PAL ARE

avec bien souvent des attitudes catatoniques. L'ictère se fait jour ;-

l’excrétion urinaire décroît ; des selles noires, goudronneuses, apparaissent parfois. L'assoupissement s'accroît et le chien glisse dans l’inconiscience, comme sous l'effet d’une anesthésie profonde. Le réflexe de déglutition persiste jusqu’à l'approche de la mort ; les yeux

restent grands ouverts avec pupilles dilatées. Il n'y a plus de réponse

aux stimuli et l’électroencéphalogramme ne met pratiquement plus en évidence d'activité cérébrale. Des secousses musculaires dans les membres et le cou surviennent, augmentent d'intensité et aboutissent à des convulsions. La rigidité et les spasmes apparaissent vers la fin. La respiration devient bruyante et stertoreuse, profonde, et prend quelquefois, immédiatement avant la mort, le rythme périodique de Cheyne-Stokes.

—- D'autres animaux présentent un coma régressif dont ils sortent au bout de quelques jours. Cependant, les épisodes comateux, avec à l'électroencéphalogramme des ondes lentes de bas voltage, se reproduisent, conduisant assez rapidement à la cachexie et à la mort.

— Les derniers enfin ne font pas de coma post-opératoire et, gardés à un régime sans viande, restent dans un état de santé précaire et ne survivent pas plus d’un an. Ils sont extrêmement sensibles au régime carné qui entraîne : stupeur, cécité, léthargie et cachexie aboutissant à la mort.

RAPPAPORT étudie dans ces cas le mécanisme vasculaire générateur de la mort: Pendant les 24 à 48 heures s’écoulant entre la réalisation de la fistule d'Eck et la ligature de l’hépatique commune, les vaisseaux collatéraux se dilatent pour augmenter l'apport sanguin au niveau du foie, privé maintenant de sang portal. Dans les cas où la vascularisation collatérale est optima, la ligature dans un second temps de l'artère hépatique aggrave les dommages parenchymateux, sans compromettre complètement la circulation hépatique et produire une défaillance irréversible. IL en résulte de lourdes lésions parenchymateuses avec signes cliniques de coma, qui, cependant, s’amendent à mesure que s'étend le réseau collatéral et que s'accroît le flux sanguin. Le processus de réparation progresse lentement et l'organe échappe à l’anoxie catastrophique.

RAPPAPORT et ses collaborateurs pensent qu'un processus vasculaire analogue est susceptible d'intervenir chez l’homme. Ils expliquent ainsi par l'ischémie hépatique, la nécrose récente, fréquemment

NX

LR Abe

notée, à côté des altérations chroniques, cirrhotiques par exemple, chez les malades morts de coma.

BoroWY, chez un garçon de 7 ans 1/2 décédé de coma compliquant une cirrhose, constate des lésions nécrotiques dans presque tous les lobules régénérés.

Les expériences de WaAkiM et MANN, de HIMSWORTH, dans cet ordre d'idées, aident à comprendre comment les substances hépatotoxiques peuvent produire une nécrose hépatique par l'intermédiaire de troubles circulatoires : dans le foie de rats albinos, quelques heures après l'exposition des animaux aux vapeurs de tétrachlorure de carbone, apparaît une vaso-constriction ; des hémorragies se manifestent, et le nombre des sinusoïdes: obstrués croît progressivement.

Pendant les 24 heures suivantes, le foie augmente de volume, les cellules hépatiques dégénérées empiètent sur les vaisseaux, oblitérant secondairement leurs lumières et augmentant l’ischémie.

On peut supposer qu'un processus similaire est possible, non seulement dans les lésions aiguës du foie, tellé par exemple l'hépatite infectieuse sévère, mais aussi dans les états terminaux des affections hépatiques chroniques. La stase biliaire peut comprimer les sinusoïdes et augmenter la pression intra-hépatique, gênant ainsi l'apport sanguin.

PRIBAM et UPHAM rapportent d’ailleurs 8 guérisons en 24 heures, après drainage biliaire, sur 12 patients atteints d’atrophie jaune aiguë avec coma menaçant. Les mêmes auteurs citent 14 cas de coma hépatique incipiens de DICK améliorés par blocage sympathique.

RAPPAPORT, dans le même ordre d'idées, croit pouvoir expliquer les bons résultats de MALLET GUY par neurectomie périartère hépatique, dans 17 cas d’atteintes hépatiques chroniques. La baisse de pression intra-hépatique et l'anoxie, succédant à des hémorragies importantes du tractus gastro-intestinal, expliqueraient, pour le même auteur, certains comas hépatiques. Les interventions chirurgicales, tendant à réduire l'hypertension portale chez des cirrhotiques par ligature de l'artère hépatique, lui paraissent antiphysiologiques. Le processus cirrhotique à, en effet, progressivement dévié le sang portal vers la circulation veineuse générale, créant une fistule d'Eck extra et peut-être intra-hépatique (Shunt transhépatique). Le chirurgien qui va lier dans ces conditions l'artère hépatique reproduit donc la deuxième étape du procédé de RAPPAPORT, visant à créer le coma

LÉCORTEE

des chiens, et c'est ce qui expliquerait certaines catastrophes post opératoires.

