grossi depuis peu. Elle ne fait pas à proprement parler corps avec la peau, et, malgré la largeur de son pédicule, a toujours présenté une certaine mobilité.

La seconde tout au contraire paraît siéger dans l'épaisseur

même du derme ; elle n’est pas pédiculée, les mouvements qu’on lui imprime tiraillent la peau du voisinage qui est mobile sur les plans sous-jacents. Sa surface estlisse, arrondie, de teinte ardoisée, avec marbrures plus foncées. Le malade ne peut préciser l’époque de son apparition, mais il sait bien qu’elle n’est pas congénitale ; il lui semble qu'elle s’est accrue sensiblement depuis quelque temps ; seulement, il ignore si elle est antérieure ou non à l'apparition de la tumeur principale. En explorant les autres points de la surface cutanée, on y constate la présence d’un certain nombre de taches pigmentaires plus ou moins saillantes, plus ou moins papillomateuses que le malade appelle des taches de naissance ; puis on y remarque ensuite quelques nodosités sous-cutanées. Celles-ci sont pour la plupart peu apparentes, grosses à peine comme des pois et parfaitement mobiles ; deux d’entre elles font exception, sont plus volumineuses et siègent l’une sur la face antérieure du sternum avec lequel elle fait corps, l’autre dans l’épaisseur du biceps brachial gauche ; sur toutes, la peau est normale et sans changement de coloration.

En présence de ces symptômes, il y avait lieu de faire deux hypothèses : ou bien la tumeur ganglionnaire est une tumeur primitive des ganglions, ou bien elle est consécutive à la présence du papillôme inguinal. La première hypothèse peut s’appuyer sur le volume prépondérant de la tumeur ganglionnaire comparé à la petitesse du papillôme mélanique, sur Porigine congénitale de ce dernier, sa longue durée et surtout l'absence de modification affirmée par le malade. Malgré ces raisons, c’est à la deuxième hypothèse que se rallie le chef de service, M. le professeur agrégé Rohmer tout en faisant quelques réserves. Il admet une relation de cause à effet entre les tumeurs cutanées de l’aine et le néoplasme ganglionnaire, entre ce dernier et les autres nodules sous-cutanés, musculaires et osseux. Pour lui, toutes ces tumeurs reconnaissent pour cause des greffes successives d'éléments cellulaires empruntés aux tumeurs cutanées inguinales et transportées sur différents points par les voies de la circulation, d’abord par les voies lymphatiques, puis par le système sanguin.

Quoi qu’il en soit, tenant compte de l'état général du malade qui était bon et cédant à ses instances, le Dr Rohmer se décide à pratiquer l’ablation de la masse ganglionnaire et

SO

de la peau sus-jacente quoiqu'il ne se dissimulât aucunement la gravité de la situation. L'opération fut plus laborieuse qu'on aurait pu le penser, la tumeur était assez fortement adhérente à la gaine des vaisseaux fémoraux, il fallut la disséquer avec soin, et lorsqu’elle fut enlevée, on put constater par dessus le pli de laine que les ganglions de la fosse iliaque, masqués jusque-là, étaient également augmentés de volume. La plaie fut drainée et la tumeur mise de côté pour l'examen histologique.

Pour en finir avec l’histoife clinique, disons qu’il y eut d’abord réunion des parties superficielles, puis le trajet du drain suppura ; le malade rentra chez luiet lon sut qu'il était mort quelque temps après des progrès de la généralisation; sa plaie ne s’était jamais complètement fermée et avait été dans les derniers temps le siège d’une ulcération plus que suspecte.

Elude macroscopique des tumeurs. — La tumeur principale possède, ainsi que nous l’avons déjà indiqué, le volume d'un fort poing d’adulte et présente à sa surface quelques grosses bosselures ardoisées séparées par des dépressions de coloration grisâtre. En incisant la tumeur, on constate qu’elle est enveloppée d’une coque conjonctive plus ou moins épaisse qui envoie des prolongements dans l’intérieur.

