INSUFFISANCE DES VOIES LACRYMALES

Au point de vue de la pathogénie du larmoiement, les affections des voies lacrymales sont beaucoup plus importantes que les maladies précédentes : elles sont aussi beaucoup plus fréquentes et plus nombreuses. Toutes produisent l’écoulement des larmes sur la joue, par le même mécanisme, en créant un obstacle au cours normal du liquide, soit en rétrécissant les conduits, soit même en supprimant complètement leur lumière.

Dans tous les cas, le mécanisme est le même : les larmes quoique sécrétées en abondance normale sont en quantité {trop grande pour traverser des voies dont le calibre se trouve réduit. Ce mécanisme très simple à comprendre, n'est cependant pas fréquent, nous dirions même volontiers qu’il existe rarement et que, le plus souvent, la cause principale de la diminution de calibre est une infection d’origine variable, produisant, en même temps que l'insuffisance des voies, l'excès de la sécrétion comme nous l'avons vu dans les pages précédentes.

Nous diviserons donc l’étude de l'insuffisance des voies lacrymales en deux paragraphes, l’un sera consacré à l’insuffisance purement mécanique, l’autre à l'insuffisance d’origine

infectieuse.

Insuffisance mécanique.

Il faut entendre par là le rétrécissement ou l'oblitération des voies sur un point quelconque, sans infection intercur-

rente. Tels sont les rétrécissements et oblitérations d'origine congénitale ou traumatique.

On sait, par exemple, que les points lacrymaux sont quelquefois recouverts par une mince membrane qu’on détruit facilement en les perforant. Morgagni, Anel, Carron, Travers et bien d’autres ont cité des observations de ce genre ; cependant cette anomalie n’est pas fréquente.

Il n’en est plus de même de l’étroitesse des points et des conduits lacrymaux ; on éprouve parfois de sérieuses difficultés à introduire dans les points, non seulement une sonde et une canule d’Anel, mais encore la pointe d’une épingle. Cbez certains sujets qui se plaignent de pleurer, on ne trouve aucune lésion du côté de la conjonctive ; les points lacrymaux ne sont pas déviés, les conduits et le canal nasal sont perméables. Seulement le cathétérisme est très difficile, parfois impossible. Lorsqu'on est arrivé à pénétrer dans l’un des conduits, le larmoiement cesse pour quelques jours, mais ne tarde pas à reparaître. Voici par exemple, une observation probante :

« La dame P.... âgée de 26 ans, piqueuse de bottines, est observée parle D' Fano à sa clinique. La malade dit qu'elle a presque toujours pleuré des deux yeux; que ces derniers n’ont jamais été rouges, que les paupières n'ont jamais été collées le matin, Le larmoiement est continue] ; il devient plus prononcé quand la malade travaille ou s'expose au grand air. I n’y a ni blépharite ciliaire, ni conjonctivito. I n’y a pas d’ectropion ; les points lacrymaux sont dirigés vers le lac lacrymal. On éprouve de la difficulté à faire pénétrer une caaule d’Anel dans le point lacrymal inférieur, pour y arriver on est obligé de déployer une certaine force, une injection d’eau passe parfaitement parle nez ; il n’y a pas le plus petit fila-

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ment de mueus. Dès le jour même où l'injection est faite, le larmoiement devient moins abondant. Une nouvelle injection ayant été pratiquée le lendemain, le larmoiement cesse ; mais il ne tarde pas à revenir. »

Au lieu d’être congénitale, l’oblitération des points ou des canalieules lacrymaux peut être d'origine traumatique et succéder à une plaie ou à une brûlure. Les faits de ce genre sont très connus et nous n’avons pas besoin d'y insister.

Dans ce paragraphe, nous rangeons aussi l'insuffisance due à une lésion organique, comme par exemple le rétrécissement provoqué par la présence d’un dacryolithe (Desmarres, Critchet, Bowman, etc. ou d’un polype Demours, (Desmarres), ou bien le rétrécissement consécutif à une ulcération, ou enfin la destruction du canalieule et du sac, par un épithélioma du grand angle.

Les oblitérations purement mécaniques du sacet du canal nasal sont incontestables.

Ces deux portions des voies lacrymales manquent parfois, mais sur des sujets qui présentent d’autres vices de conformation graves de l'appareil de la vision. L'observation d'absence congénitale du canal nasal rapportée par Dupuytren * est loin d’être probante.Quant à l'oblitération traumatique par fracture, elle peut exister ; mais ne paraît pas avoir été suivie de larmoiement. C'est ce qui résulte de la lecture des observations de Malgnaïgne * et de D. Larrey?. Si dans le cas de Boyer, par contre, il y a eu du larmoiement, celui-ci parait avoir succédé, non pas à l’oblitération du canal nasal, mais bien à une in-

1 Leçons orales de Cliniq. Chirurg. tome III, p 382. 2 Traité des fract. et luxat. 1847, tome I, p. 365. 3 Mém. de chir. milit. Paris, 1812-1817, tome IV. p, 242.

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fection, car l’auteur dit: « Il survint uu gonflement et une inflammation considérables ‘. »

Il est presque certain que dans les cas de fracture du canal nasal, les larmes ont pris leur cours dans la narine par quelque voie accidentelle, puisque, le plus souvent, il n’y a pas eu de larmoiement consécutif au traumatisme.

Enfin, mentionnons comme cause mécanique, mais qui est peut-être d’origine infectieuse, la présence de calculs dans le sac (dacryolithes) ou dans le canal nasal.

En résumé, nous voyons que l'insuffisance de l'écoulement peut reconnaître un origine musculaire ou une origine mécaque ; mais nous devons faire remarquer d’une part, que ces causes sont assez rares et que d’autre part, elles se compliquent le plus souvent de phénomènes inflammatoires, de dacryacystite. Pourquoi done, le larmoiement est-il suivi ou accompagné d’inflammation du sac lacrymal et sans doute du canal nasal? Les idées, les plus opposées ont eu cours dans la science sur ce sujet ; mais c’est seulement de l’époque où l’anaiomie des voies d’excrétion des larmes a commencé à être bien connue, que ces théories ont pris une base sérieuse.

J. L. Petit, le premier, donna une théorie, qui dans l’état des connaissances à cette époque devait être nécessairement mécanique et qui n’a jamais été complètement abandonnée, tellement l'esprit humain est routinier.

J. L. Petit, dans une série de mémoires communiqués à l’Académie des sciences, de 1734 à 1744, chercha à établir sa théorie, Comparant la disposition des conduits lacrymaux, du sac et du canal nasal à un siphon composé de deux branches

! Ph. Boyer, Traité des Mal. Chirurg. Paris, 1847, lome IIl. p. 124.