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vrent ces voies. Voilà donc deux sources inévitables, d’une part la coujonctive, d'autre part le nez et ses annexes ou sinus de la face. Quant à l'infection de dedans en dehors, elle ne peut se faire que par l’intermédiaire-des parties qui touchent immédiatement les voies lacrymales, c’est-à-dire par les os, unguis, apophyse montante du maxillaire supérieur, cornet inférieur, paroi interne du sinus maxillaire. Nous avons vu, au début de ce travail, que la muqueuse du sac lacrymal n’était séparée de l’apophyse montante que par un mince feuillet fibreux, et que la muqueuse du canal nasal était intimement adhérente au périoste des portions osseuses constituantes de ce conduit, de même que la pituitaire est fortement adhérente au périoste des fosses nasales. Si los vient à s’infecter, pour une cause quelconque, l'infection peut se propager à la paroi du sac et du canal, et amener finalement une infection de la surface muqueuse de ces conduits.

Quelle que soit la source de l’infection, le résultat produit au point de vue anatomique est toujours le même. La muqueuse, infectée, sécrète en plus grande abondance; elle se tuméfie sur toute son étendue ou sur un point seulement, d’où les difrérentes lésions que l’on observe, lorsqu'on a la bonne fortune de faire l’autopsie d’un individu autrefois atteint de maladie des voies lacrymales avec larmoiement. L’anatomie pathologique de ces maladies est, en effet, assez mal connue, car les autopsies sont rares; cependant nous possédons quelques données sar ce sujet, tant en ce qui concerne les lésions de l'appareil d'écoulement lui-même qu’en ce qui atrait aux lésions de voisinage.

Des observations faites par Auzias-Turenne, Dolbeau et surtout Béraud, il ressort nettement que la lésion la plus cons-

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tante est l'inflammation de la muqueuse d'où résulte l’épaississement et, dans la inajorité des cas, la dilatation des parois du sac. Les rétrécissements et les oblitérations du canal nasal sont exceptionnels.

Dans le catarrhe du sac, la muqueuse est épaissie ; elle est rouge, a un aspect tomenteux et sa surface présente une saillie plus accusée des papilles ; parfois la couleur est noirâtre, ardoisée.

Les ulcérations ne sont pas rares; les valvules décrites ne jouent aucun rôle.

Lorsqu'il y a tumeur lacrymale, la muqueuse présente un amincissement atrophique, avec surface lisse, séreuse et coloration gris pale.

Les parties voisines présentent des lésions diverses: kératite, conjonctivite d’un côté, de l’autre des affections nasales variées, rhinites catarrhales, inflammation des sinus, en particulier du sinus maxillaire, ozène, etc. Nous avons déjà signalé cette coexistence fréquente des affections nasales avec une affection des voies lacrymales produisant le larmoiement.

Quant aux lésions osseuses, tous les auteurs sont d'accord pour dire qu'elles sont exceptionnelles : Mackenzie seul décrivait la carie; mais comme consécutive à la fistule lacrymale.

Nous croyons que la lésion osseuse est beaucoup plus fréquente qu'on ne le dit et qu’elle est souvent la cause du catharre du sac laerymal. Nous avons voulu attirer l'attention sur ce point, étudié en 1878, par M. Fano, et dont nous avons pu conslater l'exactitude, tant d’après l’enseignement de notre savant maitre, que d’après ce que nous avons vu nous-même. Dans un mémoire publié en 4878, M. Fano indi-

on

quait très nettement l'origine osseuse du catarrhe du sac avec larmoiement.

« Je me propose de démontrer, dans ce mémoire, que les affections désignées communément sous les noms de tumeurs et fistules du sac lacrymal, ne sont que des ostéites ou des ostéopériostites de la région du grand angle de l'œil ; que ce qui en a imposé à tous ceux qui ont professé et professent aujourd’hui une opinion contraire, c'est le voisinage du sac lacrymal dans la région qui est primitivement et réellement le siège du mal. Je ne me dissimule pas que ces idées, tout à fait nouvelles, soulèveront tout d’abord un sentiment d'incrédulité. Nous sommes tellement imbus, depuis cent trente ans, de la doctrine de J. L. Petit, sur le mode de production des tumeurs et des fistules lacrymales, que nous avons une certaine défiance pour toute opinion qui ne s'accorde pas avec celle de ce grand chirurgien. Je prie donc instamment tous ceux qui liront ce travail, de chercher par eux-mêmes à vérifier ia valeur des observations cliniques sur lesquelles il est basé. »

Ce mémoire publié dans le journal d'Oculistique et de Chirurgie, n° d'avril, mai, juin et juillet 1878, passa inaperçu, grâce à la modestie de l’auteur, qui, dès 1862, s’étail élevé contre l'opinion de. L. Petit. Au Congrès d'Ophtalmologie de Paris, tenu en 1862, M. Fano avait fait valoir, contre la théorie du célèbre chirurgien français, les arguments suivants, qui, encore aujourd'hui, ont conservé toute leur valeur.

