OBSERVATION XIV

(PERSONNELLE

Catarrhe secondaire du sac. Lésion osseuse constatée.

Le nommé L., âgé de 29 ans, se présente le 21 juin 4893 à la consultation de la clinique ophtalmologique de l'Hôtel-Dieu, service de M. le Professeur Panas. Il se plaint d’un larmoiement assez intense de l’œil droit. Le malade s'est aperçu, depuis deux ans déjà, que son œil était plein de larmes par moments, mais depuis un mois environ le larmoiement est devenu plus intense et le gêne beaucoup.

À l'examen, M. Rochon-Duvignand trouve la conjonctive palpébrale un peu hypérémiée. Par la pression sur le sac il fait refluer un peu de mucus par le point lacrymal inférieur et diagnostique une blennorrhée chronique du sac, de peu d'intensité. Voulant se rendre compte par lui-même de l'existence d’une lésion osseuse que nous affirmions exister, mais être très limitée, vu le peu d’intensité du larmoiement et la petite quantité de mucotités contenues dans le sac, il pratique après cocaïnisation l'ouverture du sac. Nous introduisons alors un stylet dans le sac et faisons constater l'existence d'une portion osseuse appartenant à l’apophyse montante du maxillaire supérieur mise à nu, rugueuse et

donnant un son mat caractéristique.

Voilà donc 14 observations personnelles, de dacryocystite consécutive à une lésion osseuse; avec les observations publiées autrefois par notre maître M. Fano, cela fait 34 observations, chiffre déjà assez respectable. L'importance de ces faits est considérable, car ils représentent de véritables documents anatomo-pathologiques, la constatation clinique d’une lésion osseuse étant aussi démonstrative que l'examen d'une pièce anatomique. L'intérêt de ces observations nous parait être d’autart plus grand, qu’on n’a pas souvent l’occasion, comme nous l'avons déjà dit, de faire des autopsies de cas semblables.

On nous objectera, sans doute, que le nombre de nos observations est restreint, insignifiant dira-t-on peut-être, par rapport au nombre considérable de catarrhes du sac s’offrant presque chaque jour à l'observation des oculistes. On nous dira : Vous prétendez que le catarrhe du sac est toujours dù à une lésion osseuse sous-jacente, que le catarrhe est par conséquent, toujours secondaire. Comment se fait-il qu’on n'ait pas depuis longtemps et dans tous les cas constaté l’existence de la lésion osseuse primitive ? À cela nous répondrons que si l’on n’a pas trouvé la lésion, c'est parce que l'attention n’a pas été attirée sur son existence, que par conséquent on n’a pas songé à la rechercher en explorant la plaie avec un stylet, quand plaie ou fistule il y avait.

La fistule lacrymale ne présente-t-elle pas des caractères dont l’analogie est frappante avec ceux des fistules d’origine osseuse ? La fistule lacrymale, en effet, succède à l'ouverture spontanée de ce qu’on appelle l’abcès du sac; elle a, comme chacun sait, de la tendance à se fermer et de fait, elle se ferme très rapidement, pour s’ouvrir de nouveau au bout d’un temps

plus ou moins long, et ainsi de suite pendant longtemps, ce qui en fait le principal inconvénient. N’y-t-il pas, là, une ressemblance étonnante avec les fistules osseuses, de l’ostéomyélite par exemple, qui présentent précisément le même caractère, identique, de cicatrisation et d’ulcération alternatives, subissant comme dans la tumeur lacrymale, une poussée inflammatoire prémonitoire de la fistule. D'ailleurs, la comparaison avec ce qui se passe pour la dacryoadénite aiguë, montre mieux encore l’analogie. Voici ce que dit en effet notre Maitre, M. Delens :

« Dans presque tous les cas de dacryoadénite aiguë, après l'ouverture de l’abcès, le Stylet, introduit par l’orifice fistuleux, a constaté une dénudation osseuse !, »

