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alealine était normale une fois, abaissée à 31 et 15 volumes les deux autres fois. Dans 4 observations ultérieures, elle variait entre 45 et 47 volumes.

Les travaux de CARFAGNO, sur 11 cas, mettent 10 fois en évidence une baisse notable de la résérve alcaline, au-dessous de 35, chez 7 malades.

Par contre, un patient de LANGERON présentait une légère alcalose.

SCHWARTZ et collaborateurs, suivis en ceci par ADAMS et FOLEY, inclinent à penser que les perturbations de la réserve alcaline et du pH sanguin ne présentent aucune corrélation avec les troubles neurologiques.

3° Le delta cryoscopique corrigé est trouvé à —0,59 et —0,64, au lieu du chiffre normal de — 0,55, par DECOURT, dans deux cas où existait par conséquent un certain degré de concentration sanguine.

H) Les troubles du métabolisme glucidique :

1° La glycémie :

L'hypoglycémie n'est pas constante et, quand elle existe, il est exceptionnel qu'elle descende comme dans une observation de RABINOVITCH (glycémie à 0,16 Gr pour mille), ou dans deux autres cas de DESNEUX (glycémie nulle et glycémie à 0,10 Gr pour mille), à des taux comparables à ceux des animaux hépa-

. tectomisés.

Elle est parfois modérée à 0,50 Gr, 0,60 Gr, et ne peut, à elle seule, expliquer les troubles nerveux.

Dans une observation de malade cirrhotique et diabétique léger (petite glycosurie et glycémie à 1,72 Gr pour mille) stabilisé avec 20 Unités d'insuline par jour, nous avons vu la glycémie baisser progressivement jusqu à 0,80 Gr pour mille au voisinage du coma, après abandon de l’insulinothérapie, et en cours de traitement cortisonique.

De même, DESNEUX, dans un cas de diabète compliqué d' Le patite virale fulminante, constate le passage de la glycémie de 3,60 Gr pour mille à 1,20 Gr pour mille ; mais chez un autre diabétique atteint d’atrophie aiguë, la glycémie s'élève au contraire de 1,99 Gr pour mille à 3,04 Gr pour mille.

mie

Mais, bien souvent, le taux du sucre sanguin est voisin de fa normale : c’est le cas chez 9 des 11 malades de CARFAGNO. SNELL et BUTT constatent comme taux le plus bas, dans 8 comas, une glycémie à 0,78 Gr.

MurPHY, CHALMERS et collaborateurs mesurant la glycémie dans 10 cas de coma, ne l’ont trouvé abaïssée, de façon modérée (0,68 Gr pour mille), qu'une seule fois.

2° Les troubles du métabolisme intermédiaire des glucides ont fait surtout l'objet de travaux aux Etats-Unis.

SNELL et BUTT ont constaté une augmentation notable de l'acide lactique dans un cas de coma, et une élévation plus légère de l'acide pyruvique dans deux autres observations.

Ces faits sont confirmés par CARFAGNO et ses collaborateurs : taux anormaux d'acides pyruvique et lactique dans les 8 cas examinés. AMATUZIO et NESBITT ont vérifié ces faits dans 12 cas de coma hépatique, dont 5 au cours d'hépatite à virus : la pyruvicémie était en moyenne à 2,65 Mmg %, alors qu'elle était normale dans un groupe d'hépatites aiguës bénignes, à 1,01 Mmg %, et à un taux intermédiaire dans 15 cas de cirrhose grave sans coma : 1,54 Mmg %. Chez les malades comateux, le taux d'acide lactique était régulièrement supérieur à la normale. Il en était de même de l'acide a cétoglutarique dosé chez un malade.

La différence entre les moyennes, tout en étant numériquement peu marquée, mérite néanmoins de retenir l'attention, car ces corps constituent la « plaque tournante » des différents métabolismes.

HI) Les troubles du métabolisme protidique et azoté ont été également bien étudiés.