« 4° On rencontre, disait-il, de nombreux malades chez lesquels le canal nasal est imperméable aux injections d'eau poussées par le point Jlacrymal et cependant ces mêmes malades n’ont pas la moindre distension du sac lacrymal qui ne

secrète aucun produit pathologique. »

en

« 2° Par contre, il n’est pas rare d’observer d’autres sujets chez lesquels il y a une tumeur et même une fistule du sac lacrymal, alors même que le canal nasal est resté très perméable, ou même que ce canal est dilaté, ce que l’on constate en faisant une injection d’eau par le point lacrymal inférieur, cette injection passant en effet à flots par la narine correspondante. »

Dans son mémoire de 1878, M. Fano écrivait: « C'est le squelette de la portion de la face, en rapport avec les voies d’excrélion des larmes (sac lacrymal et canal nasal) qui est le véritable point de départ du mal. C’est le tissu osseux de cette région, notamment le tissu de l’apophyse montante du maxillaire supérieur qui est affecté primitivement. Il se produit primitivement une ostéite ou une ostéo-périostite, et d’après l'étendue qu’occupe cette inflammation, les premiers phénomènes que l’on observe sont variables. Si l’affection est limitée au voisinage du sac, il y a du larmoiement et de la tuméfaction de la région du grand angle de l'orbite ; mais le canal nasal reste perméable, ainsi que le démontrent les injections d’eau pratiquées par le point lacrymal inférieur. Si, au contraire, l’ostéite occupe, non seulement le grand angle de l’orbite, mais encore les parois du canal nasal, ce dernier devient promptement imperméable, parce que le gonflement du tissu osseux, qui limite le conduit de toutes parts, en efface la lumière, Si enfin l’osttite n’occupe que les parois du canal nasal, sans s’étendre au tissu osseux du grand angle, il peut n’y avoir aucun trouble fonctionnel apparent dans l’excrétion des larmes, celles-ci se vaporisant à mesure qu’elles arrivent au niveau du cul-de-sac interne de la conjonctive, ni aucune tuméfaction de la région du grand angle de l'orbite ; quelquefois il existe un peu de larmoiement. »

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« Dans le plus grand nombre des cas, l'ostéite du grand angle de l'orbite se termine par suppuration, le pus se fraye une voie dans le sac lacrymal qui est en rapport direct avec le tissu osseux malade. A partir de ce moment, cet abcès ossifluent se comporte d’une manière variable : ou bien le pus s’écoule par la narine, alors que le canal nasal est resté perméable ; ou bien le pus s’accumule dans le sac, ne sort qu’en partie par les points lacrymaux et détermine dans la paroi antéro-externe du sac un travail d’ulcération qui permet au liquide pathologique de s’écouler directement au dehors. Dans le dernier cas, l’abeès du sac se convertit en fistule OSsifluente qui passe elle-même par toutes les phases d'évolution de ces sortes de fistules, c’est-à-dire qu’elle se ferme et se rouvre alternativement, tant que la lésion osseuse n’est pas guérie. »

À l'appui de son opinion, l’auteur rapportait vingt observations de tumeurs lacrymales, dans lesquelles il put constater une lésion osseuse. On retrouvera ces faits à la fin de ce travail.

Jusqu'ici et encore aujourd’hui, les lésions osseuses, qui accompagnent le catarrhe du sac, sont considérées comme exceptionnelles et constituent pour les auteurs une complication tardive de la fistule lacrymale. Pour Mackenzie, la carie des os forme la cinquième et dernière période dans l’évolution de la dacryocystite.

Ayant eu l’occasion de voir un grand nombre de tumeurs et fistules lacrymales, tant à Lariboisière, dans le service de notre maître, M. Delens, qu'à l’Institut ophlalmique du D° Fano, ayant entendu notre maître enseigner, depuis plusieurs années, la théorie que nous avons rapportée, nous avons

pu nous rendre compte par nous-même de l'exactitude de cette opinion et nous avons recueilli un certain nombre d’observations, absolument concluantes, dont deux proviennent du service de M. le professeur Panas et nous ont été obligeamment communiquées par son distingué Chef de Clinique, M. le D° Rochon-Duvignaud.

Nous avons recueilli également le pus de quatre dacryocystites et nous reproduisons, plus loin, l'examen bactériologique qui en a été fait.

Voici d’abord nos observations personnelles.