Et un peu plus loin, l’auteur ajoute : « Le diagnostic est donc difficile à établir entre la dacryoadénite aiguë et la périostite de la fossette lacrymale. L'intensité des phénomènes généraux dans quelques observations doit faire pencher vers l’idée d’une aflection oStéo-périostique primitive. »

Du moment que la dacryoadénite a pu être confondue avec l'ostéo-périostite, Pourquoi la même confusion n’a-t-elle pas pu exister entre la dacryocystite et l'ostéo-périostite de la gouttière lacrymale ? Pour nous, cetle confusion a été faite et d'autant plus facilement que la tumeur a pu être prise pour un sac distendu, le sac lacrymal devant être primitivement aplati par la tuméfaction d’origine osseuse. À une période plus avancée de la lésion périostique, le sac a pu facilement subir l'infection, et ici on peut invoquer, pour la pénétration des microorganismes, le même mécanisme que celui décrit

1 Traité de Chir. tome IV, p. 442.

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par M. E, Reymond dans son travail sur « l'infection de la vessie à travers ses parois »!.

Aussi proposons-nous d'appeler catarrhe secondaire du sac, ce que jusqu'à présent on a considéré et décrit comme une affection primitive du réservoir lacrymal. Les injections d’eau, par le point lacrymal inférieur, font sortir quelques mucosités, un peu de muco-pus ; mais elles passent assez souvent dans la narine correspondante parce que le canal nasal est perméable. Cela se comprend, si l’on admet la lésion osseuse primitive, car si les larmes ne peuvent s’écouler tandis que l’injection passe, cela tient à ce que le liquide poussé par la seringue a une force suffisante pour écarter les parois aplaties du sac, ce que les larmes seules ne peuvent pas faire, la force de projection n'’existant pas et l’aspiration nasale, principal agent de la progression, ne pouvant s'exercer.

Nous avons vu, plus haut, que la dacryoadénite n'était assez souvent qu'une ostéo-périostite de la fossette lacrymale ; la prétendue suppuration da sac peut très bien être, aussi, une ostéo-périoslite de la gouttière lacrymale, la glande orbitaire et le sac lacrymal présentent les mêmes rapports avec le périoste avoisinant et étant Jes deux seuls organes de l'économie à présenter ces rapports immédiats. Il est donc au moins logique d'admettre que ce qui se passe pour la glande o rbitaire, se passe également pour le sac lacrymal?,

1 Ann, des mal. des Org. génito-urin. n°* d’avril et mai 1893.

? Une considération anatomo-pathologique importante vient plaideren faveur de notre Thèse. Chaque fois que le stylet a révélé l'existence d’une dénudation osseuse, il y a eu par cela même (la chose est évidente) destruction du périoste. Or, cette destruction est-elle possible, si l’on suppose que le pus s’est formé à la surface de la membrane, que

ire

Nous ne voulons pas nier (ce serait absurde) l’existence de la véritable dacryocystite primitive ; mais nous croyons qu’elle résulte surtout d’une infection produite par les manœuvres de dilatation encore si souvent pratiquées. Les sondes peuvent entrainer des staphylocoques de la conjonctive ; elles sont la cause de fausses routes, car la muqueuse, pour peu qu’elle soit enflammée, devient friable, surtout au niveau du calia] nasal ; la sonde la déchire facilement et produit alors une dénudation osseuse traumatique, qui devient une porte d'entrée pour l'infection du tissu osseux. Cette infection doit être alors d'autant pius facile, que les micro-organismes transportés sont

la suppuration provient primitivement du sac lacrymal et devient secondairement suppuration de la face externe du périoste ? Cerlainement non; on pouvait le croiser autrefois ; mais aujourd’hui la chose est inadmissible. Lorsque le pus s’est formé en dehors du manchon périosti. que, on peut trouver un os baignant dans le foyer, mais cet os n’est pas dénudé, sa surface lisse est recouverte de périoste : le stylet ne se trompe pas à cet égard. Bien au contraire, lorsque l’os se trouve dénudé, ce qu'on peut constater, sans crainte d'erreur, et le doute ne saurait exister. Déjà Roux, Marjolin, Denouvilliers avaient dit : Lorsque dans un foyer purulent on trouve un os dénudé, rugueux, on peut être certain que le point de départ de la suppuration est la couche sous-périostique, l’os lui-même !