L'équilibre protidique du plasma est profondément bouleversé : la chute de la sérumalbumine et l'augmentation fréquente des globulines (particulièrement de la fraction y globulinique) sont mises en évi-

sérine dence par l’électrophorèse. Le fAPpOr EEE Les tnVerses

globuline

1° Si l'on considère l'effondrement de l’uréogénèse chez l'animal hépatectomisé, on constate que, chez le malade en état de coma hépa- Vique, cette fonction, quoique perturbée, persiste néanmoins. Les observations d'ictère grave avec disparition complète (RABINOVITCH),

pou

ou quasi- nine (HIMSWORTH), de l’urée sanguine, sont exceptionnelles.

DESNEUX, chez 33 malades en état de coma hépatique, donne les résultats suivants : Urémie élevée entre 0,5 Gr pour mille’ et 2,6 Gr pour mille dans 16 cas, urée normale entre 0,2 Gr et 0,5 Gr pour mille dans 14 cas, et abaissée dans 3 cas.

Nous rapportons plus loin une observation de cirrhose où Le taux de l’urée, à 0,30 Gr pour mille à l’entrée le 16 juin, passe à 1,40 Gr le 2 juillet après un. jour de coma, pour atteindre 2,10 Gr pour mille le 5 juillet, 3 jours avant la mort. La diurèse était alors basse à moins de 500 Cc avec une urée urinaire à 20 %. L'examen histopathologique donna la réponse suivante : « Les deux fragments de rein sont analogues : sclérose interstitielle diffuse avec hyalinisation des basales floculaires, capsulaires et tubulaires, évoquant un trouble de la Substance collagène. Pas de glomérulonéphrite, mais de petites lésions vasculaires ».

Si la chute de la diurèse peut, dans nombre de cas, expliquer l'ascension du taux sanguin de l'urée, en l'absence de lésions rénales, il faut, en outre, tenir compte de la méthode utilisée. Il peut y avoir un écart important entre les chiffres fournis par la méthode à ne bromite qui dose avec l'urée d’autres dérivés aminés, en excès par suite de la défaillance uréogénique du parenchyme hépatique, alors que la méthode au xanthydrol est spécifique.

2° L'augmentation de l'azote total non uréique, connue de longue date, a été à nouveau signalée par MURPHY, CHALMERS, ECKARDT et DAVIDSON dans une série de 20 comas hépatiques. SCHWARTZ, PHILLIPS, GABUZDA et DAVIDSON ont néanmoins constaté de grandes variations individuelles, l'élévation ne pouvant être considérée comme significative que 4 fois sur 13 comas étudiés.

3° FIESSINGER, MICHAUX et HERBAIN, dont les travaux ont été complétés par les recherches récentes de DECOURT, se sont attachés au dosage de la polypeptidémie et à la détermination de l'indice d'insuffisance de clivage. La polypeptidémie est élevée, dans les insuffisances hépatiques graves et le coma, au-dessus de son chiffre moyen de 20 Mmg pour mille, atteignant 100 Mmg et plus, avec un indice d'insuffisance de clivage qui dépasse 0,25 et peut aller jusqu'à 0,50 ; mais polypeptidémie et polypeptidorachie ne subissent pas les mêmes oscillations et n’ont pas la même évolution proportionnelle.

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CHABROL et SALLET ont tenté d'établir le pronostic des cirrhoses. d'après le taux des polypeptides sanguins : entre 30 et 95 Mmg la proportion des cas mortels à assez brève échéance atteint 76 %.

Les résultats de dosages qu'a fait pratiquer le Dr VACHON en cas de coma hépatique, s'ils montrent souvent une élévation des polypeptides aux environs de 40 Mmg par litre, ne sont cependant pas caractéristiques, car les taux ne diffèrent guère de ceux trouvés lors de cirrhoses graves sans troubles nerveux évidents.

