TRAITEMENT

Le traitement est, on lo conçoit, variable suivant la cause ; pour mettre un peu d'ordre en la matière, nous suivrons celai que nous avons adopté en étudiant le larmoiement pathologique. Mais avant d'entrer dans les détails, une remarque très importante doil être faite. Nous avons vu quel rôle, immense

peut-on dire, joue l'infection dans la production du phéno mène; les recherches bactériologiques nous ont montré le staphylocoque, vivant à l’état normal sur la conjonctive. Aussi la première condition de tout traitement consiste-t-elle dans l'emploi des procédés actuels d’asepsie et d’antisepsie. Cest en les employant qu’on préparera l’efficacité de toutes les autres manœuvres, Cula est si vrai, que les cas de guérison, publiés

par les anciens, sont presque tous dus à l'emploi inconscient d’injections antiseptiques, dont nous indiquerons la liste plus loin.

Si le symptôme est dù uniquement à l'hypertrophie de la glande lacrymale orbitaire ou palpébrale, le traitement n’est pas douteux : il faut enlever la glande. Nous avons dit que l’hypertrophie était exceptionnelle ; si on la cherche, dégagée de tout autre phénomène, mais nous avons dit aussi que, dans la plupart des cas, surtout infectieux, l’hypersécrétion venait compliquer les maladies des voies lacrymales proprement dites. Tel paraît être l’avis du D' Terson (de Paris) qui dans sa thèse écrit ceci : « Nous croyons que même si un élément morbide, rétrécissement inflammatoire ou autres, infections variées des voies excrétoires, est souvent la lésion originelle, le larmoiement qui oblige le malade à consulter, ressort bien plus d’une lésion fonctionnelle de la glande, que de l'obstruction, du rétrécissement, ou de l'infection lacrymopasale, qui sont cependant le plus souvent cause de tout. Lya en général, dans ces cas-là, trop de larmes émises ; on a beau indéfiniment déboucher le conduit : il y a trop d’eau sur le toit ‘. »

C’est en effet dans lés cas d’hypersécrétion qu’on a pratiqué l’extirpation des glandes lacrymales. Nous insisterons peu sur le manuel opératoire.

La glande orbitaire sera enlevée de préférence par le procédé Tillaux-Abadie : Incision au niveau du bord orbitaire, dans l'épaisseur du sourcil ; section du périoste el décollement de cette membrane de la surface de la fossette lacrymale ; la

{ Dr Terson, th. de Paris, 1892, p. 52.

glande apercuë à travers le périoste est saisie, après ouverture de sa loge et énucléée.

La glande palbébrale doit être enlevée par le procédé de M. de Wecker que voici reproduit textuellement d'après le Traité d'Ophtalmologie, dans la thèse du D' Ter- Son :

«Après avoir bien cocaïnisé et lavé les paupières, ainsi que le cul-de-sac, avec une solution de sublimé à 1/4000, je place un simple écarteur étroit pour relever la paupière supérieure principalement vers sa partie externe ; si le malade regarde fortement en bas et en dedans, la glande fait aussitôt saillie sous la forme d’un bourrelet ayant l’aspect d’une fève aplatie. Lorsqu'exceptionnellement (le malade ne regardant pas bien en bas et en dedans) cette saillie n’apparaît pas, on la produit sûrement en plaçant la pince à fixation au-dessus du bord supérieur de la cornée et en attirant le globe oculaire en bas et en dedans.

C’est dans cette position que l'assistant, pour faciliter l’opération, peut maintenir l'œil fixé, en tendant en même temps la commissure externe,

On incise encore la conjonctive au-dessus et au milieu de la saillie produite par la glande. Ayant longé le fornix par une ligne courbe de 12 à 15 millimètres, je dégage soigneusement la glande dela conjonctive. La glande étant bien isolée, je la détache de sa surface inférieure par quelques coups de ciseaux rapides, de façon à déterminer la section des attaches de la glande près de la commissure externe... Une irrigation avec la solution de sublimé et l’application du bandeau compressif terminent l'opération. »

Mais avant de proposer une extirpation de la glande lacry-

alé fn

male, il faut, dit M. Terson, longtemps traiter la cause par les moyens appropriés.

