TOR

cher ces différentes cellules les unes aux autres ? à affirmer que le contenu du lymphatique a eu pour point de départ une greffe émanée de la couche superficielle de la tumeur ? Non certes : la filiation nous paraît seulement très vraisemblable, en raison des transformations qui siègent dans les éléments de la zône superficielle et traduisent une activité spéciale, à cause de la proximité du lymphatique et aussi parce qu'il arrive fréquemment que les cellules d’une tumeur secondaire ne ressemblent pas toujours comme dimensions à celles de la tumeur primitive. D'autre part, ce serait une coïncidence singulière qu’il y eût juste au-dessous d’une tumeur en voie d'évolution une greffe intra-lymphatique provenant d’une autre tumeur. Toutefois la chose ne paraît pas impossible.

II. — La seconde tumeur cutanée parait développée, avons-nous dit, dans l’épaisseur même de la peau. /

Ses parties centrales présentent sur des coupes et à un grossissement de 250 D. l'aspect que nous avons dessiné fig. VII On y voit des travées conjonctives plus ou moins épaisses formant charpente, et constituant une sorte de réseau dans les mailles duquel se trouvent des cellules dont quelques-unes se sont détachées par suite des manipulations. Le réseau rappelle vaguement par sa disposition celui du lymphadénôme, mais ses mailles sont beaucoup plus larges et ses travées ne sont pas fibrillaires : ce sont des lamelles anhystes et irrégulières en contact immédiat avec les cellules qui remplissent les alvéoles. Ceux-ci sont peu deve- . loppés dans la figure, disposés généralement de façon à former des groupes que séparent des travées plus épaisses; mais, sur d’autres points de la tumeur, on en voit de plus grands; jamais ils n’atteignent des dimensions bien considérables et ils gardent partout le même agencement. Ils renferment un nombre variable de cellules, naturellement en rapport avec leurs dimensions. Ces cellules, dont quelques-unes seulement contiennent du pigment, ont de 8 à 50 y de diamètre, sont arrondies ou polyédriques et possèdent un noyau parfois très volumineux; quelques-unes ont plusieurs noyaux, sur d’autres le noyau est en voie dé division. Dans certaines parties de la tumeur, principalement à la périphérie, là où les alvéoles semblent avoir été aplatis par l’expansion de la tumeur et la résistance des parties voisines, les cellules revêtent une forme plus allongée et

ER

peuvent alors mesurer 100 y dans leur plus grand diamètre.

Les vaisseaux siègent dans l'épaisseur des travées principales : ce sont des capillaires bien formés qui ne sont jamais en contact direct avec les cellules. Rappelons ici que, dans la greffe lymphatique précédemment décrite, nous avons vu au contraire des capillaires imparfaitement formés. Ce contraste est intéressant à constater si l’on veut spécifier à quelle espèce de tumeur appartient celle que nous étudions. La structure alvéolaire de son stroma conjonctif et la constitution de ses vaisseaux jointe à la forme épithélioïde de ses cellules en feraient un carcinôme d’une variété analogue, sauf la pigmentation, à celle que Chambard a décrite dans les Travaux du Laboratotre d'Hislologie du Collège de France (1879-1880) et qui appartenait à une tumeur primitive de la peau. Ce serait un carcinôme réticulé. Mais d'autre part, l’imperfection des vaisseaux dans la greffe Iymphatique est un des caractères du sarcôme : « Les tumeurs mélaniques de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané affectent souvent une structure telle, disent Cornil et Ranvier, dans leur Æistologie pathologique, t. 1, p.171, que l’on hésite pour savoir si l’on doit en faire des sarcômes ou des carcinômes. » Nous pourrions donc hésiter si nous n’avions sous les yeux que la tumeur cutanée, mais confrontant son éxamen avec celui du lymphatique en nous rappelant ces autres paroles de Cornil et Ranvier que dans le sarcôme « quelques vaisseaux, et surtout les vaisseaux volumineux, sont entourés de tissu conjonctif fasciculé (bid., p. 149), » nous serons autorisés à ranger cette tumeur dans la catégorie des sarcômes, malgré les caractères particuliers qui lui sont imposés sans doute par la structure du tissu dans lequel elle s’est développée.