La polypeptidémie peut néanmoins signer l'aggravation progressive de l’état du malade (passant de 33 Mmg à 80 Mmg la veille de. la mort dans une observation).

4° LOEPER et ses collaborateurs ont montré que des bases aminées (imidazol, tyramine) douées de toxicité peuvent être décelées en quantité excessive dans les hépatites graves.

5° Mais les travaux récents ont porté surtout sur l'étude des acides aminés sanguins, succédant ainsi aux recherches déjà anciennes de MarCEL LABBÉ et BITH, de STADIE et VAN SLYKE. Ces derniers, dans un cas d’atrophie jaune aiguë du foie, avaient remarqué l'ascension progressive des acides aminés jusqu'à la mort.

Un chiffre extrêmement élevé d'amino-acides avait été noté par RABINOVITCH au cours de la phase terminale d'un coma hépatique.

MurpPxy et ses collaborateurs, par contre, utilisant la méthode gazométrique de HAMILTON et VAN SLYKE, n'ont pas mis en évidence d'élévation significative des « amino-acides dans 5 comas.

La chromatographie sur papier à permis de préciser, non seulement les anomalies quantitatives, mais surtout les perturbations qualitatives des acides aminés sanguins :

CACHIN et DURLACH insistent sur l'apparition d’amino-acides aromatiques : la tyrosine et la phénylalanine sont présentes sur la totalité des chromatogrammes des cirrhoses graves. DENT; DENT, Fow- LER et WALSHE constatent une répartition anormale affectant principalement : la cystine (dont le taux peut atteindre 430 y % au lieu de la valeur normale de 100 y %); les acides B amino-butyrique et Y amino-butyrique ; et surtout la glutamine.

6° Les publications les plus récentes s’attachent à l'étude de l’ammoniaque du sang, habituellement augmentée au cours du coma hépatique, et nous en verrons plus loin l'importance physiopathologique. ‘ |

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IV) Le métabolisme des lipides est lui aussi altéré et, à côté de la chute des lipides totaux, qui ne dépassaient pas 1,84 Gr dans un cas de DECOURT, l'effondrement du cholestérol total et estérifié est un fait pratiquement constant. Chez les 26 malades de DESNEUX le cholestérol n'est qu'une seule fois augmenté (et il y a lieu de remarquer que le dosage fut pratiqué 6 jours avant la mort) alors que les autres chiffres étaient 6 fois à la limite inférieure de la normale, et très nettement abaissés dans les 19 autres cas.

V) L'étude des diverses autres anomalies biolo giques donne d'’intéressants renseignements :

— En particulier, la prothrombine est constamment diminuée, tombant progressivement, quelquefois à 10 % au terme de l’évolution.

— Les tests de floculation, par contre, ne sont pas susceptibles de fournir d'indication intéressante, ces épreuves ne montrant pas d’altérations différentes de celles de l'insuffisance hépatique non fatale (SWITZER et collaborateurs).

— La bilirubine et les sels biliaires varient d’un cas à l’autre dans de larges mesures, de même que les phosphatases.

— Le taux du glutathion, mesuré par DE GROOTE et VANDEN- BROUCKE, aurait pour ces auteurs une valeur pronostique au cours du coma. Il est habituellement abaissé. Une élévation importante au-dessus de la valeur normale (34,1 Mmg %) dénote une cytolyse hépatique très intense de signification nettement péjorative.

— La vitesse de sédimentation est normale ou accélérée. — La formule hématologique est souvent perturbée :

83 % des malades de KARL et collaborateurs avaient un nombre de globules rouges inférieur à 4.000.000. WINTROBE, BERGMANN et collaborateurs notent que de telles anémies sont habituellement normocytaires ou macrocytaires, sauf en cas de déperdition sanguine importante où elles peuvent être microcytaires.

Il est également intéressant de considérer les modifications leucocytaires. LANGERON constate, dans ses 2 cas, une leucocytose à 13.200