Les deux tumeurs cutanées se montrentavecles caractères extérieurs qui ont été déjà indiqués; il n'ya donc pas lieu d’y insister davantage, mais il importe de considérer les détails qu’elles présentent sur une coupe totale pratiquée perpendiculairement à leur surface après durcissement dans le bichromate d’ammoniaque et examiné à l’œil nu après coloration à l’hématoxyline.

L'examen des figures I et IT où elles sont représentées en grandeur naturelle est à cet égard très instructif. On y voit que le papillôme, fig. [, est nettement distinct de la peau et se compose de troiszônes, à savoir : superficiellement l’épiderme appliqué sur une surface sinueuse ; au dessous une couche fortement colorée qui n’a pas son analogue dans la peau des parties voisines ; enfin au centre une émanation du derme à la base de laquelle se voient deux vaisseaux sanguins volumineux gorgés de sang et entre eux un nodule arrondi qui possède la mème Coloration que la zône sous-épidermique.

La seconde tumeur au contraire, fig. IT, est développée dans

‘épaisseur du derme dont les travées conjonctives parais-

1 1er Épaeg EURE SRE

sent avoir été dissociées par elle. Elle est mal limitée sur un de ses côtés où elle semble envahir la peau d’une facon diffuse.

Ces caractères sont encore plus nets quand, au lieu d’exa-

miner ces coupes à l’œil nu, on les observeavec un grossisse-

ment de cinq diamètres : on saisit alors d’autres détails. Ainsi la couche épidermique du papillôme, fig. IIL, d’épaisseur à peu près uniforme, est partout fortement pigmentée ; au dessous d'elle on trouve de nombreuses granulations mélaniques dans la couche superficielle de la zône colorée. Celleci paraît sillonnée de vaisseaux sanguins et de cloisons conjonctives émanées de la masse dermique centrale. Enfin dans cette masse centrale on distingue des coupes de poils, de

glandes sudoripares et l’on acquiert plus nettement encore

la conviction que la masse arrondie interposée aux deux vaisseaux dilatés de la base pourrait bien être un lymphatique rempli par des éléments de nouvelle formation.

La fig. IV montre qu’à la surface de la deuxième tumeur la couche épidermique présente çà et là un amincissement notable, comme sielle avait été atrophiée par la présence du noyau sous-jacent, et envoie des prolongements plus ou moins longs dans la profondeur ; au dessous d’elle le pigment est distribué très irrégulièrement. On voit aussi des traînées noires dans les cloisons conjonctives qui sillonnent la masse.

Telles sont les données que l’on peut acquérir sur ces diverses formations en les examinant à l'œil nu ou à la loupe.

Elles sont certainement insuffisantes : en montrant que la

deuxième tumeur, fig. II ét IV, développée dans la peau ressemble assez comme aspect général à la tumeur ganglionnaire, elles permettent évidemment de les rattacher l’une à l’autre par voie de filiation directe mais elles restent muettes sur la question du papillôme. Sous ce dernier nous trouvons bien un lymphatique rempli déléments de nouvelle formation, seulement nous ne savons pas jusqu'ici si ces éléments

viennent de la zône superficielle du papillôme ou au contraire ‘de la deuxième tumeur. Ne pourrait-il se faire en effet qu’un

lymphatique émané de celle-ci passât justement au dessous du papillôme pour aller aux ganglions ? Il est évident d'autre part que la deuxième tumeur par sa position toute ,superficielle, par l’amincissement de l’épiderme qui la recouvre et semble prêt à tomber pourrait être considéré comme le point

de départ des accidents à plus juste titre en apparence que la zône superficielle du papillôme où il ne semble pas exister d'activité spéciale ; cette zône est en effet analogue microscopiquement à celle que l’on retrouve sous la plupart des papillômes en général. |

Il faut donc pousser plus loin lesinvestigationsetdemander à l'examen microscopique de plus amples renseignements.