Un autre point intéressant dans l’histoire de cette tumeur, c’est l'étude de ses relations avec l'épiderme qui la recouvre. Nous avons déjà dit qu'à un faible grossissement cet épiderme paraît aminci au niveau des points saillants : l'emploi d'objectifs plus puissants confirme ce fait et l’on constate alors que dans ces points ce revêtement est réduit àun mince liseré, dépourvu de corps papillaire et formé de cellules aplaties, même dans la couche basale; celle-ci présente de distance en distance des cellules plus volumineuses, globuleuses, privées de dentelures et formant des groupes arron-

CR MSG EME

dis ; des groupes semblables existent aussi dans les couches superficielles. Habituellement les plus volumineux d’entre les groupes profonds dépriment le derme sous-jacent pour s’y creuser une loge qui rompt la régularité de la ligne épidermique.

Cette disposition est très accentuée sur les bords des prolongements plus ou moins longs, vestiges d’espaces interpapillaires, que l’épiderme envoie dans la profondeur, et il est certain que si ces prolongements àrrivaient au contact des alvéoles de la tumeur, on pourrait confondre les cellules épidermiques ainsi modifiées avec celles du néoplasme ; on pourrait même penser que ce dernier a pris naissance par suite d’un bourgeonnement de l’épiderme analogue à celui qui se fait dans le cancroïde, surtout quand on rencontre des formations comme le point À. de la fig. VIII. Là on voit une lacune épithéliale ouverte dans un alvéole rempli de cellules épithélioïdes et semblables aux alvéoles voisins ; on y remarque même une cellule qui est étranglée par les bords de l’orifice de communication et dont le noyau est resté intraépidermique tandis que le protoplasma s’est développé dans l’alvéole du derme.

Cependant nous ne croyons pas que l’on puisse s’appuyer sur ces modifications de l’épiderme pour infirmer le diagnostic de Sarcüme que nous avons appliqué à cette tumeur. Pour nous, ces modifications sont des phénomènes consécutifs à l'existence dans le derme d’une activité spéciale qui retentit Sur son revêtement épidermique, en trouble la nutrition, change la forme et les dimensions de ses cellules sans cependant les empêcher de progresser vers la surface ainsi que le démontre les groupes que l’on rencontre dans la couche moyenne de l’épiderme.

Que si nous rencontrons des dispositions comme celle du point À de la fig. VITT, cela tient au mode d’accroissement périphérique de la tumeur qu’il nous reste à exposer. Cette figure empruntée, comme nous l'avons dit, au pourtour de la saillie cutanée, nous fait voir dans un derme à peu près normal un certain nombre de lacunes isolées, remplies de cellules polyédriques, dépourvues du réticulum lamelleux que nous avons rencontré en pleine tumeur, et entouré par du tissu conjonctif infiltré de noyaux. Ces lacunes sont plus ou moins superficielles, généralement arrondies et de dimensions variables. Les plus grandes peuvent être considérées, nous le

7 pi

croyons du moins, comme des coupes de lymphatiques remplies de cellules qui sont venues de la tumeur, se sont multipliées et peut-être ont déterminé la transformation de l'endothélium des vaisseaux ; les plus petites sont plus vraisemblablement le résultat du développement des éléments embryonnaires qui entourent les autres : elles peuvent ne contenir qu’une ou deux cellules et se trouver assez rapprochées l’une de l’autre pour permettre de saisir le mode de développement du réticulum, auquel nous faisions allusion tout à l'heure.

En résumé, par sa situation, par ses relations avecle derme, par sa ressemblance comme structure générale avec d’autres néoplasmes formés dans cette membrane (cas deChambard), nous croyons pouvoir affirmer que cette tumeur s’est développée dans l'intimité de la peau indépendamment de

.l’épiderme et du tissu cellulaire sous-cutané.