Gices, DEIN et collaborateurs, utilisant une technique voisine, confirment chez le chien l'importance de la réduction du lit vasculaire dans la genèse du coma. Mais ils ne peuvent mettre en évidence aucune anomalie du sang circulant capable d'expliquer avec certitude les troubles nerveux.

I) L'existence d'une substañce toxique pour les centres cérébraux, résultant de l'insuffisance hépatique, paraît en effet logique, et sa recherche a suscité de nombreux travaux.

1° Certaines études expérimentales chez le chien porteur d'une fistule d’Eck parurent en faveur de cette hypothèse : ces animaux, s'ils sont soumis à un régime hypercarné, développent une « encéphalopathie non suppurative » prédominant au niveau des noyaux gris centraux (BALO et KoRPassy, 1932). Il était logique de penser que la suppression du barrage hépatique laissait passer dans la circulation systémique une substance toxique produite par l'intestin. Mais la preuve de l'existence d'un tel produit n'a jamais pu être faite. Cependant, nous verrons que les théories modernes donnent un regain d'intérêt et d'actualité à cette interprétation.

2° FRERICHS, SPENCE et OGILVIE, HEYD, pensèrent également que le toxique était un produit de l’autolyse du foie. Ici, un des arguments essentiels est une expérience de MASON et DAVIDSON : Si on abandonne dans le péritoine d’un chien une fraction de foie amputée, la mort se produit en 16 heures avec une élévation terminale importante des acides aminés du sang.

Les expériences de MANN doivent également être citées : Si, chez le chien porteur d'une fistule d’'Eck, l'artère hépatique et les veines sushépatiques sont liées, la mort se produit rapidement. Mais elle se produit en moitié moins de temps si la ligature porte seulement sur l'artère hépatique, comme si elle était hâtée par le passage des produits d’autolyse dans le sang veineux de la circulation de retour.

Ces expériences ne peuvent cependant être transposées sans réserves à la pathologie humaine. Il existe bien, au cours du coma, d'importantes perturbations des acides aminés, mais on y voit plus volontiers le reflet du déficit des fonctions métaboliques de foie que celui de la désintégration du tissu noble,

EIRE

3° On sait qu'au cours du coma les malades dégagent très fréquemment une odeur douceâtre, fade, appelée par les auteurs de langue anglaise « fetor hepaticus ». De nombreux travaux se sont attachés à déterminer le substratum encore hypothétique de cette fétidité particulière aux insuffisances hépatiques gravissimes.

MASON et BUTT ont réussi à mettre en évidence le support de cette odeur, dans l’urine et la respiration de malades comateux. Mais, à leur étonnement, ils firent les mêmes constatations chez des sujets absolument normaux, indemnes de toute maladie du foie. Ce produit ne peut donc être tenu pour responsable des troubles cérébraux.

4 Chez le cirrhotique enfin, il faut tenir compte du rôle de l’intoxication éthylique, pouvant réaliser un tableau d’encéphalopathie hémorragique de GAYET-WERNICKE. On sait que. cette affection résulte moins de l’action directe de l'alcool au niveau des cellules cérébrales que des multiples carences qui lui sont imputables (particulièrement en vitamine B1, fait qui peut expliquer dans une certaine mesure l’hyper-pyruvicémie).

Les manifestations psychiques de la maladie de GAYET-WERNICKE sont en effet bien voisines de celles du coma hépatique : confusion mentale, somnolence, torpeur dont on tire difficilement le malade, et enfin véritable coma.

IT) On 4 voulu faire également du coma hépatique le résultat d'une invasion de l'organisme par des germes figurés, et ainsi, certains auteurs firent intervenir une septicémie clostridiale pour expliquer la mort des animaux d'expérience. Mais plus intéressant à considérer . est le problème du virus en cas d’hépatite infectieuse :

On peut penser à une action directe de celui-ci sur les centres nerveux supérieurs. VERLIN a en effet isolé le virus de l'hépatite dans le cerveau des animaux inoculés, prouvant ainsi son neurotropisme.