Examen histologique, — I. Considérons tout d’abord le papillôme. Nous avons représenté, fig. V, à un gt de 250 D. la coupe d’une des papilles secondaires qui hérissent sa surface. On y voit un revêtement épidermique assez régulier dont la couche de Malpighi, relativement épaisse, se distingue par la forme anormale de ses cellules profondes. Au dessous est un derme bourré de petits éléments disposés par groupe et sillonnés de minces travées conjonctives plus ou moins pigmentées.

Avec un grossissement de 600 D. ces petits éléments apparaissent sous forme de cellules polyédriques à noyau et nucléole plus ou moins volumineux, à protoplasma peu abondant, fig. VI.

Toutes les papilles, ainsi que la zône sous-jacente, sont constituées à peu près de cette manière, sauf de petites différences. Ainsi certaines d’entre elles possèdent un épiderme moins épais dont les couches profondes sont normales quoique fortement pigmentées ; immédiatement au idessous se trouvent çà et là de grosses masses noirâtres, anguleuses, étoilées, vraisemblablement cellules conjonctives du derme infiltrées de granulations mélaniques, puis enfin la zône de petits éléments. Mais ceux-ci ne se montrent pas toujours aussi nettement cellulaires ; dans bien des papilles ils ont conservé les caractères qu’ils possèdent dans les papillômes mélaniques (voir page 8).

On voit, d’après cet exposé, que, dans certains points du papillôme et principalement sous l’épiderme, les éléments ont acquis une forme plus caractéristique et sont devenus nettement cellulaires et, si l’on se rapporte à ce que nous avons dit de la structure habituelle des papillômes mélaniques congénitaux, il sera permis, ce semble, de conclure qu'il s’est produit, au cas particulier, et dans les derniers temps, malgré les apparences contraires, un travail spécial

destiné à assurer le type définitif d'éléments primitivement indifrérents.

LS

Passons maintenant à l'étude du nodule circonscrit dont nous avons signalé la présence à la base du papillôme.

Ce qui nous confirmerait le plus dans l’idée que ce nodule est une coupe de lymphatique, c’est que, sur plus des trois quarts de sa circonférence, il est limité par une couche conjonctive qui lui forme comme une membrane d’enveloppe : sur l’autre quart, la couche conjonctive est également nette, mais elle est dissociée, épaissie par l’interposition de cellules disposées en traînées parallèles à la circonférence, et analogues à celles qui forment le nodule. Tout autre est la disposition à l’intérieur : on voit partir en effet de la face interne de l'enveloppe des travées très minces, sorte de rayons qui gagnent plus ou moins directement le centre en s’anastomosant fréquemment ; elles sont formées le plus souvent par des capillaires à structure imparfaite, tantôt vides, tantôt remplis de sang, d’autres fois par de simples fibres conjonctives. H y a là un réseau vasculaire nouveau dont la disposition spéciale vient à l'appui de notre hypothèse, à savoir que le nodule en question est un lymphatique oblitéré par une greffe d'éléments venus de l’une ou de l’autre de nos deux petites tumeurs. La greffe est encore à peu près renfermée dans les limites du vaisseau, mais elle tend à les franchir, car, en dehors des points de la paroi qui sont déjà envahis, on trouve dans le tissu conjonctif ambiant des trainées de petites cellules embryonnaires.

Quant aux cellules qui remplissent le lymphatique, elles sont disposées dans les mailles du réseau précité, pressées les unes contre les autres, polyédriques par conséquent. Leurs noyaux sont ovoïdes ou arrondis, de taille différente, pourvus généralement d’un nucléole volumineux. Elles renferment parfois du pigment, mais le fait est rare. Quelquesunes ne sont pas plus volumineuses que les éléments de la fig. VI, mais la plupart ont des dimensions supérieures : grandes et petites se rencontrent côte à côte dans une même maille, ce qui permet de les considérer, malgré les différences de volume, comme des éléments de même espèce.

En résumé, nous constatons deux choses dans ce papillôme : d’une part la tendance que possèdent les éléments quasi-embryonnaires des couches superficielles à se transformer en petites cellules polyédriques, mais en général plus volumineuses dans le lymphatique sous-jacent.

Sommes-nous, d’après cela, absolument autorisés à ratta-