Si le larmoiement tient à une division des paupières, congénitale ou acquise, ou à un ectropion, le traitement est tout indiqué : il faut réparer la division ou pratiquer une autoplastie. :

S'il y a un épithélioma de la paupière imférieure ou du grand angle, il faudra sans nul doute l'enlever et pratiquer l’autoplastie ; mais on n’aura guère de chances de guérir le larmoiement. Dans le cas où celui-ci sera dû à une paralysie de l’orbiculaire, l'emploi de l'électricité sera indiqué ; si au contraire le Z/armoiement est spasmodique, on prescrira le bromure de potassium et tous les hypnotiques ; on pourra dans cerlain cas agir par suggestion. Enfin, si le symptôme accusé par le malade paraît dû à une hyperhémie de la conjonctive, avec ou sans kératite, nul doute qu'il faille d’abord traiter ces affections, avant de chercher à explorer les voies lacrymales proprement dites, à moins qu’il n’y ait une dacryocystite aiguë, une tumeur lacrymale, un abcès de sac ou une fistule. Nous allons maintenant passer en revue les divers traitements proposés pour guérir ces affections. Mais avant d'examiner celte question capitale, nous dirons un mot du traitement à instituer contre les atrésies et les oblitérations des canalicules lacrymaux. |

On a proposé la dilatation graduelle, au moyen de fils métalliques, d’un diamètre de plus en plus gros, introduits dans le conduit et maintenus à demeure. Mais il vaut mieux pratiquer la section avec des ciseaux fins ou le couteau de Weber.

Quant à l’oblitération complète, elle offre peu de prise à la thérapeutique ; nile procédé d'Alex, Monro, ni ceux d'Antoine

Petit ou de Rognetta n'ont donné de résultats. Peut-être dans ces cas, y aurait-il lieu de songer à l’extirpation des glandes lacrymales orbito-palpébrales.

Le traitement de la dacryocystite aiguë, qui est rarement primitive, consiste dans l’emploi des émollients antiseptiques, appliqués sur le grand angle ou injectés dans le sac. Mais, comme le plus souvent, l'affection se termine par l'état chronique, nous parlerons de son traitement à propos du catarrhe du sac.

Quant aux rétrécissements et oblitérations du canal nasal, ce ne sont que des résuliats de l’inflammation des votes lacrymales. La muqueuse boursouflée, infillrée, épaissie forme bien un rétrécissement, mais celui-ci n'est pas la cause immédiate du larmoiement ; c'est un effet de l'infection du canal entretenue par une lésion osseuse sous-jacente, de même que la dacryocystite, le catarrhe du sac, la tumeur et la fistule lacrymales.

Le traitement de la dacryocystite aiguë consiste en moyens émollients et antiseptiques locaux, analogues à ceux que l’on emploie pour les trois autres affections. La suppuration résulte d’une poussée aiguë, sur un catarrhe ancien.

Pour nos prédécesseurs, le catarrhe était une dacryocystite chronique, une blennorrhée du sac, dont l’évolution ultérieure était décrite de la façon suivante :

« Le liquide sécrélée par la paroi s'accumule dans la cavité qu'il dilate lentement ; la tumeur lacrymale se trouve constituée. Qu’une phlegmasie aiguë se développe alors, il se forme un abcès qui s'ouvre à l'extérieur ; si le catarrhe guérit, l’ouverture se ferme promptement; si le catarrhe subsiste, l’ouverture dégénère en fistule, qui ne se ferme, même lorsque

le canal nasal reste imperméable, que si on arrive à guérir linflammation. » Cela est net, très clair et indique le traitement.

Néanmoins, comme on trouvait souvent un rétrécissement secondaire, on continuait à assimiler la fistule dite lacrymale, aux fistules urinaires, parce qu’on croyait l’orifice entretenu par le passage des larmes, qui cependant s’écoulaient sur la joue. Aussi toute la thérapeutique avait-elle pour but la dilatation du canal nasal ; cependant, Anel en 1713 avait ajouté à la dilatation des points et canalicules lacrymaux, les injections d’eau pratiquées avec la seringue, qui depuis porte son nom.

Puis vint J. L. Petit qui consacra, de son autorité, la doctrine des rétrécissements ; cette doctrine, dont on n’est pas arrivé à se débarrasser encore complètement, devait céder le pas à celle plus rationnelle, plus exacte, de l'inflammation, dont le rôle avait déjà été entrevu par Scarpa.