Mais on comprendrait mal, s’il en était uniquement ainsi, que les troubles cérébraux n'apparaissent qu'à une phase déjà avancée de la maladie, au lieu de se manifester d'emblée. Bien plus, le coma est survenu, dans deux cas de DECOURT, au moment où l'hépatite paraissait sur le point de s'améliorer, où l'appétit se relevait, et où les selles commençaient à se recolorer.

D'autre part, l'examen histologique du cerveau et l'analyse du liquide céphalo-rachidien ne montrent pas de lésions inflammatoires dans la majorité des cas.

LPADE ES

Enfin, comment expliquer les troubles nerveux et le coma en cas de cirrhose, en l'absence d'hépatite suratoutée ?

IV) C’est pourqguot l'on cherche actuellement l'explication des troubles neurologiques dans les perturbations métaboliques.

1° Le rôle de l’ictère lui-même est évidemment négligeable. Sans doute BARUK et CAMUS ont-ils montré que l'injection de bile totale peut engendrer chez l’animalde la stupeur et de la catatonie. Mais, en clinique, on ne voit pas les ictères les plus intenses entraîner des accidents graves, en dehors d'une asthénie plus ou moins intense et de troubles de l'attention.

Inversement, le coma peut survenir alors que l'ictère est peu marqué ou s’éclaircit, et on sait que l'hépatectomie expérimentale entraîne léthargie et coma sans que la bilirubine soit très élevée non plus que la cholalémie.

2° On a cherché des explications dans les troubles des fonctions enzymatiques :

À la suite des travaux de MAC ARDLE, qui avaient montré une chute de la cholinestérase plasmatique dans 80 % des affections de la cellule hépatique, on a pu penser à un rôle de l’acétylcholine en excès, dans la symptomatologie neuro-cérébrale. Mais WESCOE (1946) a pu détruire complètement la cholinestérase au cours du coma hépatique par l'injection de 2 mg de diisopropylfluorophosphonate sans aggraver les symptômes.

L'inhibition de la cholinestérase par ce produit ne fait pas apparaître, non plus, le coma en cas d’hépatite ; et l'administration de cholinestérase, de façon à ramener son taux à la normale, ne fait pas disparaître les signes nerveux quand ils sont présents.

On sait, en outre (AUGUSTINSON), que la pseudocholinestérase du plasma ne joue pas de rôle notable dans le fonctionnement du système nerveux.

3° Les modifications des électroiytes du plasma et de la réserve alcaline ont été invoqués :

Les troubles du métabolisme des électrolytes (sodium et potassium surtout), s'ils peuvent engendrer des manifestations nerveuses anormales, allant quelquefois jusqu'à une perte de conscience, sont assez facilement curables. Souvent d’ailleurs, les signes humoraux

n'apparaissent que tardivement après l'installation du coma, quelques heures avant la mort.

D'autre part, le maintien de la réserve alcaline à un taux correct, grâce à l'administration de fortes doses de bicarbonate de soude, n'influence pas le coma et n'empêche pas l’évolution mortelle.

4 Connaissant la sensibilité particulière du système nerveux aux troubles du métabolisme hydrocarboné, on à cherché dans ce domaine le facteur responsable éventuel :

a) Chez le chien hépatectomisé apparaissent, à partir de la sixième heure, certaines manifestations pathologiques : hypotonie, paralysie, convulsions et coma, entraînant la mort. Ces accidents, dus à une hypoglycémie progressive, cèdent à la perfusion de glucose, qui n'empêche pas l'issue fatale vers la trentième heure, malgré un taux normal de la glycémie. Si ces perturbations glucidiques ne peuvent être tenues pour facteur pathogénique principal de la mort de l’animal hépatoprive, elles interviennent encore bien moins chez l’homme, puisque, dans nombre de cas, la glycémie est normale ou subnormale.

L'hypoglycémie est seulement susceptible, comme les troubles électrolytiques, d’aggraver le coma ou d'y ajouter une petite note symptômatique supplémentaire, en l'occurrence, manifestations convulsives fréquentes (WALSHE).

b) Mais indépendamment du taux de la glycémie, nous avons vu les troubles du métabolisme intermédiaire, avec l'augmentation des acides pyruvique et lactique, due peut-être à une incorporation défectueuse dans le cycle de KREBs.

Cependant, là encore n’est pas la clef du problème, car une hyperpyruvicémie, égale ou supérieure, se retrouve dans de nombreux états non comateux. En fait, elle doit être considérée ici comme le témoin d'un vaste trouble métabolique débordant largement le cadre du catabolisme glucidique, et ne peut, en tous cas, être interprétée, selon l'opinion de certains auteurs, comme le simple reflet d'une carence en thiamine apparentant Île coma hépatique aux encéphalopathies carentielles.

5° La. baisse du cholestérol total et estérifié, si elle est, avec la chute de la prothrombine, une des données biochimiques pratique-