CRETE NE LT | F

canalicule supérieur au moyen d’une sonde creuse de Bowmann n 4.

De bas en haut, par l'orifice créé, il fait plusieurs fois des injections au sublimé à 1/5000. — Quand l'écoulement est modifié, il retire les crins et cathétérise. La fistule ne larde pas à se fermer.

Il a aujourd'hui délaissé ce procédé et emploie le thermocautère.

M. le professeur Panas agit à ciel ouvert par les divers procédés. S'il y a des lésions osseuses ou fongueuses, il les modifie par la cautérisation. Pour lui, le point important est de bien avoir sous les yeux toute l'étendue du sac ; pour arriver à ce but, il recommande de ne pas hésiter à opérer des débridements et de ne pas craindre de sacrifier le ligament palpébral interne el le tendon de l'orbiculaire.

M. Despagnet a décrit comme suit son curettage modificateur ‘ :

IL ouvre le sac comine un abcès, pratique l'excision d'une portion semi-lunaire du sac, s’il s'agit d’une mucocèle ; aseptise la plaie au moyen de lavages et d'irrigations avec la solution non alcoolique de sublimé à 1 0/00. Qn râcle toutes les parois avec une curette demi-mousse ; on excise les végétations trop saillantes ; puis on touche la muqueuse, après hémostase, avec la solution: glycérine, 200 gr. ; sublimé 1 gr. Pansement légèrement compressif. Tous les jours, lavage au sublimé et attouchement avec la glycérine au sublimé. La cicatrisation est habituellement complète du huitième au dixième jour.

4 Compte-rendu du Congrès d'Ophtalmol. de Paris, 1891.

» Th. de Paris, Curettage du sac, 1892.

Le docteur Corny dans sa thèse * a adopté co procédé en le modifiant un peu.

Ces derniers procédés ont donné des guérisons. Maïs que peuvent-ils contre le larmoiement consécutif à un catarrhe du sac, lui-même secondaire d’une lésion osseuse ?

« Les affections désignées sous le nom de tumeurs et fistules lacrymales sont la conséquence d’une ostéite ou d’une ostéopériostite du grand angle de l'orbite ; le point de départ de ces affections ne doit pas être placé dans les rétrécissements du canal nasal. » Telles sont les conclusions de M. Fano que nous acceptons entièrement.

Le cathétérisme est donc inutile; bien plus il est nuisible, parce qu’on peut avec la sonde produire des déchirures ou seulement des éraillures d’une muqueuse altérée et ouvrir ainsi une porte de plus à l'infection.

« En agissant de la sorte (par la dilatation), on ne guérit pas le mal, on l’améliore, parce que le seul résultat qu’on obtient est de permetire au pus de s’écouler plus facilement par la narine, ce qui empêche ce liquide de s’accumuler dans le sac et de donner lieu ultérieurement à la production d’une fistule de cette région. Au point de vue de la pathologie générale, le traitement des tumeurs et des fistules du sac lacrymal, par la dilatation temporaire ou permanente du canal nasal, n’a qu'un résultat, créer une fistule ossifluente borgn® interne, c'est-à-dire une fistule ossifluente nasale du grand angle de l'orbite. »

« Ce traitement est purement palliatif parce qu'il ne fait rien contre la lésion osseuse qui est le véritable point de départ du mal. Pour que le traitemént devienne curatif, :/ faut attaquer directemenet cette lésion osseuse, agir sur elle par des

ur

topiques irritants, notamment des injections iodées, ou par des moyens mécaniques, tels que la rugination, qui auront pour conséquence de favoriser l'élimination de Ja portion osseuse altérée. À ces expédients locaux, il faut ajouter les moyens généraux indiqués dans toutes les affections du sys tème osseux, qui reconnaissent le plus souvent pour cause la diathèse scrofuleuse. »

Ces lignes de M. Fano indiquent nettement le traitement convenable et curatif.