Un peu avant lui, on avait déjà traité le catarrhe du sac par les topiques, destinés à modifier la muqueuse ; après lui, on fit un emploi assez large des injections, avec les liquides les plus divers. Nous empruntons, à M. Fano, la rapide énumération de ces divers moyens ‘.

Heister préconise les injections, dans le sac, avec les infusions tièdes de feuilles d’hyssope et de véronique, avec les eaux minérales de Wisbad, d'Emsen, de Seltz. Janin * a obtenu un succès avec de l'eau camphrée ; Scarpa loue beaucoup l’onguent ophtalmique de Janin. D’autres chirurgiens,

1 Traité des Malad. des yeux, 1866, t. I, p. 267 et 268. à Mém. et observ. anat. et phys. sur l'œil, Paris, 1772, p. 312,

notamment Lisfranc 1, font grand cas des émissions sanguines locates, des émollients, des injections avec une solution de chlorure de soude. Weller ? vante, contre la blennorrhée du sac lacrymal, les onctions avec l’onguent mercuriel, les collyres d’une solution de perchlorure de mercure, de pierre divine mêlée de laudanum, d’acétate de plomb. Il recommande, de plus, un emplâtre stibié derrière l'oreille. Vidal de Cassis attache, comme Velpeau, une grande importance au traitement antiphlogistique local, aux émollients, aux fumigations par la narine ; ces dernières avaient déjà été proposées par Louis *. Mackenzie * a passé en revue les divers moyens imaginés pour combattre la blennorrhée du sac; il cite notamment les sangsues appliquées sur le grand angle de l'orbite, ou sur la pituitaire ; la pommade au précipité rouge étendue sur le bord libre des paupières, au voisinage des points lacrymaux; les onctions sur le sac avec une pommade à l’iodure de potassium ; le badigeonnage du grand angle de l'œil avec la teinture d’iode ; l’électrisation, en plaçant l’un des conducteurs sur le sac et l’autre dans la narine, les injections médicamenteuses portées dans le sac, au moyen de la seringue d’Anel : soit une solution de 5 à 20 centigrammes de nitrate d'argent cristallisé pour 30 grammes d’eau distillée ; soit une solution de 5 cenligrammes de muriate de mercure et de 30 centigrammes de muriate d'ammoniaque pour 30 grammes d'eau distillée ; soit encore une solution de pierre divine ; de l’acide

1 Dre de Méd. en 15 vol. Paris, 1832, t. VIII, p. 189.

? Traité des Mal. des yeux, t. I, p. 192.

$ Mém. de l’Acad. de Chir., t. II, p. 211.

‘ Trailé des mal. de l'œil, tome I, p. 390, 4e édition, 1857.

chlorhydrique fortement étendu, ou de l'acide nitrique très dilué. Le chirurgien de Glascow vante, par-dessus tout, une solution étendue de potasse caustique : 4 à 8 grammes de solution de potasse et 180 grammes d’eau. Warthon Jones i em. ploie les antiphlogistiques locaux, le collyre de bichlorure de mercure, la pommade au précipité rouge. Warlomont dit réussir très bien à guérir le catarrhe du sac par les pommades avec de fortes proportions de sulfate de cuivre. Quaglino * a proposé, après avoir vidé le sac, de porter, avec un pinceau humide, sur l'angle interne de l'œil, au voisinage des points lacrymaux, une ou deux fois par jour, de la poudre d’acétate de

plomb neutre.

« Pour guérir le catarrhe du sac lacrymal, il faut detoute né-

cessité modifier la vitalité de la muqueuse qui tapisse cette cavité ; on ne peut arriver à ce résultat, qu’en portant des topiques dans l’intérieur de l'organe. Il est difficile de comprendre que les injections dans le canal lacrymo-nasal, qui ont donné de si beaux résultats à Anel, soient aujourd’hui tombées dans un diserédit complet, à tel point que Deval* les rejette de la manière la plus absolue, en se fondant sur l'autorité de Beer, de Chélius, de Jœæger et de Rosas. La prévention de cet oculiste, pour ce moyen si simple et si efficace, est portée à un tel degré, qu'il reproche aux injections de froisser et de fatiguer les tissus, d'érailler et de faire saigner la membrane qui tapisse les conduits lacrymaux ; toutes circonstances que je n’ai jamais observées sur les nombreux malades auxquels