Pour en finir avec elle et avec le papillôme voisin, il ne nous reste plus qu’à discuter lequel des deux doit être considéré comme la tumeur primitive, origine de l’infection générale. Il est de toute évidence que, si le papillôme n'existait pas. il n’y aurait aucune difficulté à trancher, puisque, comme nous le verrons plus loin, les cellules des ganglions dégénérés ressemblent à celles de notre seconde tumeur : malgré son petit volume, malgré l’absence d’ulcération à sa surface, celle-ci s’imposerait à l'esprit comme facteur de tout le reste. Mais le papillôme n’est pas quantité négligeable ; on ne peut se borner à en faire un simple épiphénomène quoique le malade n’y ait signalé aucun changement de volume, quoique l’histologiste ne remarque pas d'éléments comparables à ceux de la seconde tumeur cutanée ou du ganglion. Serait-on bien fondé en effet à tenir absolument compte du dire du malade sur le papillôme, alors qu’il est si peu précis sur la seconde tumeur, et qu’il ne nous renseigne ni sur l’époque de son apparition ni sur la coloration antécédente de la peau à cet endroit? D'autre part s’il n’y a pas similitude entre les petites cellules du papillôme et celles des ganglions dégénérés, s’ensuit-il que celles-ci ne dérivent pas de celles-là ? Il est vrai « qu’en général les tumeurs ganglionnaires qui succèdent à une tumeur primitive reproduisent fidèlement la forme anatomique et la structure de la tumeur primitive avec laquelle ils sont en relation par leurs vaisseaux Iymphatiques afférents » (Cornil et Ranvier) mais cette loi ne souffre-t-elle pas

CR Le ae d'exception ? Faut-il laisser dans l'ombre cette tendance des éléments embryonnaires du papillôme à prendre une physionomie franchement cellulaire ? Nous ne le croyons pas, nous pensons au contraire que la petitesse de ces éléments jointe peut-être à des propriétés amiboïdes qu’on peut supposer favorise leur migration dans les espaces lymphatiques ; nous ne connaissons rien qui empêche d'admettre qu’ils puissent être entraînés avant d’avoir atteint le développement dont ils sont susceptibles, ni qu’ils puissent compléter ce développement ailleurs. Il n’est pas démontré que, quandun carcinôme se propage aux ganglions voisins, ce soit par le transfert exclusif de ses cellules adultes. On adit à juste titre que quand une cellule de carcinôme arrive dans uneglandelymphatique,ellesuffit par sa présence à déterminer latransformation des cellules du ganglion en cellules dites caucéreuses. N'est-il pas admissible, dès lors, qu’une cellule sans type encore bien défini, mais déjà fécondée en quelque sorte par son contact avec des cellules déviées puisse aller faire ailleurs souche d'éléments qui se développeront amplement ?

Aussi sommes-nous convaincu qu’au cas particulier c’est le papillôme, et plus spécialement la zône de petites cellules, qui à été l’origine de l'infection générale. Pour nous, la deuxième tumeur n’est qu’un nodule secondaire, développé sur le trajet d’un lymphatique unissant le papillôme aux ganglions inguinaux. D’autres faits cliniques viendront à l'appui de cette opinion qui ne s'impose peut-être pas complètement au point de vue histologique parce qu’elle va à lencontre de cette loi de similitude dont nous emprnntions tout à l'heure la formule à Cornil et Ranvier, mais avant de clôre complètement l’étude de celui-ci, il nous reste à parler delatumeur ganglionnaire, car elle nous fournira un argument sérieux pour infirmer quelque peu la loi en question.

LIT. — Nous avons déjà décrit l'aspect macroscopique de cette tumeur. En examinant au. microscope le produit d’un simple râclage pratiqué presque aussitôt après son ablation, nous n'avons trouvé que des noyaux dont quelques-uns étaient très volumineux, mais le lendemain cette pratique nous à fourni des cellules nombreuses dont le volume variait de 20 à 250 y. Ce sont là des caractères attribués aux tumeurs sarcomateuses qui ne donnent du suc que le lendemain de leur extirpation, et quant à la constitution des cellules elles-mêmes, elle était telle que Cornil et Ranvier la