Ce résultat d’une observation judicieuse a été confirmé depuis, et l'opinion de Gosselin touchant les sSuppurations de la face externe du périoste, a été complètement démontrée fausse par les recherches modernes, entre autres les beaux travaux de M. je Professeur Lannelongue sur l’ostéo-myélite.

Donc, la suppuration est due à une lésion osseuse, lorsque dans l’abcès on découvre un os dénudé.

Tel est le cas des différents malades de nos observations ; enfin Croyons-nous devoir affirmer l'existence de la lésion osseuse primitive, comme cause de catarrhe du sac.

ST." Noire

précisément ceux qui produisent le plus souvent les lésions osseuses inflammatoires, l’ostéomyélite. L'examen bactériologique de la conjonctive et des produits de sécrétion du sac montre, en effet, la présence très fréquente, pour ne pas dire constante du staphylocoque.

RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES

Au point de vue bactériologique, en effet, l’étude du liquide contenu dans le sac est fort intéressante, car elle vient confirmer ce que nous avons dit au sujet de l’origine de l'infection.

Les examens bactériologiques ne sont pas encore bien multipliés ; néanmoins des travaux très intéressants ont été publiés ; entre autres le suivant, dont nous reproduisons les résultats d’après le procès-verbal officiel de la Société d’Anatomie et de Physiologie de Bordeaux.

« Sur un cas de tumeur lacrymale à staphyloco-

ques. »

M. Mazer. Nous poursuivons depuis quelque temps, au Laboratoire des Cliniques, sous la direction et avec le bienveillant concours de M. Sabrazès, des recherches sur la bactériologie des tumeurs lacrymales ; j’ai l'honneur de présenter à la Société d’Anatomie un premier fait qui viendra s'ajouter à d’autres dans la suite.

Voici ce que nous avons observé : le 27 mars 1893, se présente à la Clinique du D' Lagrange une femme portant une tumeur la-

crymale depuis un mois environ. Après lavage antiseptique de la

régiun, M. Lagrange pratique une petite ponction par laquelle, à l’aide d’une pipette Pasteur, nous aspirons un peu de pus sérosanguinolent, bien lié, sans grumeaux. Cette pipette, bouchée à la

lampe, est apportée quelques heures après au laboratoire.

Ce pus est ensemencé sur gélose et dans du bouillon de bœuf peptonisé ; ces tubes sont mis dans l’étuve à 37°. L'examen direct sur lamelles, par la méthode de Weigert et par le bleu de méthylène aqueux, a montré en très grande abondance des microcoques. disposés généralement en amas, quelquefois par deux ou par quatre et une bactérie polymorphe prenant le Gram. Sur les préparations du pus colorées par les méthodes de Gram et de Weigert, on aperçoit ces éléments qui présentent jusqu’à 50 & de long.

Dès le lendemain, sur les stries d’ensemencements, on voit un grand nombre de colonies isolées ou cohérentes, jaune clair au centre, constituées par une masse crémeuse. Tous les tubes ont donné ces colonies en cuiture pure. L’examen sur lames montre des microcoques disposés en amas irréguliers et inégalement colo-

rés par le bleu de méthylène.

Les petites colonies, en voie de développement, sont ensemencées dans du bouillon et en stries sur gélatine. Le jour suivant, la gélatine se creuse en gouttière, commence à se liquéfier et se présente sous un aspect blanchâtre, trouble au fond des tubes, Divers autres tubes, ensemencés, ont tous donné le même résultat. L’examen sur lames a toujours montré des cultures de staphylocoques. Le bacille, associé aux staphylocoques, n’a été retrouvé que dans un petit nombre de cultures et est resté indéterminé ; il paraît très

mäl pousser à la température du 37,

Le 1° mai, nous ensemencons de nouveau un tube de bouillon