1 Traité pratiq. des mal. des yeux, 3e édit., Paris, 1862, p. 670. 2 Ann, d’oculist. t. XXXIV, p, 290.

3 Chir. ocul. Paris, 1844, p. 966.

j'ai pratiqué, depuis quatre ans, des injections avéc la seringue d'Anel. Sice mode de traitement a été généralement abandonné, c’est qu’on n’a pas saisi l'indication précise à remplir dans ces cas. Préoccupé par l'idée d’un rétrécissement du canal nasal, on a employé les injections à travers les voies lacrymales pour déboucher le canal, afin de rétablir le cours des larmes. On en a fait un moyen purement mécanique au lieu de s’en servir comme d’un puissant modificateur de la vitalité de la muqueuse du sac. Pour réussir avec les injections, il fallait employer un topique qui eùt la propriété de changer la sécrétion morbide dont le sac est le siège, A l'instar des chirurgiens que j'ai cités, j'ai usé divers remèdes, pour tarir cette sécrétion, et avant de faire connaître le moyen auquel je me suis définitivement arrêté aujourd’hui, il ne sera pas sans intérêt de passer en revue les tentatives antérieures avec d’autres topiques. »

« J'ai essayé les injections, faites tous les jours, par les points lacrymaux, avec une solution légère de sulfate de zinc. Cin. quante séances n’ont donné qu’un résultat à peine appréciab'e, bien que j’eusse conseillé j’emploi simultané de fumigations émollientes par la narine, l'introduction dans le grand angle de l'œil d’une pommade au précipité rouge. »

«Les injections d'eau salée pratiquées, pendant des semaines, à travers le canal lacrymo-nasal ; l'application poursuivi pendant près de deux mois, au grand angle des paupières, de pommade au précipité rouge ou au sulfate de cuivre, ne m'ont donné aucun résultat. Chez un homme, qui s’est présenté à ma clinique, le 49 juillet 1861, envoyé par le docteur Grammaire, j'essayai les injections à travers le canal lacrymo-nasal, avec de l’urine copahifère. Dans ce but, j'avais prescrit au patient

de prendre, pendant plusieurs jours, une certaine dose de baume de copahu et de m'apporter de l’urine que j’employais pour faire les injections.Il n'y eut pas la moindre amélioration. »

« Après tous ces essais, demeurés infructueux ; après avoir surtout remarqué qu’alors même que le canal nasal devenait plus perméable, sous l'influence des injections journalières, le catarrhe du sac n’en persistait pas moins, au même degré, j'expérimentai la teinture d’iode. Elle réussit sur une première malade qui avait résisté à d’autres médications. Encouragé par cc succès, j’appliquai le même traitement à d’autres sujets, et les résultats n’en ont pas été moins satisfaisants. »

Avant de relater quelques-uns des faits, il n’est pas inutile de rappeler que ce moyen a été employé antérieurement, et on s'explique difficilement qu'il n’ait pas reçu un accueil plus favorable des praticiens. Dans le cours de l’année 1854, Am. Forget‘ communiquait à la Société médico-chirurgicale de Paris une observation de fumeur lacrymale, traitée d'abord infructueusement par la dilatation du canal nasal, puis avec succès par les injections iodées dans le sac. Dans le cas particulier dont il s’agit, l'injection iodée fut faite par un pertuis resté à la place de l’incision pratiquée antérieurement, lors de l'opération de la fistule lacrymale. D'un autre côté, Boinet ? préconisait l’année suivante, dans le traitement des fistules lacrymales, les injections d’un liquide préparé d’après la formule suivante : eau distillée, 30 grammes; teinture d’iode, 10 grammes ; iodure de potassium. 50 centigrammes ; acide tannique, 25 centigrammes.

1 Union méd. 1854, p. 307.

? Jodothérapie. Paris, 1855, p. 733.

Notre maître, M. Fano, emploie les injections de teinture ou de liqueur de Villate depuis 1865, et il a publié un cerlain nombre d'observations, dont nous reproduisons quelquesunes de guérison rapides et durables par ce procédé.

En ce qui concerne les procédés chirurgicaux employés avant 4875, on peut les classer d’après le D'° Corny, dans le tableau suivant *.

par les caustiques.

par le fer rouge.