Ayant admis, comme cause de tumeur et fistule lacrymales, l'existence d'une lésion osseuse primitive, nous ne pouvons que nous associer à ces conclusions et proposer un traitement s’attaquant directement à cette lésion causale. Voici donc ce que nous croyons devoir faire.

Lorsqu'un malade se présente avec un catarrhe secondaire du sac, l'indication principale est d'ouvrir le foyer de la lésion osseuse et de pratiquer le grattage, la rugination, en prenant toutes les précautions antiseptiques.

Le malade étant anesthésié, localement par la cocaïne, ou endormi au chloroforme, la région du grand angle est lavée avec soin au sublimé. En outre, le sac sera large-

meut irrigué, soit avce

une solution faible de sublimé, soit avec do l’eau boriquée bouillie. Ce lavage sera fait avec la seringue d'Anel ou mieux avec l’appareil à pompe que nous reproduisons ci-dessous.

Cet appareil se compose d’un réservoir à pied, nickelé, R. sur l’ajutage supérieur, O0, duquel vient se fixer une pompe aspirante et foulante P. Un ajutage inférieur 0’ terminé par un robinet A, permet d'adapter un tube de caoutchouc T, également terminé par un robinet À’ sur lequel se monte la canule d’Anel, C.

Pour se servir de l'appareil, on comprime l’air dans la partie supérieure du réservoir, aux 3/4 plein de solution. On introduit la canule dans le point lacrymal inférieur, on la maintient solidement, pendant qu’un aide ouvre les robinets. On n’a pas ainsi à s'occuper de pousser le piston de la seringue d'Anel, on peut faire une irrigation continue prolongée et l'on obtient une pression supérieure à celle que l’on peut produire avec la seringue ordinaire.

Le sac et la conjonctive étant bien lavés, on pratique, au niveau du grand angle, une incision de un centimètre à un centimètre et demi, dirigé le long du sillon naso-génien. La cicatrice qui en résulte est moins apparente ; le bistouri évite autant que possible la terminaison de l'artère faciale. Cette incision ouvre la paroi antérieure du sac, résultat que l’on obtient en toute sécurité, par l'introduction d’un stylet conducteur dans le sac, par le point lacrymal.

Lorsque le foyer est ouvert, on irrigue largement avec la solution de sublimé ou celle d'acide borique à 4 0/0, on tamponne la plaie jusqu’à arrêt de l’hémorrhagie.

Prenant alors une petite rugine droite ou courbe, ou bien, ce quiest peut-être préférable, une solide curette trouée,

comme celle de Trélat, on rugine et gratte fortement toute la surface osseuse dénudée., Avec une curette ordinaire, on gratte les fongosités et la surface interne du sac. On termine en touchant les surfaces avec une solution, de chlorure de zinc au dixième par exemple ; on lave de nouveau à grande eau et on bourre la plaie de gaze salolée, maintenue par un pansement compressif.

Ce pansement est renouvelé tous les deux ou trois jours. En même temps, on pratique des injections tièdes, qui agissent non seulement comme antiseptiques, mais encore comme émollients.

L'orifice doit être entretenu par le maintien d’un drain à demeure, pendant un temps variable, plus ou moins long, mais toujours jusqu’à ce qu’on ne sente plus d’os dénudé dans la plaie. C'est à cette seule condition qu’on obtiendra des guérisons durables et qu’on se mettra à l’abri de la récidive qui se produirait inévitablement, si on laissait la plaie se cicatriser avant la guérison de la lésion osseuse.

Le traitement que nous proposons peut donc se résumer de la façon suivante :

Ouverture du sac et rechérche de la lésion osseuse.

Rugination ou évidement de l'os malade.

Curettage des fongosités, antisepsie et injections modificatrices.

Entretien de la fistule, jusqu’à ce qu'il n’y ait plus d'os dénudé.

Par conséquent, pas de cathétérisme inutile, nuisible même, parce qu'il ne s'adresse pas à la véritable cause du mal.

Pm, œ oi + 0e PTE Ro not +19 Er e "7