2° Oblitération des points et conduits lacrymaux.

1° méthode 4° Destruction du sac

Destruction des voies et de la glande la-

crymale. 8° Extirpation de la glande lacrymale. 2° méthode À 1 mécanique.

5 29 Dilatation }, , Rétablissement des électrolytique.

3° Stricturotomie.

4° Cautérisations modificatrices.

3e néthode 1° Perforation de l'unguis.

2° Perforation du sinus maxillaire.

30 Perforation d’un canal nouveau dans la direction de l’ancien oblitéré.

voies excrétoires.

1° Injections.

Création de nouvelles voies.

Arrêtons-nous un instant, avant de rapporter quelques procédés modernes, et examinons la rationalité des traitements précédents.

Les procédés de la première méthode sont complètement inutiles, de même que la dilatation et la stricturotomie, puisqu'ils ne s’adressent pas à la cause du larmoiement.

Les injections et les cautérisations modificatrices sont les seuls procédés utiles, mais insuffisants.

1 Thèse de Paris, 1892, p. 10.

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Quant à la troisième méthode, elle doit être complètement rejetée, toujours parce qu'elle ne s'adresse pas à la cause du larmoiement.

Actuellement, d'ailleurs, ces diverses méthodes ont été à peu près abandonnées, mais un assez grand nombre de procédés sont encore en présence. Nous croyons utile de les énumérer rapidement, en nous bornant toutefois aux indications seulement indispensables.

M. Terson : préconise la dilatation du point lacrymal et son incision ou son incision et celle du canalicule lacrymal, suivies de la dilatation des voies lacrymales, avec injections détersives. ;

Le Docteur Libbrecht de Gand *, incise le canalicule et pratique le cathétérisme pendant huit jours ; au bout de ce temps, il place à demeure une sonde spéciale à trois cannelures chargées de chlorure de zinc ou de nitrate d'argent.

Nous n’avons rien à dire de ces procédés ; sinon quils ne s'adressent pas à la cause du larmoiement.

Les suivants sont plus énergiques, plus rationnels et touchent de près à celui que nous proposons.

M. de Wecker pénètre dans le sac par le point lacrymal supérieur. — Il incise de dedans en dehors,

Il lave avec une solution de sublimé, fait un râclage avec la curette tranchante de Volkmann, puis effectue deux sutures profondes à la plaie externe. Il obtient une réunion en

8 jours .

1 Compte-rendu du Cong. fran. d'Ophtal. 4 mai 4891. Rapport sur les

affections des voies lacrymales.

? Recueil d'Ophtalmalogie, mai 1891.

8 Ann. d'Ophtalm. Novembre et décembre 1891.

Gama Pinto ‘ incise le phlegmon, fait un curettage et cauté-

rise au fer rouge ou par des caustiques chimiques, C'est en somme le vieux procédé de Magne. L’escharre tombe au bout de # jours et la plaie est fermée le 15° jour. - M. Terson * incise le point lacrymsl supérieur, pénètre dans le sac avec une curette tranchante fenêtrée, pratique le curettage du sac aussi complètement que possible et termine l'opération par une injection de sublimé.

Différents autres procédés ont été proposés au Congrès d'Ophtalmologie de 1891 * par les praticiens qui ont pris part à la discussion sur le sujet qui nous occupe.

M. Parinaud emploie contre l’ectasie du sac la pâte de Vienne et il conserve la perméabilité du canal nasal.

M. Grandclément comprime le sac et fait un massage sur la tumeur dix fois par jour.

M. Gilet de Grandmont fait des lavages antiseptiques simples.

M. Vignes injecte quelques gouttes d’une solution de nitrate d'argent à 1/50 si le sac est dilaté avec issue de muco-pus à la pression. — Il recommande dans la plupart des cas le procédé au thermocautère de M. le professeur Panas.

M. Motais d'Angers, quand il emploie le thermocautère, place une sonde à demeure pour éviter le rétrécissement consécutif, surtout dans les cas de tumeurs osseuses avec purulence.

M. Kalt incise le sac, passe deux crins de Florence dans le

# Ann. d'Oculistique. Janvier 1892.

$ Annal. d’Oculistique. Avril 1892. Nouveau procédé Semaine médic. Mai 1893.

8 Compte rendu du congr. d'Ophtalm. de 1891.

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